Abordaje de un traumatismo (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:35

Por traumatismo se entiende cualquier lesión física causada por una fuerza o un impacto externos, como un accidente o violencia.
En comparación con los adultos, los lactantes y los niños presentan diferencias anatómicas y fisiológicas únicas que influyen en la evaluación y el tratamiento de los traumatismos.
Durante una evaluación traumatológica pediátrica, el objetivo del reconocimiento primario es reconocer y tratar las lesiones potencialmente mortales, mientras que el reconocimiento secundario sirve para identificar cualquier lesión adicional.
Cuando un paciente pediátrico presenta un traumatismo, lo primero que hay que hacer es un reconocimiento primario. Esto debe hacerse utilizando la evaluación ABCDE para determinar si su paciente está estable o inestable.

Acute Management/Primary survey 0:35–5:54

A significa Vía Aérea. Manteniendo las precauciones para la columna cervical, succione la orofaringe y evalúe si hay signos que indiquen obstrucción de las vías respiratorias, como estridor o un cuerpo extraño visible.
Recuerde que los pacientes que pueden hablar con claridad no tienen obstrucción de las vías respiratorias. Puede que tenga que intubar a su paciente para asegurar sus vías respiratorias, así que tenga en cuenta que las vías respiratorias de los niños son más cortas y estrechas que las de un adulto; sus lenguas son relativamente más grandes; y tienen una epiglotis más flexible y blanda.
Por este motivo, los niños suelen necesitar palas de laringoscopio de tamaño diferente. Dato de alto rendimiento: Durante el reconocimiento primario, puede utilizar la cinta de emergencia de Broselow para calcular rápidamente el peso del niño, el tamaño del tubo endotraqueal o de la mascarilla laríngea y la dosis de medicación.
El siguiente es B de Respiración. Ahora que la vía aérea está asegurada, es el momento de evaluar la oxigenación y la ventilación del paciente.
Recuerde que los lactantes respiran obligatoriamente por la nariz y que la obstrucción nasal puede interferir en su ventilación, por lo que debe tener cuidado de no obstruir las fosas nasales durante la evaluación Compruebe la saturación de oxígeno con pulsioximetría y proporcione oxígeno suplementario si es necesario.
Busque signos de dificultad respiratoria, como el uso de músculos accesorios, taquipnea o gruñidos. Si su paciente presenta un esfuerzo respiratorio deficiente o dificultad respiratoria, puede requerir apoyo con bolsa-máscara o ventilación mecánica.
Durante el reconocimiento primario tendrá que identificar y tratar rápidamente afecciones potencialmente mortales como un neumotórax a tensión o un hemotórax masivo, ambos causantes de un compromiso respiratorio profundo.
Bien, pasemos a la C de Circulación. Para evaluar el estado circulatorio de su paciente, valore sus pulsos, el relleno capilar y la presión arterial; y busque fuentes de hemorragia.
A continuación, aplique presión en las zonas de hemorragia activa, o ponga un torniquete si hay hemorragia arterial de una extremidad.
Además, debe obtener acceso i.v. o i.o.
con dos catéteres de gran calibre, iniciar la reanimación con líquidos y considerar la posibilidad de una transfusión de sangre.
Recuerde que, en comparación con los adultos, los niños tienen mecanismos de compensación hemodinámica más eficaces, por lo que la hipotensión es un signo tardío de shock.
Durante el reconocimiento primario tendrá que identificar y tratar rápidamente afecciones potencialmente mortales como el hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco, que provocan una alteración crítica de la circulación.
Hablemos ahora de la D de Discapacidad. Tras evaluar el ABC, debe realizar una breve evaluación neurológica.
Para ello puede utilizarse la escala de coma de Glasgow, o GCS, para pacientes de edad avanzada, o la GCS pediátrica para niños preverbales.
La GCS se puntúa utilizando 3 componentes, que miden las respuestas de apertura de ojos, verbal y, motora, con una puntuación máxima de 15 y una puntuación mínima de 3.
Los niños con una puntuación de GCS de 12 o menos requieren imagen craneal, y aquellos con una puntuación de 8 o menos también requieren intubación.
Independientemente de la puntuación de la escala de Glasgow, debe realizar un TAC craneal si el paciente refiere un dolor de cabeza intenso, si ha perdido el conocimiento o si sospecha una fractura basilar de cráneo.
En este caso, las imágenes podrían demostrar una lesión cerebral grave, como una hemorragia intracraneal o una hernia cerebral.
Recuerda que el cerebro de un niño no está completamente mielinizado y que sus huesos craneales son más delgados que los de un adulto, por lo que tienen un mayor riesgo de sufrir traumatismos craneoencefálicos graves.
Además, los lactantes tienen las fontanelas abiertas, por lo que no suelen presentar signos evidentes de aumento de la presión intracraneal, como bradicardia o aumento de la presión del pulso.
Información clínica: La escala AVPU es otra herramienta que puede utilizarse para evaluar el nivel de consciencia de un niño pequeño.
AVPU son las siglas en inglés de Alerta, Respuesta verbal, Respuesta dolorosa y Falta de respuesta. Los niños en estado de alerta se encuentran en su línea de base mental, mientras que los niños con respuesta verbal no abren los ojos espontáneamente, sino que reaccionan y abren los ojos ante un estímulo verbal.
Los niños sensibles al dolor sólo responderán y abrirán los ojos ante estímulos dolorosos. Por último, los pacientes Insensibles no responden ni abren los ojos espontáneamente ni a ningún estímulo.
Por último, hablemos de la E de Exposición. Tendrá que quitarle toda la ropa para realizar un examen completo, pero tenga cuidado de no dejar que el paciente entre en hipotermia.
Como la relación superficie corporal/masa de un niño es mayor que la de un adulto, pueden perder calor corporal rápidamente.
Para prevenir la hipotermia, puede proporcionar líquidos calientes por vía intravenosa, mantas y calor ambiental. Además, considere la posibilidad de colocar una sonda gástrica para descomprimir el estómago y una sonda urinaria para controlar la diuresis.
Si su paciente está inestable, tendrá que pasar a la intervención urgente de la lesión que está causando su inestabilidad.
Una vez que se hayan puesto en marcha las medidas de rescate y se haya estabilizado al paciente, comience el reconocimiento secundario.
Utilice la nemotécnica AMPLE para recordar los elementos clave de la historia y pregunte por las Alergias de su paciente; Medicamentos; Historia médica anterior; la Última vez que comió; y cualquier Acontecimiento relacionado con el trauma, que incluya el mecanismo del trauma y las intervenciones recibidas sobre el terreno.

