Abordaje de la cojera: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

La cojera es una anomalía de la marcha que suele estar causada por dolor, debilidad o deformidad y que, si no se detecta, puede provocar desfiguración permanente y pérdida de funcionalidad.
Basándose en los antecedentes, la exploración y los resultados de las pruebas de imagen, puede diferenciar entre una cojera dolorosa, que suele estar asociada a causas infecciosas, traumáticas, inflamatorias o mecánicas, y una cojera indolora, que puede deberse a causas mecánicas o del desarrollo.
Cuando un niño se presenta con cojera, hay que empezar por obtener una anamnesis y una exploración física específicas, que incluyan un examen musculoesquelético y neurológico completo.

Focused H&P0:36–1:05

Tenga en cuenta que los niños pequeños pueden no ser capaces de describir bien su dolor, por lo que en los niños no verbales, busque indicadores de dolor, como irritabilidad, llanto o negativa a ponerse de pie o caminar.
El primer paso al evaluar una cojera es evaluar el dolor. Si el paciente presenta una cojera dolorosa, el siguiente paso es evaluar el inicio de la cojera, que puede ser repentino o gradual.

Painful limp - Sudden onset1:05–1:39

Cualquier cojera dolorosa de aparición repentina debe hacer pensar en una infección, por lo que hay que evaluar la presencia de fiebre.
Si hay fiebre, las principales causas a tener en cuenta son la artritis séptica, es decir, una infección de la articulación, y la osteomielitis, que es una infección del hueso.
En primer lugar, revisemos la artritis séptica. Estas personas pueden referir hinchazón y dolor articular, y negarse a soportar peso en la extremidad afectada.

Septic arthritis1:39–2:49

La exploración física puede revelar sensibilidad articular, derrame y calor, así como una amplitud de movimiento limitada.
Además, puede observar que el niño "vigila" la articulación. En este punto, considere la posibilidad de una artritis séptica y solicite análisis, incluidos un hemograma, una PCR, una VSG y un hemocultivo.
Además, realice una aspiración articular para recoger líquido sinovial para su análisis y cultivo. Las pruebas de laboratorio suelen mostrar un aumento de los glóbulos blancos, la PCR y la VSG y, en ocasiones, los hemocultivos pueden revelar un patógeno causal.
Es probable que el líquido sinovial tenga un aspecto purulento, con un recuento de glóbulos blancos superior a 50.000 y un posible crecimiento en cultivo.
Con estos hallazgos, se puede confirmar el diagnóstico de artritis séptica.Ahora, hablemos de la osteomielitis. Suele asociarse a dolor óseo localizado.

Osteomyelitis2:49–3:56

También puede haber antecedentes de inmunosupresión. El examen físico revelará sensibilidad puntual con calor e hinchazón localizados.
Además, el niño tendrá dolor al cargar peso, que suele sentirse sobre la metáfisis. Estos hallazgos deberían hacerte pensar en una osteomielitis, así que, de nuevo, pide hemograma, PCR, VSG y un hemocultivo.
Además, solicite una radiografía y, si es necesario, una resonancia magnética para una mejor visualización. Las pruebas de laboratorio revelarán un recuento elevado de glóbulos blancos, PCR y VSG con posible crecimiento en el hemocultivo; mientras que los estudios de imagen mostrarán evidencias de osteólisis y destrucción ósea y, si aún hay dudas, se pueden realizar pruebas de imagen nuclear.
En este punto, diagnostique osteomielitis. Ahora, volvamos atrás y consideremos las causas de una cojera dolorosa repentina en la que no hay fiebre; empezando por las fracturas óseas.

Bone fractures3:56–4:40

El niño puede presentar dolor localizado e incapacidad para soportar peso en la pierna afectada tras un traumatismo conocido.
La exploración física puede revelar sensibilidad en un punto o una zona con hinchazón o hematomas. Además, es posible que observe una deformidad visible de la extremidad afectada.
Estos hallazgos deberían hacerle considerar la fractura ósea. El siguiente paso es solicitar una radiografía, que mostrará la localización y gravedad de la fractura ósea y confirmará que la causa de la cojera es efectivamente una fractura.La siguiente es la lesión de tejidos blandos.
El niño también se quejará de dolor localizado, pero también puede describir un "chasquido" repentino en el momento de la lesión.

