Abordaje de las causas bacterianas de fiebre y exantema (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:26

La fiebre y la erupción cutánea son manifestaciones frecuentes de las infecciones bacterianas en los niños. Estas infecciones están causadas por una amplia gama de bacterias y pueden ser localizadas y leves o sistémicas y potencialmente mortales.
Las causas subyacentes pueden clasificarse en función de la morfología de la erupción. Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una causa bacteriana de fiebre y erupción cutánea, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable Patient 0:26–1:36

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, administre líquidos intravenosos y monitorice continuamente sus constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario y considere la posibilidad de iniciar antibióticos. Información clínica para recordar: La combinación de fiebre y púrpura palpable en un paciente inestable debe hacer temer una meningococcemia, causada por Neisseria meningitidis.
Por otra parte, la fiebre con una erupción generalizada similar a una quemadura solar puede indicar un síndrome de shock tóxico, que suele estar causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes y a menudo se asocia al uso de tampones.
En ambos casos, es importante responder con rapidez e iniciar antibióticos empíricos, porque el paciente puede evolucionar rápidamente a un shock.
Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Stable Patient 1:36–2:02

En este caso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. Los antecedentes pueden revelar un contacto enfermo o un viaje reciente, mientras que los hallazgos del examen incluirán temperatura elevada y erupción cutánea.
Para comenzar su evaluación, valore la morfología de la erupción. Empecemos por las erupciones maculopapulares y maculares, que pueden aparecer como lesiones anulares, en forma de anillo, o como manchas definidas.

Maculopapular/Macular 2:02–2:16

La presencia de lesiones anulares debe hacer pensar en el eritema multiforme mayor y la enfermedad de Lyme. En primer lugar, hablemos del eritema multiforme mayor o EM mayor.

EM Major 2:16–3:40

Los pacientes pueden referir dolor de cabeza, malestar, tos o disnea. El examen físico puede mostrar conjuntivitis exudativa, erosiones orales, uretritis o vaginitis.
También observará una erupción consistente en múltiples anillos rosados con un centro eritematoso, y posiblemente una ampolla central, que a menudo afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Esta erupción se denomina eritema multiforme y es una reacción de hipersensibilidad desencadenada a menudo por virus, medicamentos o la bacteria Mycoplasma pneumoniae.
Con estos hallazgos, debe considerar la EM mayor, y obtener una radiografía de tórax y pruebas PCR para Mycoplasma pneumoniae.
La radiografía de tórax muestra infiltrados bilaterales y una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva a Mycoplasma confirman la EM mayor debida a Mycoplasma pneumoniae.
Información clínica para recordar: El eritema multiforme se clasifica como EM mayor o EM menor. Aunque ambas se asocian a una erupción de aspecto similar, la EM mayor también incluye afectación de las mucosas y síntomas sistémicos como fiebre, mientras que la EM menor sólo afecta a la piel.

Lyme Disease 3:40–4:36

Pasemos a la enfermedad de Lyme. Los pacientes afectados pueden presentar cefalea, mialgia o artralgia, y muchos declaran haber estado expuestos a garrapatas o vivir o haber viajado a una zona endémica de Lyme.
La exploración física muestra una mácula eritematosa con aclaramiento central parcial que se asemeja a una diana, denominada eritema migratorio.
Con estos hallazgos, considere la enfermedad de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta transportada por garrapatas.
El siguiente paso es someterse a una prueba serológica para detectar la Borrelia burgdorferi. Tenga en cuenta que una respuesta serológica puede tardar de dos a cuatro semanas en desarrollarse, por lo que las pruebas no son necesarias si su paciente presenta manifestaciones tempranas de la enfermedad de Lyme.

Typhoid 4:36–5:27

Cuando está indicada la prueba serológica, una serología positiva confirma el diagnóstico de la enfermedad de Lyme. Veamos ahora las lesiones que aparecen como máculas rosáceas diferenciadas llamadas manchas rosas.
Este tipo de erupción debería hacerte pensar en la fiebre tifoidea. Los pacientes afectados suelen presentar fiebre que aumenta gradualmente, malestar general, cefalea, dolor abdominal, vómitos y diarrea, y algunos refieren haber viajado recientemente.
La exploración física revela bradicardia, hepatoesplenomegalia y manchas rosadas en el tronco o el abdomen. Con estas conclusiones, considere la fiebre tifoidea, también conocida como fiebre entérica, que se propaga a través de alimentos y agua contaminados.

