Abordaje de las causas bacterianas de fiebre y exantema (pediatría): ciencias clínicas

La fiebre y la erupción cutánea son manifestaciones frecuentes de las infecciones bacterianas en los niños. Estas infecciones están causadas por una amplia gama de bacterias y pueden ser localizadas y leves o sistémicas y potencialmente mortales. Las causas subyacentes pueden clasificarse en función de la morfología de la erupción.

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una causa bacteriana de fiebre y erupción cutánea, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, administre líquidos intravenosos y monitorice continuamente sus constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario y considere la posibilidad de iniciar antibióticos.

Información clínica para recordar: La combinación de fiebre y púrpura palpable en un paciente inestable debe hacer temer una meningococcemia, causada por Neisseria meningitidis. Por otra parte, la fiebre con una erupción generalizada similar a una quemadura solar puede indicar un síndrome de shock tóxico, que suele estar causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes y a menudo se asocia al uso de tampones. En ambos casos, es importante responder con rapidez e iniciar antibióticos empíricos, porque el paciente puede evolucionar rápidamente a un shock.

Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. En este caso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. Los antecedentes pueden revelar un contacto enfermo o un viaje reciente, mientras que los hallazgos del examen incluirán temperatura elevada y erupción cutánea. Para comenzar su evaluación, valore la morfología de la erupción.

Empecemos por las erupciones maculopapulares y maculares, que pueden aparecer como lesiones anulares, en forma de anillo, o como manchas definidas.

La presencia de lesiones anulares debe hacer pensar en el eritema multiforme mayor y la enfermedad de Lyme.

En primer lugar, hablemos del eritema multiforme mayor o EM mayor. Los pacientes pueden referir dolor de cabeza, malestar, tos o disnea. El examen físico puede mostrar conjuntivitis exudativa, erosiones orales, uretritis o vaginitis. También observará una erupción consistente en múltiples anillos rosados con un centro eritematoso, y posiblemente una ampolla central, que a menudo afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies. Esta erupción se denomina eritema multiforme y es una reacción de hipersensibilidad desencadenada a menudo por virus, medicamentos o la bacteria Mycoplasma pneumoniae.

Con estos hallazgos, debe considerar la EM mayor, y obtener una radiografía de tórax y pruebas PCR para Mycoplasma pneumoniae.

La radiografía de tórax muestra infiltrados bilaterales y una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva a Mycoplasma confirman la EM mayor debida a Mycoplasma pneumoniae.

Información clínica para recordar: El eritema multiforme se clasifica como EM mayor o EM menor. Aunque ambas se asocian a una erupción de aspecto similar, la EM mayor también incluye afectación de las mucosas y síntomas sistémicos como fiebre, mientras que la EM menor sólo afecta a la piel.

Pasemos a la enfermedad de Lyme. Los pacientes afectados pueden presentar cefalea, mialgia o artralgia, y muchos declaran haber estado expuestos a garrapatas o vivir o haber viajado a una zona endémica de Lyme. La exploración física muestra una mácula eritematosa con aclaramiento central parcial que se asemeja a una diana, denominada eritema migratorio.

Con estos hallazgos, considere la enfermedad de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta transportada por garrapatas. El siguiente paso es someterse a una prueba serológica para detectar la Borrelia burgdorferi. Tenga en cuenta que una respuesta serológica puede tardar de dos a cuatro semanas en desarrollarse, por lo que las pruebas no son necesarias si su paciente presenta manifestaciones tempranas de la enfermedad de Lyme. Cuando está indicada la prueba serológica, una serología positiva confirma el diagnóstico de la enfermedad de Lyme.

Veamos ahora las lesiones que aparecen como máculas rosáceas diferenciadas llamadas manchas rosas. Este tipo de erupción debería hacerte pensar en la fiebre tifoidea. Los pacientes afectados suelen presentar fiebre que aumenta gradualmente, malestar general, cefalea, dolor abdominal, vómitos y diarrea, y algunos refieren haber viajado recientemente. La exploración física revela bradicardia, hepatoesplenomegalia y manchas rosadas en el tronco o el abdomen.
Con estas conclusiones, considere la fiebre tifoidea, también conocida como fiebre entérica, que se propaga a través de alimentos y agua contaminados.
El siguiente paso es obtener hemocultivos y coprocultivos y, si en alguno de ellos se detecta Salmonella typhi o paratyphi, diagnosticar fiebre tifoidea.

Ahora, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes con una erupción consistente en placas. Esta morfología de la erupción debe hacer pensar en la erisipela. Los pacientes afectados suelen presentar un inicio agudo de fiebre, malestar general y una erupción dolorosa. El examen físico revela una erupción cutánea localizada con una zona eritematosa bien delimitada, indurada y de borde elevado, que es sensible a la palpación. Con estos hallazgos, considere la erisipela, que es una infección de la capa de la dermis de la piel. Por lo general, se puede diagnosticar la erisipela clínicamente, pero si no está seguro, obtenga una tinción de Gram y un cultivo. Si ve cocos Gram positivos en cadenas y en el cultivo crece estreptococo del grupo A, diagnostique erisipela.

Hablemos ahora de las erupciones que consisten en un eritema papular difuso. Este tipo de erupción debería hacerle pensar en la escarlatina. Los pacientes afectados suelen ser niños en edad escolar con dolor de garganta, dolor de cabeza y dolor abdominal. El examen físico revela a menudo palidez peribucal, petequias palatinas y lengua de fresa, así como linfadenopatía cervical. La erupción consiste en un eritema generalizado, con pápulas finas de textura arenosa, que suele extenderse desde el tronco, las axilas y la ingle hasta las extremidades. También puede observar líneas de Pastia, que son grupos lineales de pápulas que se encuentran en pliegues cutáneos como el cuello o la ingle.