Abordaje de la hipoglucemia (pediatría): ciencias clínicas

La hipoglucemia se refiere a una concentración de glucosa en plasma inferior al límite inferior de la normalidad para la edad. Dado que el cerebro depende principalmente de la glucosa como fuente de energía, la hipoglucemia prolongada puede causar efectos adversos graves, como convulsiones y lesiones cerebrales permanentes.

Los lactantes de menos de 48 horas presentan con frecuencia hipoglucemia fisiológica transitoria, mientras que la hipoglucemia persistente más allá de las 48 horas de vida puede estar causada por medicamentos o sustancias, así como por afecciones propias de la lactancia y la infancia, como errores congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono, hipopituitarismo, hiperinsulinismo, defectos de la oxidación de los ácidos grasos, trastornos de la gluconeogénesis y trastornos hipoglucémicos cetóticos.

Si un paciente pediátrico se presenta con una queja principal que sugiere hipocalcemia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un valor de glucosa por punción en el dedo o en el talón, y obtenga un acceso i.v. para administrar dextrosa i.v. Además, inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluida la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Información clínica: Asegúrese de considerar la posibilidad de sepsis en un recién nacido con hipoglucemia, especialmente si está inestable o presenta inestabilidad térmica.

Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. En este caso, lo primero es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas, así como una glucemia a pie de cama seguida de una muestra de laboratorio crítica para confirmar el valor de glucosa en plasma. Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia difieren en función de la edad: los recién nacidos y los lactantes presentan síntomas como mala alimentación, letargo o irritabilidad, mientras que un niño mayor puede referir debilidad, somnolencia, confusión o hambre.

Por su parte, la exploración física de un recién nacido o un lactante puede revelar palidez, nerviosismo y, ocasionalmente, convulsiones; mientras que un niño mayor puede mostrar confusión, diaforesis o debilidad. En ambos casos, la glucosa a pie de cama será inferior a 50 o 60 mg/dl (2,77 o 3,33 mmol/l). Por último, si la glucosa plasmática es inferior a 50 mg/dl (2,77 mmol/l) en los recién nacidos menores de 48 horas y a 60 mg/dl (3,33 mmol/l) en los lactantes o niños mayores de 48 horas, se puede diagnosticar una hipoglucemia.

Información clínica: Los trastornos hipoglucémicos son mucho menos frecuentes en niños mayores, por lo que siempre se debe evaluar a los pacientes verbales para detectar la tríada de Whipple antes de iniciar una evaluación adicional. Los criterios incluyen una concentración plasmática de glucosa baja documentada, signos o síntomas compatibles con hipoglucemia y alivio de esos signos o síntomas tras ingerir glucosa.

Una vez diagnosticada la hipoglucemia, el primer paso es evaluar la edad del paciente. En los lactantes de menos de 48 horas, considere la hipoglucemia transitoria, que es frecuente en los 2 primeros días de vida debido a un hiperinsulinismo fisiológico transitorio. Estos lactantes suelen ser pequeños o grandes para la edad gestacional, prematuros o hijos de madre diabética.

En este caso, administre glucosa al paciente, ya sea alimentándolo o administrándole dextrosa por vía intravenosa si no puede alimentarse. A continuación, vuelva a evaluar el valor de glucosa en sangre a las 48 horas. Si la hipoglucemia se ha resuelto para entonces, diagnostique hipoglucemia transitoria del recién nacido.

Por otro lado, la hipoglucemia que persiste después de 48 horas es probable que sea patológica, por lo que en este caso se debe considerar un trastorno hipoglucémico persistente.

Antes de proceder a una evaluación, volvamos atrás y hablemos de los pacientes hipoglucémicos que se presentan después de las 48 horas de vida. En estos pacientes, considere la posibilidad de efectos de medicamentos u otras sustancias, especialmente si su paciente tiene diabetes. Algunos medicamentos habituales asociados a la hipoglucemia son la insulina, las sulfonilureas o los betabloqueantes. Además, la ingestión de alcohol suele provocar hipoglucemia en los niños, ya que suele encontrarse en los enjuagues bucales y puede ingerirse accidentalmente. Si se sabe o se sospecha que el paciente ha ingerido alguna sustancia, lo más probable es que se trate de una hipoglucemia inducida por medicamentos o sustancias

Por otro lado, si se descartan los medicamentos y las sustancias asociadas a la hipoglucemia, hay que pensar en un trastorno hipoglucémico persistente. En este caso, comience su trabajo evaluando el momento de la hipoglucemia en relación con una alimentación, ya que esto puede proporcionar pistas sobre la causa subyacente.

Si la hipoglucemia de su paciente es sólo posprandial, considere un error innato del metabolismo de los carbohidratos. El siguiente paso es solicitar pruebas de laboratorio, incluidas las sustancias no reductoras de la glucosa en orina y las pruebas genéticas moleculares, y no olvide revisar los resultados de los análisis del recién nacido, si dispone de ellos. Ahora bien, si las sustancias no reductoras de glucosa en orina son positivas y el cribado del recién nacido no detecta actividad GALT, se puede diagnosticar galactosemia. Sin embargo, si las sustancias no reductoras de glucosa en orina son positivas, y las pruebas genéticas confirman una mutación de ALDOB, diagnostique intolerancia hereditaria a la fructosa.

Ahora, cambiemos de marcha y consideremos los casos en los que la hipoglucemia se produce de forma aleatoria o durante un periodo de ayuno. En este caso, el primer paso es pedir análisis de laboratorio, incluido un panel metabólico completo, o PMC; cetonas séricas, que normalmente se miden como beta-hidroxibutirato; así como lactato y ácidos grasos libres. Durante el chequeo, asegúrese de recoger muestras de sangre durante un episodio de hipoglucemia.

A continuación, evalúe si hay o no acidosis. Si el bicarbonato sérico es de 18 mEq/l (18 mmol/l) o superior, no hay acidosis, por lo que hay que buscar rasgos sugestivos de hipopituitarismo. Entre ellos se incluyen defectos de la línea media, como labio leporino y paladar hendido, ictericia colestásica y microfalo si su paciente es biológicamente varón.

Si alguna de estas características está presente, considere la posibilidad de hipopituitarismo y compruebe los valores séricos de IGF-1 y cortisol. Si ambos son bajos, solicite pruebas de provocación tanto de la secreción de la hormona del crecimiento como de ACTH, así como una resonancia magnética del cerebro. La respuesta hormonal inadecuada a la estimulación, así como los hallazgos de IRM que demuestran un defecto hipofisario, como la ausencia de septum pellucidum, confirman el hipopituitarismo congénito.