Plaque 5:27–6:15

El siguiente paso es obtener hemocultivos y coprocultivos y, si en alguno de ellos se detecta Salmonella typhi o paratyphi, diagnosticar fiebre tifoidea.
Ahora, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes con una erupción consistente en placas. Esta morfología de la erupción debe hacer pensar en la erisipela.
Los pacientes afectados suelen presentar un inicio agudo de fiebre, malestar general y una erupción dolorosa. El examen físico revela una erupción cutánea localizada con una zona eritematosa bien delimitada, indurada y de borde elevado, que es sensible a la palpación.
Con estos hallazgos, considere la erisipela, que es una infección de la capa de la dermis de la piel. Por lo general, se puede diagnosticar la erisipela clínicamente, pero si no está seguro, obtenga una tinción de Gram y un cultivo.

Diffuse papular erythema 6:15–7:58

Si ve cocos Gram positivos en cadenas y en el cultivo crece estreptococo del grupo A, diagnostique erisipela. Hablemos ahora de las erupciones que consisten en un eritema papular difuso.
Este tipo de erupción debería hacerle pensar en la escarlatina. Los pacientes afectados suelen ser niños en edad escolar con dolor de garganta, dolor de cabeza y dolor abdominal.
El examen físico revela a menudo palidez peribucal, petequias palatinas y lengua de fresa, así como linfadenopatía cervical.
La erupción consiste en un eritema generalizado, con pápulas finas de textura arenosa, que suele extenderse desde el tronco, las axilas y la ingle hasta las extremidades.
También puede observar líneas de Pastia, que son grupos lineales de pápulas que se encuentran en pliegues cutáneos como el cuello o la ingle.
En este punto, considere la escarlatina, que está causada por una exotoxina producida por el estreptococo del grupo A. A continuación, realice una prueba rápida de estreptococos y considere la posibilidad de realizar un cultivo de garganta.
Si la prueba rápida de estreptococos es positiva o en el cultivo de garganta aparecen estreptococos del grupo A, diagnostique escarlatina.
Información clínica para recordar: Los pacientes con infección por estreptococos del grupo A no tratada pueden desarrollar una secuela retardada denominada fiebre reumática aguda.
Una característica de esta afección es el eritema marginado, que es una erupción eritematosa en el tronco y las extremidades proximales, consistente en máculas con un centro claro y bordes serpiginosos con un patrón confluente, ondulado y que se extiende.

Vesicular/Bullous/Pustular 7:58–9:24

La fiebre reumática aguda puede diagnosticarse utilizando los criterios de Jones y otros criterios menores. Cambiemos de tema y hablemos de las erupciones con lesiones vesiculares, bullosas o pustulosas.
En este caso, hay que pensar en el impétigo, el síndrome de la piel escaldada estafilocócica y la rickettsiosis. El primero es el impétigo.
La anamnesis suele revelar un lactante o un niño pequeño con una erupción pruriginosa leve. La exploración revela una erupción consistente en vesículas sobre una base eritematosa, con mayor frecuencia alrededor de la nariz, la boca o las extremidades.
Cuando estas lesiones se rompen, forman costras de color miel. Además, puede haber linfadenopatía regional.
Estos hallazgos deberían hacerle pensar en el impétigo. Por lo general, el impétigo puede diagnosticarse clínicamente, pero si el diagnóstico no está claro, considere la posibilidad de solicitar una tinción de Gram y un cultivo de las lesiones cutáneas.
Si la tinción de Gram muestra cocos grampositivos en grupos o cadenas y si el cultivo cultiva Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A, diagnostique impétigo.

SSSS 9:24–11:02

Información clínica: Los neonatos y los lactantes pequeños son más propensos a desarrollar impétigo bulloso, que cursa con fiebre y grandes ampollas llenas de líquido causadas por una toxina exfoliativa producida por Staph.
aureus. Pasemos al síndrome de la piel escaldada estafilocócica, o SSSS.
Estos pacientes suelen ser neonatos, lactantes o niños pequeños, aunque puede darse en niños mayores y adultos. Los pacientes suelen presentar una aparición repentina de síntomas como irritabilidad, fatiga y mala alimentación.
La exploración física puede mostrar conjuntivitis y una erupción caracterizada por eritrodermia sensible y generalizada que evoluciona a bullas difusas y flácidas.
Las bullas se rompen, dejando tras de sí zonas de piel húmeda, eritematosa y denudada. A menudo también se observan costras y descamación perioral y perinasal, con preservación de la mucosa; así como un signo de Nikolsky positivo, lo que significa que la aplicación de presión lateral sobre una bulla hace que la capa superior de la piel se desprenda de las capas subyacentes, para revelar una base en carne viva y enrojecida.
Con estos hallazgos, considere SSSS, que es causada por Staphylococcus aureus. Para confirmar el diagnóstico, considere la posibilidad de obtener una biopsia de piel y una tinción de Gram y un cultivo del lugar colonizado, como las conjuntivas, la nariz, la garganta, el ombligo o el perineo.

