Abordaje de la obstrucción de vías respiratorias altas (pediatría): ciencias clínicas

La obstrucción de las vías respiratorias superiores se produce cuando se bloquea cualquier parte de las vías respiratorias por encima de la entrada torácica.

Según el lugar de la obstrucción, la obstrucción de las vías respiratorias superiores puede subdividirse en nasofaríngea, supraglótica, glótica, subglótica y traqueal.Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere obstrucción de las vías respiratorias superiores, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación.

En algunos casos, puede que necesite intubar a su paciente o incluso colocar una vía aérea quirúrgica de urgencia. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, incluidas la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca.

Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.Una vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos para determinar la causa subyacente.En primer lugar, empecemos por la epiglotitis.

En este caso, el cuidador del paciente suele referir un inicio rápido de fiebre alta, así como dificultad para respirar y tragar, con babeo y ausencia de tos.

El examen físico suele revelar un niño de aspecto ansioso sentado erguido con el cuello extendido en posición de trípode, con la barbilla empujada hacia delante.

Además, su paciente puede tener la voz apagada, estridor audible con respiración dificultosa y epiglotis de color rojo cereza Estos hallazgos son altamente sugestivos de epiglotitis.Información clínica: Si los hallazgos no apuntan claramente a una epiglotitis, puede solicitar una radiografía lateral del cuello.

Si las imágenes revelan un "signo del pulgar" e hinchazón de los pliegues ariepiglóticos, se puede confirmar el diagnóstico de epiglotitis.La siguiente es la traqueítis bacteriana.Estos pacientes pueden tener antecedentes recientes de una infección vírica de las vías respiratorias altas, con aparición rápida de fiebre alta, ronquera, estridor progresivo y dificultad respiratoria que no responde a la epinefrina racémica nebulizada.

Además, el examen físico revela un niño de aspecto tóxico con estridor bifásico. Estos hallazgos son altamente sugestivos de traqueítis bacteriana.Por último, repasemos la anafilaxia.En este caso, el cuidador del paciente suele referir una rápida aparición de hinchazón facial y disnea, sin fiebre.

También pueden tener una alergia conocida con exposición a un alimento específico u otro alérgeno, como el veneno de los insectos.

Mientras tanto, el examen físico puede revelar hipotensión, así como estridor audible y sibilancias. Además, puede notar edema facial y una erupción urticarial difusa.

Basándose en estos hallazgos, puede diagnosticar anafilaxia.Volvamos ahora a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Los pacientes suelen tener antecedentes de disnea, con o sin tos, mientras que la exploración física puede revelar signos de dificultad respiratoria, como tiraje supraesternal, intercostal y subcostal.

Además, puede notar estertor audible, estridor o sibilancias monofónicas o localizadas.Con estos hallazgos, se debe considerar la obstrucción de las vías respiratorias superiores.A continuación, evalúe si hay signos y síntomas de obstrucción nasofaríngea, como estertor audible e inflamación amigdalar o faríngea visible.

Si están presentes, considere las causas nasofaríngeas de obstrucción de las vías respiratorias superiores, incluidos el absceso retrofaríngeo, el absceso periamigdalino, la amigdalitis y la hipertrofia adenoamigdalina.En primer lugar, hablemos del absceso retrofaríngeo, que se observa con mayor frecuencia en niños en edad preescolar.

Los pacientes suelen tener una infección vírica de las vías respiratorias altas previa y posteriormente desarrollan dolor de cuello y disfagia.

Pueden tener una ingesta oral deficiente debido a la disfagia, y algunos pueden incluso referir dolor torácico y disnea.

En la exploración, suelen mostrarse ansiosos y con mal aspecto, con rigidez de nuca y movilidad limitada del cuello. También puede detectar una masa palpable en el cuello, babeo y dificultad respiratoria.

Estos hallazgos son altamente sugestivos de un absceso retrofaríngeo. Información clínica: Otro diagnóstico a considerar aquí es la epiglotitis.