Secondary survey 5:54–7:19

A continuación, realice un reconocimiento completo de la cabeza a los pies, para evalúe cualquier lesión que no se haya abordado durante el reconocimiento primario.
Los estudios de imagen útiles incluyen una radiografía de tórax y pelvis y cualquier TC relevante que pueda acotar su diferencial.
Otra prueba importante es la ecografía abdominal focalizada en traumatismos, o examen FAST, que es una ecografía de cabecera que explora rápidamente el pericardio, el espacio hepatorrenal a la derecha, el espacio esplenorrenal a la izquierda y la pelvis en busca de evidencias de líquido libre que podría deberse a una hemorragia o a una lesión de víscera hueca.
Dato de alto rendimiento: Como parte de cualquier evaluación traumatológica, también debe solicitar análisis de laboratorio, incluidos un hemograma, grupo sanguíneo, gasometría arterial, PCR y estudios de coagulación.
Otras pruebas a tener en cuenta son el nivel de alcohol en sangre, así como un análisis de orina, una prueba de embarazo en orina y un análisis toxicológico de orina.
Ahora vamos a empezar nuestro reconocimiento secundario mediante la evaluación de un traumatismo en la cabeza. Puede notar laceraciones en el cuero cabelludo o la cara, o una depresión o irregularidad en el cráneo, lo que sugiere una fractura.

Head 7:19–8:13

Los pacientes con lesiones oculares pueden mostrar un desplazamiento posterior del globo ocular, o enoftalmos, lo que sugiere una fractura del suelo orbitario.
También puede ver signos que indiquen una lesión dental, como encías sangrantes o dientes flojos. Cualquiera de estos hallazgos debería hacer pensar en un traumatismo craneoencefálico.
Si no está claro el alcance de la lesión, haga una radiografía de cráneo o una tomografía computarizada de la cabeza. Las radiografías pueden confirmar una fractura de cráneo o una lesión dental, como la luxación de un diente o la fractura de la raíz o la corona; mientras que el TAC también puede mostrar una fractura de cráneo, una hemorragia intracraneal o una lesión o rotura orbitaria.
Cualquiera de estos hallazgos confirma un traumatismo craneal. Una vez finalizada la evaluación de la cabeza, evalúe si hay traumatismo en la columna cervical.

Cervical spine 8:13–9:10

Si su paciente presenta debilidad periférica, sensibilidad anormal, sensibilidad cervical en la línea media o un déficit neurológico focal, piense en una lesión de la columna cervical.
A continuación, obtenga una radiografía de la columna cervical, posiblemente en combinación con una tomografía computarizada, y revise las imágenes.
Hallazgos como la fractura vertebral, la luxación o la subluxación confirman la presencia de una lesión de la columna cervical.
Recuerde que, en comparación con los adultos, los niños tienen el occipucio relativamente más grande y la musculatura cervical más débil, por lo que tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones medulares.
Además, dado que la columna vertebral de un niño es más elástica que la de un adulto, puede producirse una lesión medular sin anomalía radiológica.
Por este motivo, considere la posibilidad de solicitar una resonancia magnética si sospecha una lesión medular, aunque las radiografías parezcan normales.
Una vez finalizada la evaluación de la columna cervical, evalúe si hay traumatismo torácico. El paciente puede presentar disnea o dolor torácico, y la exploración puede revelar hematomas, sensibilidad o crepitación en la pared torácica, ruidos cardíacos apagados o disminución de los ruidos respiratorios.

