Abordaje de la obstrucción de vías respiratorias altas (pediatría): ciencias clínicas

La obstrucción de las vías respiratorias superiores se produce cuando se bloquea cualquier parte de las vías respiratorias por encima de la entrada torácica. 

Según el lugar de la obstrucción, la obstrucción de las vías respiratorias superiores puede subdividirse en nasofaríngea, supraglótica, glótica, subglótica y traqueal.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere obstrucción de las vías respiratorias superiores, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En algunos casos, puede que necesite intubar a su paciente o incluso colocar una vía aérea quirúrgica de urgencia. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, incluidas la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca. Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.

Una vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos para determinar la causa subyacente.

En primer lugar, empecemos por la epiglotitis. En este caso, el cuidador del paciente suele referir un inicio rápido de fiebre alta, así como dificultad para respirar y tragar, con babeo y ausencia de tos. El examen físico suele revelar un niño de aspecto ansioso sentado erguido con el cuello extendido en posición de trípode, con la barbilla empujada hacia delante. Además, su paciente puede tener la voz apagada, estridor audible con respiración dificultosa y epiglotis de color rojo cereza Estos hallazgos son altamente sugestivos de epiglotitis.

Información clínica: Si los hallazgos no apuntan claramente a una epiglotitis, puede solicitar una radiografía lateral del cuello. Si las imágenes revelan un "signo del pulgar" e hinchazón de los pliegues ariepiglóticos, se puede confirmar el diagnóstico de epiglotitis.

La siguiente es la traqueítis bacteriana.

Estos pacientes pueden tener antecedentes recientes de una infección vírica de las vías respiratorias altas, con aparición rápida de fiebre alta, ronquera, estridor progresivo y dificultad respiratoria que no responde a la epinefrina racémica nebulizada. 

Además, el examen físico revela un niño de aspecto tóxico con estridor bifásico. Estos hallazgos son altamente sugestivos de traqueítis bacteriana.

Por último, repasemos la anafilaxia.

En este caso, el cuidador del paciente suele referir una rápida aparición de hinchazón facial y disnea, sin fiebre. También pueden tener una alergia conocida con exposición a un alimento específico u otro alérgeno, como el veneno de los insectos. Mientras tanto, el examen físico puede revelar hipotensión, así como estridor audible y sibilancias. Además, puede notar edema facial y una erupción urticarial difusa. Basándose en estos hallazgos, puede diagnosticar anafilaxia.

Volvamos ahora a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Los pacientes suelen tener antecedentes de disnea, con o sin tos, mientras que la exploración física puede revelar signos de dificultad respiratoria, como tiraje supraesternal, intercostal y subcostal. Además, puede notar estertor audible, estridor o sibilancias monofónicas o localizadas.

Con estos hallazgos, se debe considerar la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

A continuación, evalúe si hay signos y síntomas de obstrucción nasofaríngea, como estertor audible e inflamación amigdalar o faríngea visible. Si están presentes, considere las causas nasofaríngeas de obstrucción de las vías respiratorias superiores, incluidos el absceso retrofaríngeo, el absceso periamigdalino, la amigdalitis y la hipertrofia adenoamigdalina.

En primer lugar, hablemos del absceso retrofaríngeo, que se observa con mayor frecuencia en niños en edad preescolar. Los pacientes suelen tener una infección vírica de las vías respiratorias altas previa y posteriormente desarrollan dolor de cuello y disfagia. Pueden tener una ingesta oral deficiente debido a la disfagia, y algunos pueden incluso referir dolor torácico y disnea. 

En la exploración, suelen mostrarse ansiosos y con mal aspecto, con rigidez de nuca y movilidad limitada del cuello. También puede detectar una masa palpable en el cuello, babeo y dificultad respiratoria. Estos hallazgos son altamente sugestivos de un absceso retrofaríngeo.

Información clínica: Otro diagnóstico a considerar aquí es la epiglotitis. Por lo general, los niños con epiglotitis babean y se inclinan hacia delante en "posición de trípode", mientras que los niños con abscesos retrofaríngeos babean e hiperextienden el cuello. Para diagnosticar un absceso retrofaríngeo, puede ser necesario solicitar una radiografía del cuello que muestre un ensanchamiento del espacio retrofaríngeo o una inflamación del tejido blando prevertebral.

Consideremos ahora a los pacientes con absceso periamigdalino, que es más frecuente en adolescentes.

Estas personas suelen presentar dolor de garganta que empeora progresivamente, disminución de la ingesta oral y la clásica voz gangosa. También pueden referir disfagia y otalgia unilateral. 

El examen físico revela típicamente un abombamiento amigdalino unilateral con o sin desviación uvular, babeo o trismo. En este punto, se puede diagnosticar un absceso periamigdalino, que es un diagnóstico clínico y no requiere confirmación con pruebas de imagen.

La siguiente es la amigdalitis.

Estos pacientes pueden presentar dolor de garganta y síntomas constitucionales, como fiebre y fatiga. El examen físico muestra una faringe eritematosa y amígdalas agrandadas, a menudo con exudados. Puede detectar linfadenopatía cervical y, en algunos casos, esplenomegalia. Estos hallazgos son compatibles con la amigdalitis, que puede estar causada por bacterias como el estreptococo del grupo A o la Neisseria gonorrhoeae, o por virus como el de Epstein-Barr.

Por último, repasemos la hipertrofia adenoamigdalina.