Por lo general, los niños con epiglotitis babean y se inclinan hacia delante en "posición de trípode", mientras que los niños con abscesos retrofaríngeos babean e hiperextienden el cuello.

Para diagnosticar un absceso retrofaríngeo, puede ser necesario solicitar una radiografía del cuello que muestre un ensanchamiento del espacio retrofaríngeo o una inflamación del tejido blando prevertebral.Consideremos ahora a los pacientes con absceso periamigdalino, que es más frecuente en adolescentes.Estas personas suelen presentar dolor de garganta que empeora progresivamente, disminución de la ingesta oral y la clásica voz gangosa.

También pueden referir disfagia y otalgia unilateral. El examen físico revela típicamente un abombamiento amigdalino unilateral con o sin desviación uvular, babeo o trismo.

En este punto, se puede diagnosticar un absceso periamigdalino, que es un diagnóstico clínico y no requiere confirmación con pruebas de imagen.La siguiente es la amigdalitis.Estos pacientes pueden presentar dolor de garganta y síntomas constitucionales, como fiebre y fatiga.

El examen físico muestra una faringe eritematosa y amígdalas agrandadas, a menudo con exudados. Puede detectar linfadenopatía cervical y, en algunos casos, esplenomegalia.

Estos hallazgos son compatibles con la amigdalitis, que puede estar causada por bacterias como el estreptococo del grupo A o la Neisseria gonorrhoeae, o por virus como el de Epstein-Barr.Por último, repasemos la hipertrofia adenoamigdalina.En este caso, el cuidador del paciente puede referir ronquidos nocturnos, somnolencia diurna y problemas de atención o comportamiento.

Algunos pacientes también pueden experimentar episodios de apnea. Si el examen físico revela respiración bucal y amígdalas significativamente agrandadas, diagnostique hipertrofia adenoamigdalar.Información clínica: Algunas malformaciones craneofaciales pueden causar obstrucción de las vías respiratorias superiores poco después del nacimiento.

Un ejemplo es la atresia bilateral de coanas, que se presenta con dificultad respiratoria neonatal que se produce durante la alimentación y se alivia con el llanto.

Otras afecciones importantes son las deformidades nasales que se observan en el labio leporino y el paladar hendido, así como la micrognatia que se produce en asociación con la secuencia de Pierre Robin.Consideremos ahora a los individuos sin signos ni síntomas de obstrucción nasofaríngea.En este caso, evalúe a su paciente en busca de estridor o sibilancias.

Si observa un estridor audible durante la inspiración, considere causas supraglóticas o glóticas de obstrucción de las vías respiratorias superiores, como crup, laringomalacia y disfunción de las cuerdas vocales.Empecemos por el crup.Los pacientes suelen tener entre 6 meses y 3 años, fiebre baja y síntomas de infección de las vías respiratorias altas, como congestión nasal o rinorrea.

Además, es posible que el cuidador del paciente describa ronquera, así como la aparición rápida de una tos perruna o similar a la de las focas, que empeora por la noche.

Además, la exploración física suele revelar un niño con taquipnea, saturación de oxígeno normal y posible tiraje supraesternal, intercostal y subcostal.

En este punto, se puede diagnosticar clínicamente el crup.Información clínica: Si su sospecha de crup es alta, pero la presentación del paciente no es clara, puede solicitar una radiografía lateral del cuello.

La presencia del "signo del campanario", con estrechamiento subglótico, apoya el diagnóstico de crup.La siguiente es la laringomalacia, que suele observarse en lactantes de entre 3 y 5 meses de edad.En este caso, el estridor empeora durante la alimentación, con la actividad y en decúbito supino; y mejora en decúbito prono.

La exploración física puede revelar retracciones leves. Estos hallazgos son sugestivos de laringomalacia, que suele ser una causa benigna de estridor que se resuelve por sí sola a los 12 meses de edad.Pasemos a la disfunción de las cuerdas vocales.La historia suele revelar un niño mayor o un adolescente con un inicio agudo de disnea que se desencadena con la actividad física o las emociones fuertes.