Rickettsialpox 11:02–12:10

La biopsia de las bullas cutáneas revela una epidermis superficial desprendida, mientras que la tinción de Gram muestra cocos grampositivos en racimos y Staph.
aureus en el cultivo. Con estos hallazgos, diagnostique SSSS.
A continuación, hablemos de la rickettsiosis. El historial puede revelar que la casa del paciente tiene una infestación conocida de ratones, o que vive en una zona urbana muy poblada.
Algunos pacientes refieren fiebre, escalofríos, cefalea y malestar general, y la exploración física revela linfadenopatías.
La erupción aparece inicialmente como una pápula única, con una vesícula central que más tarde se convierte en una escara.
También observará papulovesículas en el tronco y las extremidades proximales. La tríada de fiebre, erupción vesicular y escara, junto con la presencia de ratones en el entorno del paciente, debería hacer pensar en la rickettsiosis, causada por Rickettsia akari, una bacteria transmitida por la picadura de un ácaro que vive en los ratones domésticos.
Por lo general, la rickettsiosis se puede diagnosticar clínicamente, pero se dispone de pruebas serológicas para R. akari; sin embargo, dada la corta evolución de la infección, las pruebas serológicas rara vez son útiles para tomar decisiones sobre el tratamiento.

Petechial/Purpuric 12:10–14:17

Si solicita pruebas serológicas, una serología positiva confirma el diagnóstico de rickettsiosis. Por último, echemos un vistazo a los pacientes con erupción petequial o purpúrica.
Esta erupción le hará pensar en la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas. Estos pacientes pueden tener una exposición conocida a garrapatas y suelen presentar síntomas como fiebre, mialgia, dolor de cabeza y malestar general.
Los pacientes informarán de la aparición de una erupción entre 2 y 4 días después del inicio de la fiebre. El examen físico revela un paciente de aspecto enfermizo con una erupción generalizada que al principio es maculopapular y más tarde se vuelve petequial.
La erupción comienza en las extremidades, se extiende al tronco y afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies.
A la vista de estos resultados, hay que pensar en la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, una infección bacteriana transmitida por garrapatas que suele darse en el sureste y el centro-sur de Estados Unidos.
El diagnóstico inicial se realiza clínicamente basándose en los antecedentes, la posible exposición del paciente a las garrapatas y los hallazgos de la exploración física.
Si se sospecha, el tratamiento debe iniciarse de inmediato. A continuación, confirme su diagnóstico mediante serología para Rickettsia rickettsii y, si es positiva, diagnostique la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas.
Dato de alto rendimiento: Los pacientes con fiebre exantemática de las Montañas Rocosas suelen presentar resultados de laboratorio anormales, como trombocitopenia, hiponatremia y elevación de las enzimas hepáticas.
Información clínica: Algunas infecciones de transmisión sexual se presentan con fiebre y morfología variable de la erupción.
Por ejemplo, la infección diseminada causada por Neisseria gonorrhea puede manifestarse con pústulas generalizadas, pápulas, vesículas o petequias; a menudo en ausencia de síntomas clásicos como secreción vaginal o uretral o dolor.

Review 14:17–15:06

Del mismo modo, la sífilis secundaria suele aparecer meses después de que se resuelva el chancro inicial de la sífilis primaria, y se manifiesta con fiebre y una erupción papular, papulovesicular o maculopapular generalizada que afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Recuerde tener en cuenta estos diagnósticos en pacientes sexualmente activos con fiebre y erupción cutánea generalizada Resumen rápido: si sospecha una causa bacteriana de fiebre y erupción, obtenga una historia clínica y un examen físico, y evalúe las características de la erupción.
Las erupciones maculopapulares o maculares con lesiones anulares se asocian al eritema multiforme mayor y a la enfermedad de Lyme; mientras que las manchas rosas sugieren fiebre tifoidea.
Las erupciones caracterizadas como placas podrían indicar erisipela, mientras que la eritrodermia difusa sugiere escarlatina.
Las lesiones vesiculares, bullosas y pustulosas sugieren impétigo, síndrome de la piel escaldada estafilocócica o rickettsiosis.
Por último, las erupciones petequiales o purpúricas se asocian a la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas.
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