Thoracic 9:10–10:06

Si identifica alguna de ellas, considere la posibilidad de una lesión torácica y, junto a la radiografía abdominal, haga también una tomografía computarizada.
Dado que los niños tienen una pared torácica flexible, pueden sufrir lesiones torácicas internas importantes sin signos externos de traumatismo, por lo que el umbral para solicitar pruebas de imagen es bajo.
Las imágenes torácicas pueden revelar fracturas costales; lesiones vasculares, como la rotura aórtica; lesiones traqueobronquiales o diafragmáticas; neumotórax, hemotórax o contusiones pulmonares; o rotura esofágica.
Cualquiera de estos hallazgos confirma una lesión torácica. Una vez completada la evaluación torácica, es hora de evaluar si hay traumatismo abdominal.

Abdomen 10:06–10:51

El examen puede mostrar sensibilidad abdominal, distensión, rebote o defensa. Si el traumatismo estuvo relacionado con un accidente automovilístico, es posible que identifique el "signo del cinturón de seguridad", que se refiere a hematomas sobre el abdomen y el tórax en la distribución del cinturón de seguridad.
Si encuentra hemorragia intraperitoneal en el examen FAST, considere la posibilidad de lesión abdominal y obtenga una TC abdominal.
El diagnóstico por imagen puede identificar aire libre bajo el diafragma, un hematoma o una lesión que afecte al bazo, riñón, hígado o páncreas, lo que confirma una lesión abdominal.

Pelvis / Genitourinary 10:51–11:24

Ahora que la evaluación abdominal está completa, debe evaluar si hay traumatismo pélvico o genitourinario. Si su paciente muestra sensibilidad pélvica, hematomas o inestabilidad; hemorragia del meato uretral; o hematuria macroscópica; considere una lesión pélvica o genitourinaria.
A continuación, obtenga una tomografía computarizada por sospecha de lesión genitourinaria. La radiografía de pelvis puede identificar una fractura pélvica, mientras que el TAC puede revelar una lesión que afecte a las vías urinarias superiores o inferiores, lo que confirma una lesión pélvica o genitourinaria.
Por último, una vez completada la evaluación pélvica y genitourinaria, evalúe si hay traumatismos musculoesqueléticos. Una deformidad ósea o articular, o cualquier hematoma, hinchazón o sensibilidad, deben hacerle pensar en una lesión musculoesquelética, como una fractura o luxación de una extremidad.

Musculoskeletal 11:24–12:34

A continuación, obtenga una radiografía del hueso o la articulación lesionados. Las radiografías pueden revelar una fractura o luxación de huesos largos, lo que confirma una lesión musculoesquelética.
Información clínica: Las fracturas abiertas pueden sobresalir visiblemente a través de la piel, pero algunas retroceden bajo una herida abierta.
Si observa una herida abierta con crepitación, sangrado excesivo o sangre con glóbulos de grasa visibles, sospeche que se trata de una fractura abierta y obtenga una consulta ortopédica urgente, ya que las fracturas abiertas son una urgencia quirúrgica.
Las fracturas que provocan un compromiso neurovascular también requieren una intervención quirúrgica urgente, por lo que, siempre que sospeche una fractura, recuerde evaluar la sensibilidad, la función motora, el relleno capilar y los pulsos distales de su paciente en busca de indicios de disfunción neurovascular.
Muy bien, una vez completada la evaluación musculoesquelética e identificadas todas las lesiones relacionadas con traumatismos, pasemos al tratamiento.

Management 12:34–13:14

Obtenga una consulta inmediata de subespecialidad para evaluar las lesiones de su paciente y realizar una intervención quirúrgica, si es necesario.
A continuación, vigile las constantes vitales y la diuresis del paciente, y adminístrele tratamiento continuo, incluida la reanimación con líquidos o transfusión de sangre si es necesario, así como el cuidado de las heridas, la estabilización de las fracturas y la analgesia.
Además, considere la posibilidad de empezar a tomar antibióticos y administrar una vacuna antitetánica, si está indicado.
Por último, considere la posibilidad de trasladar a su paciente a un centro de traumatología pediátrica. Cuando un paciente pediátrico presenta un traumatismo, hay que realizar un reconocimiento primario para identificar y tratar las lesiones potencialmente mortales.

Review 13:14–13:41

A continuación, realice un reconocimiento secundario, que incluye un examen de pies a cabeza de la cabeza, la columna cervical, el tórax, la pelvis y la región genitourinaria, y las extremidades.
A continuación, obtenga una evaluación subespecializada inmediata, proporcione un tratamiento continuado y considere el traslado a un centro de traumatología pediátrica.