Además, el examen físico revela respiración dificultosa. Con estos hallazgos, debes considerar una disfunción de las cuerdas vocales, así que pide una laringoscopia flexible con fibra óptica.Si la visualización directa muestra una aducción inapropiada de las cuerdas vocales durante la inspiración, diagnostique disfunción de las cuerdas vocales.

Esta afección puede confundirse a menudo con el asma, pero recuerde que el asma cursa con sibilancias y mejora con broncodilatadores, mientras que la disfunción de las cuerdas vocales no.Echemos un vistazo a los pacientes con estridor bifásico, lo que significa que está presente durante la inspiración y la espiración.En este caso, debe considerar las causas subglóticas de obstrucción de las vías respiratorias, como el anillo vascular o el cabestrillo y la estenosis subglóticaEn primer lugar, centrémonos en el cabestrillo pulmonar, que se debe a una arteria pulmonar izquierda anómala.La anamnesis suele revelar un lactante con disnea y respiración ruidosa que parece mejorar con la extensión del cuello y empeora con la flexión del cuello.

A veces, además de un estridor bifásico, puede notarse un jadeo monofónico. Con estos hallazgos, considere un cabestrillo pulmonar y ordene una deglución de bario.

Si las imágenes revelan una indentación anterior del esófago específicamente, se puede diagnosticar un cabestrillo pulmonar.Luego, tenemos la estenosis subglótica.

Considérelo si la historia revela intubación prolongada o recurrente, con tos perruna crónica y estridor bifásico que es más fuerte con el aumento del esfuerzo respiratorio.

A continuación, solicite una broncoscopia diagnóstica. Si identifica un estrechamiento de las vías respiratorias por debajo de las cuerdas vocales, puede diagnosticar una estenosis subglótica.Ahora que hemos terminado con las causas que cursan con estridor, vamos a hablar de qué hacer si no hay estridor, pero se identifican sibilancias En este caso, considere las causas traqueales de obstrucción de las vías respiratorias superiores, como la traqueomalacia y la aspiración de cuerpos extraños.En primer lugar, hablemos de la traqueomalacia, que suele producirse en lactantes y suele resolverse a los 2 años.

Se asocia a tos y episodios cianóticos intermitentes. Los síntomas tienden a empeorar tras el uso de broncodilatadores y mejoran con el decúbito prono.

La exploración física suele revelar sibilancias espiratorias centrales monofónicas y, en algunos casos, puede oírse un estridor bifásico audible.

Con estos hallazgos, considere traqueomalacia y ordene una broncoscopia diagnóstica. Si observa colapso dinámico del árbol traqueobronquial, diagnostique traqueomalacia.Por último, repasemos la aspiración de cuerpos extraños.Estos pacientes pueden presentar un inicio brusco de tos, posiblemente con un episodio de asfixia presenciado.

El examen revelará a menudo sibilancias localizadas o la ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Sin embargo, si hay un mayor nivel de obstrucción, podría detectar estridor.

Con estos hallazgos, considerar aspiración de cuerpo extraño y consultar al equipo quirúrgico para broncoscopia. Si la broncoscopia revela la presencia de un cuerpo extraño en las vías respiratorias, acaba de confirmar el diagnóstico.Los pacientes inestables con obstrucción de las vías respiratorias superiores suelen presentar epiglotitis, traqueítis bacteriana o anafilaxia.

Por otro lado, en pacientes estables con signos y síntomas de obstrucción nasofaríngea, hay que considerar las causas nasofaríngeas, como el absceso retrofaríngeo, el absceso periamigdalino, la amigdalitis y la hipertrofia adenoamigdalina.

Sin embargo, si no hay obstrucción nasofaríngea, evalúe si su paciente presenta estridor o sibilancias. El estridor inspiratorio se asocia a causas supraglóticas o glóticas, mientras que el estridor bifásico debe hacer pensar en causas subglóticas Por último, si no hay estridor, pero identifica sibilancias, considere la posibilidad de obstrucción traqueal y afecciones como traqueomalacia y aspiración de cuerpos extraños.