Abordaje de la leucemia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:11

La leucemia es una neoplasia maligna de la sangre caracterizada por una proliferación o diferenciación anormal de las células hematopoyéticas.
Estas células malignas se acumulan y sustituyen gradualmente a las células sanguíneas sanas, provocando una disminución de los glóbulos blancos y rojos normales, y de las plaquetas.
La leucemia puede clasificarse como aguda o crónica y se diferencia en función de si se origina a partir de células mieloides o linfoides.
Hay cuatro tipos principales: leucemia mielógena aguda o LMA, leucemia linfoblástica aguda o LLA, leucemia mielógena crónica o LMC y leucemia linfocítica crónica o LLC.
Información clínica: Los tipos de leucemia más frecuentes en los niños son la LLA y la LMA, pero la LMC y la LLC son raras en este grupo de edad.
Si el paciente acude con un motivo de consulta que sugiere leucemia, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient1:11–6:28

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga un acceso i.v. y comience a administrar líquidos i.v.
A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya pulsioximetría, tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario e iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro.
Una vez estabilizado el paciente, el siguiente paso es descartar emergencias oncológicas comunes, como el síndrome de lisis tumoral, la neutropenia febril, la leucostasis y la coagulación intravascular diseminada o CID El síndrome de lisis tumoral se produce cuando un gran número de células tumorales se rompen en un corto periodo de tiempo y liberan contenido intracelular al torrente sanguíneo.
Esto puede ocurrir espontáneamente o en el contexto de la quimioterapia y otras intervenciones. Los pacientes refieren una rápida aparición de los síntomas, entre horas y días, que incluyen fiebre, dolor óseo, fácil aparición de hematomas o hemorragias, o sudores nocturnos.
La exploración física suele revelar taquicardia, hipotensión arterial, palidez y debilidad generalizada. Otros hallazgos pueden incluir hemorragia mucosa grave y tetania.
Las pruebas de laboratorio suelen revelar hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Si no se trata, pueden producirse complicaciones como insuficiencia renal, arritmias cardiacas y convulsiones El tratamiento incluye la repleción de volumen y agentes hipouricémicos, como el alopurinol o la rasburicasa.
A continuación, la neutropenia febril se define como una temperatura oral única de 38,3 grados Celsius, o una temperatura mayor o igual a 38 grados Celsius que dure una hora o más; ambas en el contexto de un recuento absoluto de neutrófilos o RAN inferior a 1500 células por microlitro.
Esto puede ocurrir en el contexto de la quimioterapia, y el tratamiento incluye principalmente antibióticos y a veces antifúngicos.
Nuestra siguiente urgencia oncológica es la leucostasis, que se cree que se debe a un aumento de la viscosidad de la sangre asociado a hiperleucocitosis, es decir, un recuento de glóbulos blancos superior a 100 × 10^9/L.
Pueden formarse aglomeraciones de estas células en la microcirculación, obstruyendo el flujo sanguíneo normal. La leucostasis afecta principalmente al sistema nervioso central, causando síntomas neurológicos como cefaleas, cambios visuales y mareos; así como a los pulmones, provocando disnea e hipoxia.
Con menor frecuencia, también pueden verse afectados otros órganos, como el corazón, los riñones o el tracto gastrointestinal, lo que provoca afecciones como isquemia miocárdica, insuficiencia renal o infarto intestinal.
El tratamiento se basa en tratar la causa subyacente, proporcionar cuidados de apoyo y citorreducción o leucaféresis. Por último, también debe tener en cuenta la CID, que se produce cuando un desencadenante activa en exceso las cascadas de la coagulación y fibrinolítica, lo que da lugar a una trombosis generalizada, que puede causar isquemia orgánica.
A medida que progresa la CID, se produce una hemorragia excesiva debido al consumo de plaquetas y factores de coagulación.
Los análisis revelarán disminución de plaquetas, elevación de TP/aPTT, elevación de dímero D, disminución de fibrinógeno y esquistocitos en frotis periférico.

Stable Patient6:28–8:46

El manejo se basa en el tratamiento de la causa subyacente, con la adición de anticoagulación y transfusión de productos sanguíneos, según sea necesario.
Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. Empiece por obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.
A continuación, pida análisis, incluidos un hemograma con diferencial y un frotis periférico. Información clínica: Si sospecha leucemia, debe pedir análisis adicionales para evaluar la coagulopatía; así como infecciones, que pueden ocurrir por desregulación inmunológica secundaria.
Algunas pruebas de laboratorio a tener en cuenta incluyen un hemocultivo, PMC, VSG y PCR, y pruebas de coagulación. El paciente suele referir fiebre, sudores nocturnos, fatiga, pérdida de peso, dolor óseo y facilidad para la aparición de hematomas y hemorragias.
Además, el examen físico revelará debilidad generalizada, palidez o linfadenopatía. También puede observar leucemia cutánea, que son hallazgos cutáneos que van desde manchas rojizas planas hasta nódulos púrpura elevados.
Otros hallazgos importantes que puede observar son petequias o púrpura, hemorragia mucosa, hepatomegalia y esplenomegalia.
Información clínica: En los pacientes adolescentes, uno de los primeros síntomas de la leucemia puede ser el agrandamiento o la inflamación testicular.
Por lo tanto, no olvide realizar un examen genitourinario completo y buscar ganglios linfáticos inguinales agrandados Más adelante, las pruebas de laboratorio suelen revelar un recuento elevado de glóbulos blancos, posiblemente con un gran número de células inmaduras llamadas blastos; hemoglobina baja; o plaquetas bajas.

