Abordaje de los vómitos (pediatría): ciencias clínicas

Por vómito se entiende la expulsión forzada del contenido del estómago que suele estar relacionada con una enfermedad gastrointestinal, pero también puede ser una manifestación de otras afecciones sistémicas. Los vómitos pueden ser agudos, que se producen en horas o días; crónicos, que persisten durante días o semanas; o episódicos, que se caracterizan por un patrón de episodios agudos separados por periodos asintomáticos.

Si un paciente presenta vómitos crónicos, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga un acceso i.v. y comience a administrar líquidos i.v. También es posible que tenga que mantener a su paciente NPO e insertar una sonda nasogástrica. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementario

A continuación, realice una anamnesis y una exploración física específicas y evalúe si hay signos y síntomas que sugieran la presencia de cetoacidosis diabética o CAD. Entre ellas se incluyen polidipsia, poliuria, polifagia; pérdida de peso; aliento afrutado, sequedad de mucosas y respiraciones de Kussmaul, o un patrón respiratorio rápido y profundo.

Si se presenta alguno de estos signos y síntomas, considere la posibilidad de CAD y solicite análisis,

incluyendo un panel metabólico básico, gasometría venosa, tira reactiva de orina y un beta-hidroxibutirato sérico.

Si la glucemia es superior a 200 mg/dl, el pH es inferior a 7,3 o los niveles de bicarbonato son inferiores a 15 mEq/L, las cetonas en orina son positivas y el beta-hidroxibutirato es igual o superior a 3 mmol/L, diagnostique CAD.

Por otro lado, si no hay signos o síntomas de CAD, considere la posibilidad de un abdomen agudo "quirúrgico".

Entre ellas se incluyen la aparición repentina de dolor abdominal agudo e intenso, con sensibilidad abdominal, rebote y vigilia. Además, es posible que notes el abdomen rígido. Estos hallazgos sugieren inflamación peritoneal e indican un abdomen agudo o "quirúrgico".

Suele producirse por apendicitis, pero también por invaginación intestinal y hernia encarcelada.

Bien, ahora volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables, empezando por los vómitos de inicio agudo.

Si su paciente refiere vómitos agudos, el primer paso es evaluar la presencia de emesis biliosa. Si está presente, considere la posibilidad de obstrucción intestinal y evalúe la afección subyacente, que a menudo se observa en el síndrome de la arteria mesentérica superior o la pancreatitis.

En primer lugar, centrémonos en la arteria mesentérica superior, o síndrome SMA.

En el síndrome de AME, la tercera parte del duodeno queda comprimida entre la arteria mesentérica superior y la aorta. Esto puede ocurrir debido a la pérdida de peso y al agotamiento de la almohadilla de grasa mesentérica.

La anamnesis suele revelar adolescentes con saciedad precoz, emesis postprandial grave y pérdida de peso reciente. Recuerde que estas personas suelen referir dolor abdominal que se alivia en decúbito prono o con la rodilla en el pecho, y su exploración física mostrará sensibilidad abdominal. En este punto, considere el síndrome de AME.

Luego, obtenga una serie gastrointestinal superior.

Si observa un signo de corte agudo con dilatación de las dos primeras porciones del duodeno y compresión de la tercera; con un movimiento de vaivén de la columna de contraste; obtenga una TC abdominal. La disminución del ángulo aortomesentérico confirma el diagnóstico del síndrome de AME.

A continuación, analicemos la pancreatitis En este caso, la anamnesis revelará ausencia de pérdida de peso antes de la aparición de los síntomas y dolor abdominal que disminuye al sentarse en posición erguida y empeora en posición supina.

Los pacientes suelen describir un dolor epigástrico punzante, agudo y como un cuchillo, acompañado de fiebre.

Y el examen típicamente muestra sensibilidad epigástrica. Con estos hallazgos, considere pancreatitis.

Asegúrese de pedir análisis de laboratorio, principalmente los niveles de amilasa y lipasa, y obtener una ecografía abdominal. Si los niveles de amilasa y lipasa están elevados, normalmente tres veces los niveles normales, y la ecografía muestra un agrandamiento pancreático con o sin una acumulación de líquido circundante, diagnostique pancreatitis.

Bien, ahora volvamos a centrarnos en los niños sin emesis biliosa.

En este caso, el primer paso es evaluar si hay diarrea.

Si está presente, considere una gastroenteritis infecciosa, que suele asociarse a fiebre, dolor abdominal tipo cólico y, posiblemente, contactos enfermos o viajes recientes.

La exploración física suele mostrar sensibilidad abdominal sin rebote ni defensa, pero a menudo en combinación con signos de deshidratación, como disminución de la turgencia de la piel y sequedad de las mucosas. A continuación, obtenga una prueba de antígenos virales en heces o un cultivo de heces con examen microscópico. Si identifica el patógeno causante, diagnostique gastroenteritis infecciosa.

Por otro lado, si no hay diarrea, evalúe si hay síntomas no gastrointestinales. La presencia de síntomas urinarios debe hacer pensar en una infección del tracto urinario o ITU. Los niños con ITU suelen tener fiebre, y los menores de dos meses pueden presentar mal olor de orina e irritabilidad. Los lactantes mayores y los niños suelen presentar disuria, urgencia y micción frecuente.

El examen físico revela a menudo una temperatura corporal superior a 38 grados Celsius, posiblemente en combinación con sensibilidad suprapúbica o sensibilidad en el ángulo costovertebral.

A continuación, realice un análisis de orina y un urocultivo. Si el análisis de orina es positivo para esterasa leucocitaria y nitritos, y en el cultivo crecen más de 50.000 unidades formadoras de colonias por mililitro, diagnostique infección urinaria.

Por último, hablemos de los pacientes con vómitos agudos y dolor de garganta. En este caso, considere la faringitis estreptocócica del grupo A. Si su paciente refiere fiebre, cefalea y dolor de garganta; y su exploración muestra eritema faríngeo, posiblemente con exudados amigdalares y linfadenopatía cervical.

A continuación, realice una prueba rápida de estreptococos. Una prueba positiva confirma la faringitis estreptocócica del grupo A.

Información clínica: Otras infecciones, como la hepatitis aguda y la neumonía, también pueden provocar vómitos. Muchos niños con infecciones respiratorias también presentan emesis posttusígena, que se desencadena al toser con fuerza.

Bien, ahora echemos un vistazo a los pacientes con vómitos crónicos.

Para estrechar su diferencial, comience por evaluar un cambio en los hábitos intestinales.