Soft tissue injury4:40–5:20

Habrá sensibilidad localizada e hinchazón, y pueden tener laxitud ligamentosa. Todos estos hallazgos deberían llevarle a considerar una lesión de tejidos blandos.
Dependiendo de la lesión sospechada, el siguiente paso puede ser solicitar una resonancia magnética, que le ayudará a identificar la lesión del músculo, ligamento o tendón, y a confirmar el diagnóstico de lesión de tejidos blandos.Pasemos a los traumatismos no accidentales, que pueden ser difíciles de diagnosticar.
Un signo preocupante de traumatismo no accidental es cualquier lesión que no guarde proporción con el mecanismo descrito.

Non-accidental trauma5:20–6:26

Las señales de alarma en la exploración física incluyen hematomas inusuales o en patrón, como los del pabellón auricular; cualquier tipo de lesión oral; o marcas de quemaduras en la piel.
Si observa alguno de ellos, debe pensar en un traumatismo no accidental. El siguiente paso es encargar un estudio del esqueleto para buscar pruebas de lesiones anteriores.
Si detecta múltiples fracturas en distintas fases de curación, puede diagnosticar un traumatismo no accidental.Información clínica: Los traumatismos no accidentales no se limitan sólo a los huesos, así que asegúrese de evaluar si hay hemorragias intracraneales, traumatismos abdominales y otros signos de maltrato o negligencia.
Bien, ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los individuos con una cojera dolorosa repentina, sin fiebre ni traumatismo, lo que debería hacer pensar en una sinovitis transitoria.

Transient Synovitis6:26–7:25

Estos pacientes suelen presentar dolor en la cadera y una infección reciente de las vías respiratorias superiores. En la exploración, el niño tiene buen aspecto con la cadera en abducción y rotación externa porque la rotación interna de la cadera es dolorosa.
En este caso, considere la posibilidad de una sinovitis transitoria de la cadera y solicite una analítica, una PCR y una VSG, así como una ecografía bilateral de la cadera.
Al contrario que en la artritis séptica, el recuento de glóbulos blancos, la PCR y la VSG serán normales, con posible derrame unilateral o bilateral de la cadera en la ecografía.
Basándose en estos hallazgos, puede diagnosticar sinovitis transitoria.Bien, ahora que hemos terminado con la cojera dolorosa de aparición súbita, vamos a centrarnos en la aparición gradual.

Painful limp - Gradual onset7:25–7:33

Empecemos por el deslizamiento de la epífisis capital femoral, o DECF. El DECF suele observarse en niños mayores de 10 años y se presenta con dolor en la cadera, la ingle, el muslo o la rodilla.

SCFE7:33–8:36

Algunos factores de riesgo importantes del DECF son la obesidad, el hipotiroidismo u otras endocrinopatías, los traumatismos o la radioterapia y los antecedentes familiares de DECF.
Además, el examen físico revelará una limitación de la rotación interna, la abducción y la flexión de la cadera. A menudo, notará que la pierna del niño gira externamente mientras se flexiona pasivamente la cadera.
A veces, la cadera puede incluso estar sensible a la palpación. Con estos hallazgos, debe considerar el DECF, así que proceda con radiografías bilaterales de cadera.
Si el diagnóstico por imagen revela un desplazamiento unilateral o bilateral de la cabeza femoral, puede confirmar el diagnóstico de DECF.La siguiente es la enfermedad de Legg-Calve-Perthes, o ELCP.
Estos pacientes suelen tener menos de 8 años, y clásicamente se presentan con una cojera indolora, generalmente unilateral.

LCPD8:36–9:48

Sin embargo, los pacientes con una enfermedad más grave pueden desarrollar una cojera dolorosa y pueden referir dolor en la cadera, así como en la ingle, el muslo o la rodilla.
Los factores de riesgo de la ELCP incluyen ser biológicamente varón o tener antecedentes familiares de ELCP. La exploración física de un niño con ELCP revelará a menudo una rotación interna y abducción limitadas de la cadera afectada.
Además, mientras su paciente está de pie o caminando, puede observar el signo de Trendelenburg, que es una inclinación pélvica causada por la debilidad de los músculos de la cadera.
Todos estos hallazgos deberían hacer que se planteara la ELCP. El siguiente paso es solicitar una radiografía bilateral de cadera, que suele revelar un ensanchamiento del espacio articular y, en los casos más graves, un aplanamiento o fragmentación de la cabeza femoral con esclerosis, lo que confirma el diagnóstico de ELCP.Consideremos ahora las lesiones por uso excesivo.
Suele afectar a niños mayores que practican ejercicios repetitivos o deportes, y suelen referir un dolor que empeora con la actividad.

