Abordaje de la cojera: ciencias clínicas

La cojera es una anomalía de la marcha que suele estar causada por dolor, debilidad o deformidad y que, si no se detecta, puede provocar desfiguración permanente y pérdida de funcionalidad.

Basándose en los antecedentes, la exploración y los resultados de las pruebas de imagen, puede diferenciar entre una cojera dolorosa, que suele estar asociada a causas infecciosas, traumáticas, inflamatorias o mecánicas, y una cojera indolora, que puede deberse a causas mecánicas o del desarrollo.

Cuando un niño se presenta con cojera, hay que empezar por obtener una anamnesis y una exploración física específicas, que incluyan un examen musculoesquelético y neurológico completo. Tenga en cuenta que los niños pequeños pueden no ser capaces de describir bien su dolor, por lo que en los niños no verbales, busque indicadores de dolor, como irritabilidad, llanto o negativa a ponerse de pie o caminar.

El primer paso al evaluar una cojera es evaluar el dolor. Si el paciente presenta una cojera dolorosa, el siguiente paso es evaluar el inicio de la cojera, que puede ser repentino o gradual. Cualquier cojera dolorosa de aparición repentina debe hacer pensar en una infección, por lo que hay que evaluar la presencia de fiebre. Si hay fiebre, las principales causas a tener en cuenta son la artritis séptica, es decir, una infección de la articulación, y la osteomielitis, que es una infección del hueso.

En primer lugar, revisemos la artritis séptica. Estas personas pueden referir hinchazón y dolor articular, y negarse a soportar peso en la extremidad afectada. La exploración física puede revelar sensibilidad articular, derrame y calor, así como una amplitud de movimiento limitada. Además, puede observar que el niño "vigila" la articulación. En este punto, considere la posibilidad de una artritis séptica y solicite análisis, incluidos un hemograma, una PCR, una VSG y un hemocultivo. Además, realice una aspiración articular para recoger líquido sinovial para su análisis y cultivo.

Las pruebas de laboratorio suelen mostrar un aumento de los glóbulos blancos, la PCR y la VSG y, en ocasiones, los hemocultivos pueden revelar un patógeno causal. Es probable que el líquido sinovial tenga un aspecto purulento, con un recuento de glóbulos blancos superior a 50.000 y un posible crecimiento en cultivo. Con estos hallazgos, se puede confirmar el diagnóstico de artritis séptica.

Ahora, hablemos de la osteomielitis. Suele asociarse a dolor óseo localizado. También puede haber antecedentes de inmunosupresión. El examen físico revelará sensibilidad puntual con calor e hinchazón localizados. Además, el niño tendrá dolor al cargar peso, que suele sentirse sobre la metáfisis. Estos hallazgos deberían hacerte pensar en una osteomielitis, así que, de nuevo, pide hemograma, PCR, VSG y un hemocultivo. Además, solicite una radiografía y, si es necesario, una resonancia magnética para una mejor visualización. Las pruebas de laboratorio revelarán un recuento elevado de glóbulos blancos, PCR y VSG con posible crecimiento en el hemocultivo; mientras que los estudios de imagen mostrarán evidencias de osteólisis y destrucción ósea y, si aún hay dudas, se pueden realizar pruebas de imagen nuclear. En este punto, diagnostique osteomielitis.

Ahora, volvamos atrás y consideremos las causas de una cojera dolorosa repentina en la que no hay fiebre; empezando por las fracturas óseas. El niño puede presentar dolor localizado e incapacidad para soportar peso en la pierna afectada tras un traumatismo conocido. La exploración física puede revelar sensibilidad en un punto o una zona con hinchazón o hematomas. Además, es posible que observe una deformidad visible de la extremidad afectada. Estos hallazgos deberían hacerle considerar la fractura ósea. El siguiente paso es solicitar una radiografía, que mostrará la localización y gravedad de la fractura ósea y confirmará que la causa de la cojera es efectivamente una fractura.

La siguiente es la lesión de tejidos blandos. El niño también se quejará de dolor localizado, pero también puede describir un "chasquido" repentino en el momento de la lesión. Habrá sensibilidad localizada e hinchazón, y pueden tener laxitud ligamentosa. Todos estos hallazgos deberían llevarle a considerar una lesión de tejidos blandos. Dependiendo de la lesión sospechada, el siguiente paso puede ser solicitar una resonancia magnética, que le ayudará a identificar la lesión del músculo, ligamento o tendón, y a confirmar el diagnóstico de lesión de tejidos blandos.

Pasemos a los traumatismos no accidentales, que pueden ser difíciles de diagnosticar. Un signo preocupante de traumatismo no accidental es cualquier lesión que no guarde proporción con el mecanismo descrito. Las señales de alarma en la exploración física incluyen hematomas inusuales o en patrón, como los del pabellón auricular; cualquier tipo de lesión oral; o marcas de quemaduras en la piel. Si observa alguno de ellos, debe pensar en un traumatismo no accidental. El siguiente paso es encargar un estudio del esqueleto para buscar pruebas de lesiones anteriores. Si detecta múltiples fracturas en distintas fases de curación, puede diagnosticar un traumatismo no accidental.

Información clínica: Los traumatismos no accidentales no se limitan sólo a los huesos, así que asegúrese de evaluar si hay hemorragias intracraneales, traumatismos abdominales y otros signos de maltrato o negligencia.

Bien, ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los individuos con una cojera dolorosa repentina, sin fiebre ni traumatismo, lo que debería hacer pensar en una sinovitis transitoria. Estos pacientes suelen presentar dolor en la cadera y una infección reciente de las vías respiratorias superiores. En la exploración, el niño tiene buen aspecto con la cadera en abducción y rotación externa porque la rotación interna de la cadera es dolorosa. En este caso, considere la posibilidad de una sinovitis transitoria de la cadera y solicite una analítica, una PCR y una VSG, así como una ecografía bilateral de la cadera. Al contrario que en la artritis séptica, el recuento de glóbulos blancos, la PCR y la VSG serán normales, con posible derrame unilateral o bilateral de la cadera en la ecografía. Basándose en estos hallazgos, puede diagnosticar sinovitis transitoria.