Abordaje de los vómitos (pediatría): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–0:37

Por vómito se entiende la expulsión forzada del contenido del estómago que suele estar relacionada con una enfermedad gastrointestinal, pero también puede ser una manifestación de otras afecciones sistémicas.
Los vómitos pueden ser agudos, que se producen en horas o días; crónicos, que persisten durante días o semanas; o episódicos, que se caracterizan por un patrón de episodios agudos separados por periodos asintomáticos.
Si un paciente presenta vómitos crónicos, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patients 0:37–1:38

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga un acceso i.v. y comience a administrar líquidos i.v.
También es posible que tenga que mantener a su paciente NPO e insertar una sonda nasogástrica. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementario A continuación, realice una anamnesis y una exploración física específicas y evalúe si hay signos y síntomas que sugieran la presencia de cetoacidosis diabética o CAD.
Entre ellas se incluyen polidipsia, poliuria, polifagia; pérdida de peso; aliento afrutado, sequedad de mucosas y respiraciones de Kussmaul, o un patrón respiratorio rápido y profundo.

DKA 1:38–2:16

Si se presenta alguno de estos signos y síntomas, considere la posibilidad de CAD y solicite análisis, incluyendo un panel metabólico básico, gasometría venosa, tira reactiva de orina y un beta-hidroxibutirato sérico.
Si la glucemia es superior a 200 mg/dl, el pH es inferior a 7,3 o los niveles de bicarbonato son inferiores a 15 mEq/L, las cetonas en orina son positivas y el beta-hidroxibutirato es igual o superior a 3 mmol/L, diagnostique CAD.

Acute abdomen 2:16–2:52

Por otro lado, si no hay signos o síntomas de CAD, considere la posibilidad de un abdomen agudo "quirúrgico". Entre ellas se incluyen la aparición repentina de dolor abdominal agudo e intenso, con sensibilidad abdominal, rebote y vigilia.
Además, es posible que notes el abdomen rígido. Estos hallazgos sugieren inflamación peritoneal e indican un abdomen agudo o "quirúrgico".
Suele producirse por apendicitis, pero también por invaginación intestinal y hernia encarcelada. Bien, ahora volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables, empezando por los vómitos de inicio agudo.

Stable patients 2:52–3:00

Acute vomiting – bilious 3:00–3:24

Si su paciente refiere vómitos agudos, el primer paso es evaluar la presencia de emesis biliosa. Si está presente, considere la posibilidad de obstrucción intestinal y evalúe la afección subyacente, que a menudo se observa en el síndrome de la arteria mesentérica superior o la pancreatitis.

SMA 3:24–4:34

En primer lugar, centrémonos en la arteria mesentérica superior, o síndrome SMA. En el síndrome de AME, la tercera parte del duodeno queda comprimida entre la arteria mesentérica superior y la aorta.
Esto puede ocurrir debido a la pérdida de peso y al agotamiento de la almohadilla de grasa mesentérica. La anamnesis suele revelar adolescentes con saciedad precoz, emesis postprandial grave y pérdida de peso reciente.
Recuerde que estas personas suelen referir dolor abdominal que se alivia en decúbito prono o con la rodilla en el pecho, y su exploración física mostrará sensibilidad abdominal.
En este punto, considere el síndrome de AME. Luego, obtenga una serie gastrointestinal superior.
Si observa un signo de corte agudo con dilatación de las dos primeras porciones del duodeno y compresión de la tercera; con un movimiento de vaivén de la columna de contraste; obtenga una TC abdominal.

Pancreatitis 4:34–5:32

La disminución del ángulo aortomesentérico confirma el diagnóstico del síndrome de AME. A continuación, analicemos la pancreatitis En este caso, la anamnesis revelará ausencia de pérdida de peso antes de la aparición de los síntomas y dolor abdominal que disminuye al sentarse en posición erguida y empeora en posición supina.
Los pacientes suelen describir un dolor epigástrico punzante, agudo y como un cuchillo, acompañado de fiebre. Y el examen típicamente muestra sensibilidad epigástrica.
Con estos hallazgos, considere pancreatitis. Asegúrese de pedir análisis de laboratorio, principalmente los niveles de amilasa y lipasa, y obtener una ecografía abdominal.