Chronic Lymphocytic Leukemia8:46–9:29

Dato de alto rendimiento: Los pacientes con leucemia suelen tener glóbulos blancos elevados, pero disfuncionales, por lo que en realidad están inmunodeprimidos y no son capaces de combatir adecuadamente las infecciones.
Por lo tanto, la evaluación de un paciente con leucemia incluye descartar infecciones secundarias a la inmunosupresión. Con estos hallazgos, debe considerar la posibilidad de leucemia, por lo que su siguiente paso es evaluar los hallazgos en el frotis de sangre periférica.

Acute Lymphoblastic Leukemia9:29–11:18

Si el frotis periférico revela linfocitos pequeños, maduros y uniformes, con o sin células manchadas, que reflejan la fragilidad de las células malignas cuando se hace el frotis, considere la posibilidad de una leucemia linfocítica crónica.
Para confirmar el diagnóstico, solicite la inmunofenotipificación con citometría de flujo Si este método de diagnóstico revela células positivas para los marcadores extracelulares CD5, CD19, CD20 y CD23, puede diagnosticar una leucemia linfocítica crónica.
Volvamos al frotis periférico. Si el frotis revela linfoblastos, que son células blásticas inmaduras, considere la posibilidad de una leucemia linfoblástica aguda.
El siguiente paso es obtener una biopsia de médula ósea. En este caso, se puede esperar una médula hipercelular con más del 20% de linfoblastos.
A continuación, obtenga el inmunofenotipo con citometría de flujo para determinar el tipo de leucemia linfoblástica aguda.
Si el inmunofenotipo es positivo para CD19 y CD22 se puede diagnosticar una leucemia linfoblástica aguda de células B, o B-ALL.
Por último, si el inmunofenotipo es positivo para CD7, CD3 y CD1a, se puede diagnosticar una leucemia linfoblástica aguda de células T o LLA-T.

Acute Myeloid Leukemia11:18–12:58

Información clínica para recordar Ciertas condiciones genéticas, como la trisomía 21, hacen que los pacientes tengan un mayor riesgo de desarrollar leucemia linfoblástica aguda, por lo que debe mantener un mayor índice de sospecha de leucemia en estos pacientes.
Ahora que hemos hablado de las leucemias linfoblásticas, volvamos a centrarnos en las leucemias mieloides. Si el frotis de sangre periférica revela mieloblastos, que son precursores de los neutrófilos, así como bastones de Auer, que son cuerpos de inclusión citoplasmáticos que pueden verse en los mieloblastos, considere la posibilidad de una leucemia mieloide aguda.
A continuación, pida una biopsia de médula ósea. Se puede esperar una médula hipercelular con más del 20% de mieloblastos y bastones de Auer.
A continuación, obtenga pruebas genéticas para distinguir entre los subtipos de leucemia mieloide aguda. Si las pruebas genéticas revelan que no hay translocación del cromosoma 15 al 17, y que no hay gen de fusión Leucemia Promielocítica-Receptor de Ácido Retinoico Alfa, o PML-RARA, se puede diagnosticar Leucemia Mieloide Aguda, o LMA.

Chronic Myeloid Leukemia12:58–15:02

Por otro lado, si las pruebas genéticas revelan una translocación de los cromosomas 15 y 17, e identifica el gen de fusión PML-RARA, puede diagnosticar un subtipo de LMA llamado Leucemia Promielocítica Aguda, o LPA para abreviar.
Información clínica: El gen de fusión PML-RARA da lugar a un receptor de ácido retinoico anormal en la célula maligna. Por ello, el tratamiento de la LPA incluye una forma de vitamina A, denominada tretinoína.
Repasemos la última forma de leucemia. Si el frotis de sangre periférica revela células mieloides en todos los estadios de diferenciación, considere la posibilidad de una leucemia mieloide crónica.
A continuación, solicita una biopsia de médula ósea, que en la leucemia mieloide crónica revela una médula hipercelular con hiperplasia mieloide y menos del 5% de mieloblastos.
Por último, sométase a pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico. Si las pruebas genéticas revelan una translocación del cromosoma 9 al 22, conocido como cromosoma Filadelfia, y también identifican el gen de fusión BCR-ABL, se puede diagnosticar una leucemia mieloide crónica.
Un último dato de alto rendimiento El gen de fusión Breakpoint Cluster Region-Abelson, o simplemente BCR-ABL, provoca la disfunción de la enzima tirosina cinasa.
Por ello, el tratamiento de la LMC suele consistir en un inhibidor de la tirosina cinasa, como el imatinib. Información clínica: Si diagnostica leucemia a un paciente, deberá realizar más pruebas como parte de la evaluación previa al tratamiento.

Review15:02–15:20

Esto puede incluir la comprobación de la afectación de otros órganos, por ejemplo con pruebas de imagen; y pruebas para detectar infecciones víricas latentes, como la hepatitis B y el CMV, que pueden reactivarse durante la quimioterapia.
Resumen rápido: la leucemia es una neoplasia maligna de la sangre caracterizada por una proliferación o diferenciación anormal de las células hematopoyéticas.
Si su paciente está inestable, primero estabilícelo y luego descarte emergencias oncológicas comunes, como el síndrome de lisis tumoral, la neutropenia febril, la leucostasis y la coagulación intravascular diseminada.
Si su paciente está estable, compruebe su frotis de sangre periférica. Primero compruebe si hay linfocitos maduros y células manchadas.
Si están presentes, realice el inmunofenotipado para diagnosticar LLC; pero, si el frotis periférico muestra linfoblastos, realice el inmunofenotipado para diagnosticar LLA.
Por otro lado, si el frotis revela mieloblastos y bastones de Auer, solicite una biopsia de médula ósea y pruebas genéticas para diagnosticar LMA.
Por último, si hay células en todas las fases de diferenciación mieloide, solicite una biopsia de médula ósea y pruebas genéticas para diagnosticar la LMC.