Overuse injury9:48–10:26

En la exploración física, observará zonas de sensibilidad localizada, con o sin hinchazón localizada. Con estos hallazgos, deberías considerar una lesión por sobreuso.
El siguiente paso es evaluar los síntomas después de una prueba de reposo; si los síntomas mejoran o se resuelven, se puede diagnosticar una lesión por sobrecarga.
Nuestra última causa de cojera dolorosa son los tumores óseos. Los pacientes pueden referir dolor óseo localizado que se produce por la noche o durante el reposo.

Bone tumor10:26–11:07

El examen puede revelar una sensibilidad puntual que podría estar asociada a una inflamación localizada o a una masa palpable.
Estos hallazgos son señales de alarma que deberían hacerle considerar inmediatamente la posibilidad de un tumor óseo El siguiente paso es solicitar una radiografía de la parte afectada.
Si el diagnóstico por imagen revela una lesión ósea, que puede mostrar hallazgos preocupantes como un patrón en "piel de cebolla" o en "rayos de sol", diagnostique un tumor óseo.Muy bien, volvamos atrás y consideremos una cojera que se produce sin dolor.

Painless limp11:07–11:16

Empecemos por la displasia del desarrollo de la cadera (DDC). La DDC suele diagnosticarse durante las revisiones del niño sano antes de que empiece a caminar, pero, a veces, puede descubrirse en un niño que deambula, normalmente entre los 2 y los 5 años.

DDH11:16–12:08

Algunos factores de riesgo son la posición de nalgas durante la gestación o antecedentes familiares de DDC. En el examen, normalmente se observará un ROM limitado de la cadera, un segmento corto del muslo y pliegues asimétricos de la piel del muslo o los glúteos.
Con este espectro de hallazgos, usted debe considerar DDC, así que ordene radiografías bilaterales de cadera. Si las imágenes muestran asimetría de la cadera y osificación retardada con subluxación o luxación de la cabeza femoral, se puede diagnosticar DDC.A continuación, hablemos de la artritis idiopática juvenil o AIJ.
Se trata de una enfermedad autoinmune que puede cursar con cojera cuando afecta a las articulaciones de la rodilla o el tobillo.
Es probable que un niño con AIJ describa más de 6 semanas de rigidez matutina y una o más articulaciones inflamadas. Aunque es poco frecuente, algunos pacientes también refieren dolor articular.

JIA12:08–12:51

En la exploración, puede observarse derrame y calor en una o más articulaciones, junto con sensibilidad o limitación de la amplitud de movimiento.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar la AIJ.Otra afección a tener en cuenta es el retraso en el desarrollo. Algunos niños pueden presentar retrasos en los hitos motores que provocan cojera, y los cuidadores también pueden manifestar su preocupación por el desarrollo del niño.

Developmental delay12:51–13:20

En el examen se pueden observar anomalías en el tono muscular, la postura, la coordinación o los reflejos. Estos resultados son coherentes con un retraso del desarrollo.
Por último, algunas cojeras indoloras están asociadas a una deformidad angular de la extremidad. Estos niños pueden presentar una postura o una marcha inusuales, y puede haber antecedentes de una lesión unilateral.

Angular limb deformity13:20–13:55

Puede apreciar una posición en valgo o en varo de las piernas cuando el niño está de pie; ver un empuje lateral o medial de la rodilla cuando camina; o identificar una discrepancia en la longitud de las piernas al medirlas.
Estos hallazgos del examen físico indican una deformidad angular de las extremidades.Resumen rápido: una cojera es una anomalía de la marcha causada por dolor, debilidad o deformidad.
Las cojeras pueden ser dolorosas o no dolorosas. Las cojeras dolorosas se diferencian en primer lugar por la agudeza, y la aparición súbita se diferencia además por la presencia de fiebre, que indica infección como artritis séptica u osteomielitis; por la presencia de traumatismo, que indica lesión o posible traumatismo no accidental; o por la ausencia de fiebre o traumatismo, que indica posible artritis transitoria.

Review13:55–14:36

Por otro lado, la aparición gradual de cojera dolorosa es más indicativa de DECF, ELCP, lesión por sobreuso o un tumor óseo.
Por último, las cojeras asociadas con poco o ningún dolor pueden incluir DDC, AIJ, retraso del desarrollo o deformidad angular de las xtremidades.