Acute vomiting – not bilious 5:32–5:42

Infectious gastroenteritis 5:42–7:29

Si los niveles de amilasa y lipasa están elevados, normalmente tres veces los niveles normales, y la ecografía muestra un agrandamiento pancreático con o sin una acumulación de líquido circundante, diagnostique pancreatitis.
Bien, ahora volvamos a centrarnos en los niños sin emesis biliosa. En este caso, el primer paso es evaluar si hay diarrea.
Si está presente, considere una gastroenteritis infecciosa, que suele asociarse a fiebre, dolor abdominal tipo cólico y, posiblemente, contactos enfermos o viajes recientes.
La exploración física suele mostrar sensibilidad abdominal sin rebote ni defensa, pero a menudo en combinación con signos de deshidratación, como disminución de la turgencia de la piel y sequedad de las mucosas.
A continuación, obtenga una prueba de antígenos virales en heces o un cultivo de heces con examen microscópico. Si identifica el patógeno causante, diagnostique gastroenteritis infecciosa.
Por otro lado, si no hay diarrea, evalúe si hay síntomas no gastrointestinales. La presencia de síntomas urinarios debe hacer pensar en una infección del tracto urinario o ITU.
Los niños con ITU suelen tener fiebre, y los menores de dos meses pueden presentar mal olor de orina e irritabilidad. Los lactantes mayores y los niños suelen presentar disuria, urgencia y micción frecuente.
El examen físico revela a menudo una temperatura corporal superior a 38 grados Celsius, posiblemente en combinación con sensibilidad suprapúbica o sensibilidad en el ángulo costovertebral.

Strep pharyngitis 7:29–8:21

A continuación, realice un análisis de orina y un urocultivo. Si el análisis de orina es positivo para esterasa leucocitaria y nitritos, y en el cultivo crecen más de 50.000 unidades formadoras de colonias por mililitro, diagnostique infección urinaria.
Por último, hablemos de los pacientes con vómitos agudos y dolor de garganta. En este caso, considere la faringitis estreptocócica del grupo A.

Chronic vomiting 8:21–8:40

Si su paciente refiere fiebre, cefalea y dolor de garganta; y su exploración muestra eritema faríngeo, posiblemente con exudados amigdalares y linfadenopatía cervical.
A continuación, realice una prueba rápida de estreptococos. Una prueba positiva confirma la faringitis estreptocócica del grupo A.

Celiac disease 8:40–9:40

Información clínica: Otras infecciones, como la hepatitis aguda y la neumonía, también pueden provocar vómitos. Muchos niños con infecciones respiratorias también presentan emesis posttusígena, que se desencadena al toser con fuerza.
Bien, ahora echemos un vistazo a los pacientes con vómitos crónicos. Para estrechar su diferencial, comience por evaluar un cambio en los hábitos intestinales.
En primer lugar, hablemos de las afecciones que se caracterizan por un cambio en los hábitos intestinales, como la celiaquía y el estreñimiento.

Constipation 9:40–10:05

En el caso de la celiaquía, los antecedentes suelen revelar distensión abdominal y diarrea, a veces en combinación con estreñimiento y esteatorrea.
Su paciente también puede padecer una enfermedad autoinmune o tener antecedentes familiares de celiaquía. El examen físico puede revelar distensión abdominal, así como baja estatura y retraso puberal Con estos hallazgos, considere la enfermedad celíaca.

Eosinophilic esophagitis 10:05–10:56

A continuación, obtener niveles de IgA total e IgA anti-TTG, y realizar una esofagogastroduodenoscopia con biopsias. Si los niveles de IgA total son normales, la IgA anti-TTG es positiva.
La biopsia muestra atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y aumento de los linfocitos intraepiteliales, lo que permite diagnosticar la enfermedad celíaca.
Por otra parte, los niños con estreñimiento suelen presentar deposiciones poco frecuentes, esfuerzo durante la defecación y heces de consistencia dura.

Gastroparesis 10:56–11:50

La exploración física puede mostrar una distensión abdominal leve, una masa fecal palpable o impactación fecal. Estos hallazgos sugieren estreñimiento.
Por otro lado, si su paciente no informa de ningún cambio en los hábitos intestinales. En primer lugar, evaluar la asociación de los vómitos con la ingesta oral.
La emesis que se produce inmediatamente después de comer debe hacer pensar en una esofagitis eosinofílica. El vómito contendrá alimentos no digeridos, y el historial podría revelar asma, rinitis alérgica o eczema.
En algunos casos, los pacientes pueden referir un escaso aumento de peso. A continuación, realice una endoscopia digestiva alta y una biopsia.

Episodic vomiting 11:50–12:18

Si la endoscopia revela inflamación del esófago y un aspecto anillado, y la biopsia muestra 15 o más eosinófilos por campo de alta potencia; diagnostique esofagitis eosinofílica.
Por otro lado, si su paciente tiene emesis minutos u horas después de comer, considere la gastroparesia. La anamnesis revelará náuseas, saciedad precoz y, posiblemente, una enfermedad vírica reciente.

Increased ICP 12:18–12:45

La exploración suele mostrar distensión abdominal y, en ocasiones, sensibilidad. A continuación, obtenga una serie gastrointestinal superior.
Si no hay evidencia de obstrucción mecánica, realiza una gammagrafía de vaciado gástrico. El retraso del vaciado gástrico confirma el diagnóstico de gastroparesia.

Cyclic vomiting syndrome 12:45–13:59

Información clínica: La gastritis es otra causa frecuente de vómitos crónicos, y los pacientes con ulceración pueden presentar emesis en forma de café molido o melena.
Por último, centrémonos en los vómitos episódicos. En este caso, evalúe si hay vómitos a primera hora de la mañana y, si los hay, evalúe si hay signos y síntomas que sugieran un aumento de la presión intracraneal.
Estos incluyen cefalea, diplopía, alteración del estado mental, defectos del campo visual, así como papiledema y déficits neurológicos focales.
Si identifica alguno de estos hallazgos, considere un aumento de la presión intracraneal y obtenga un TAC craneal. Si observa edema, posiblemente con una masa, hemorragia, infarto o ventriculomegalia; diagnostique un aumento de la presión intracraneal, que suele producirse como resultado de meningitis, tumor cerebral y traumatismo craneal.
Por otro lado, si su paciente presenta vómitos a primera hora de la mañana sin signos de aumento de la presión intracraneal, considere la posibilidad de un síndrome de vómitos cíclicos.

Eating disorder 13:59–14:46

Estos pacientes presentan episodios intensos y agudos de vómitos que duran de horas a días, pero no presentan síntomas entre los episodios.
Además, algunos pacientes pueden referir palidez, fotofobia o cefaleas durante estos episodios. Por último, los antecedentes podrían revelar una historia familiar de migrañas.
El examen puede revelar mucosas pegajosas o disminución de la turgencia cutánea durante un episodio agudo. Para confirmar el diagnóstico, evalúe los criterios de Roma IV para el síndrome de vómitos cíclicos.

UPJ obstruction 14:46–15:20

Estos criterios establecen que cada paciente tiene episodios estereotipados de vómitos, así como tres o más episodios discretos de emesis en el último año y dos episodios en los últimos seis meses, ocurridos con un intervalo de al menos una semana.
Si el paciente cumple los criterios, diagnostique síndrome de vómitos cíclicos. Por otro lado, si no hay antecedentes de vómitos de madrugada.

CHS 15:20–15:58

Evalúe la relación de la emesis con la ingesta oral de su paciente. Si se produce emesis después de un atracón, hay que pensar en un trastorno alimentario.
Estos pacientes suelen presentar angustia relacionada tanto con la alimentación como con la imagen corporal, y algunos refieren una pérdida de peso reciente o un cambio en el estado de ánimo.
El examen físico puede mostrar agrandamiento de la glándula parótida, caries dental o cicatrices en el dorso de los dedos.

Review 15:58–16:55

En este caso, continúe con una herramienta de cribado validada, como el Eating Disorders Examination. Un resultado positivo confirma un trastorno alimentario.
Consideremos ahora los vómitos que se producen tras el consumo de líquidos. Esto debería hacer considerar la obstrucción de la unión ureteropélvica.
La anamnesis suele revelar dolor unilateral en el flanco y síntomas que se resuelven con diuresis, mientras que la exploración puede mostrar sensibilidad en el ángulo costovertebral.
A continuación, obtenga una ecografía renal, Si muestra hidronefrosis durante un episodio, diagnosticar obstrucción de la unión ureteropélvica.
Por último, hablemos de la emesis no relacionada con la ingesta oral. En este caso, evalúe al paciente por posible consumo de sustancias.
Si consumen marihuana a diario, considere el síndrome de hiperémesis cannabinoide. Estos pacientes suelen ser adolescentes que refieren vómitos intensos y frecuentes, así como antecedentes de hidrofilia, lo que significa que sus síntomas se alivian con duchas calientes.
La exploración suele ser normal. Estos hallazgos sugieren un síndrome de hiperémesis cannabinoide.
Muy bien, como resumen rápido... En la mayoría de los casos, los pacientes que presentan vómitos estarán estables, pero a veces, los vómitos también pueden ser una manifestación de afecciones sistémicas graves, como la cetoacidosis diabética y el abdomen agudo.
Ahora bien, los vómitos agudos suelen asociarse al síndrome de AME, la pancreatitis, la gastroenteritis infecciosa, la ITU y la faringitis estreptocócica del grupo A, mientras que los vómitos crónicos pueden estar relacionados con la enfermedad celíaca, el estreñimiento, la esofagitis eosinofílica y la gastroparesia.
Por último, los vómitos episódicos pueden estar asociados a un aumento de la PIC, al síndrome de vómitos cíclicos, a trastornos alimentarios, a una obstrucción de la unión ureteropélvica o al síndrome de hiperémesis cannabinoide.
Abordaje de los vómitos (pediatría): ciencias clínicas | Osmosis