Abordaje de la tos (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:32

La tos es un reflejo protector de las vías respiratorias que las limpia de mucosidad u otros irritantes. Este reflejo es una característica común de las dolencias que afectan a las vías respiratorias superiores e inferiores, como la infección, la inflamación o la obstrucción de las vías respiratorias.
Dependiendo de su duración, se puede clasificar la tos en pacientes pediátricos como aguda, crónica o episódica. Si un paciente pediátrico se presenta con una queja principal que sugiere hipocalcemia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient 0:32–1:09

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considere la intubación en caso de apnea o respiración superficial e ineficaz.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.

Stable patient 1:09–1:43

Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Pasemos a los pacientes estables.
Cuando se trata de pacientes estables, hay que obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. La anamnesis suele revelar tos, posiblemente con sibilancias y disnea.
En la exploración física, puede observar signos que indiquen un aumento del trabajo respiratorio, como taquipnea, aleteo nasal o retracciones.
Además, puede oír sibilancias, estertor o estridor. El siguiente paso es evaluar la duración de la tos.

Acute with Abrupt Onset 1:43–3:06

En primer lugar, examinemos a los pacientes con tos aguda, es decir, que no empezó hace más de dos semanas. Aquí, evalúe el inicio de la tos.
Si comenzó bruscamente, considere la aspiración de cuerpo extraño. Los cuidadores pueden haber presenciado un atragantamiento, y la exploración física podría revelar sibilancias localizadas, ausencia unilateral de ruidos respiratorios y posiblemente estridor.
A continuación, obtenga una radiografía de cuello y tórax, que podría revelar la presencia de un cuerpo extraño. Sin embargo, dado que muchos de ellos son radiolúcidos, debe buscar signos indirectos como atelectasia o atrapamiento de aire.
Si observa alguno de ellos, diagnostique aspiración de cuerpo extraño. Información clínica: La aparición brusca de tos, estridor y sibilancias también puede observarse en la anafilaxia.
Puede diferenciar la anafilaxia de la aspiración de un cuerpo extraño basándose en la historia clínica y los hallazgos del examen.
La anafilaxia puede producirse a cualquier edad y se asocia a urticaria, hinchazón facial, sibilancias bilaterales y shock.
Por otro lado, la aspiración de cuerpos extraños es más frecuente en lactantes mayores y niños pequeños, y suele causar sibilancias unilaterales sin erupción ni hinchazón.

Acute with Gradual Onset/URI3:06–3:53

Hablemos ahora de la tos aguda de aparición gradual. En este caso, considere la posibilidad de infección.
En primer lugar, la infección de las vías respiratorias altas. Estos pacientes refieren rinorrea, tos que puede ser productiva y, ocasionalmente, fiebre, dolor de cabeza o dolores corporales.
La exploración física suele mostrar congestión nasal, cornetes nasales agrandados y, posiblemente, sensibilidad facial y sinusal.
Con estos hallazgos, diagnostique una IVA, que engloba las infecciones que afectan a las vías respiratorias desde la nariz hasta la tráquea, como la nasofaringitis, también conocida como "resfriado común".

Croup 3:53–4:43

Veamos ahora el crup, que afecta a las vías respiratorias superiores e inferiores. Estos pacientes suelen tener entre 6 meses y 3 años de edad.
Sus cuidadores suelen referir fiebre baja y ronquera, con una tos similar a la de las focas que empeora por la noche. En la exploración física, puede encontrar taquipnea con saturación de oxígeno normal y posiblemente estridor inspiratorio.
Además, puede notar signos que indiquen un aumento del trabajo respiratorio, como retracciones supraesternales, intercostales y subcostales.
Con estos hallazgos, diagnostique crup, también llamado laringotraqueobronquitis, que suele estar causado por el virus de la parainfluenza.

Lower Respiratory Infection 4:43–5:36

Por último, hablemos de las infecciones de las vías respiratorias inferiores. Los pacientes suelen referir fiebre, mientras que la exploración física puede revelar taquipnea y ruidos respiratorios adventicios, como crepitaciones, roncus o sibilancias.
Su paciente también puede tener una saturación de oxígeno disminuida. Con estos hallazgos, diagnostique infección respiratoria baja, que incluye bronquiolitis y neumonía.
Información clínica: No siempre se necesitan pruebas de imagen para diagnosticar una infección respiratoria baja, pero si el diagnóstico no está claro, pida una radiografía.
La presencia de hiperinsuflación sugiere bronquiolitis, mientras que la consolidación lobar sugiere neumonía bacteriana y los infiltrados parcheados bilaterales sugieren neumonía vírica.

Chronic/Positional Changes 5:36–6:44

Cambiemos de tema y hablemos de la tos crónica, que dura más de 4 semanas. El siguiente paso consiste en evaluar los factores desencadenantes de la tos.
Si la tos se desencadena por cambios posturales, considere la posibilidad de anomalías estructurales de las vías respiratorias o compresión de las mismas.
Los pacientes con anomalías estructurales de las vías respiratorias suelen presentarse durante la infancia con tos que puede ir acompañada de episodios cianóticos intermitentes.
Los síntomas mejoran mientras el paciente está tumbado en decúbito prono y empeoran tras el uso de broncodilatadores. La exploración física revela sibilancias espiratorias centrales monofónicas y, ocasionalmente, estridor bifásico.
En este caso, considere una anomalía de las vías respiratorias y obtenga una broncoscopia. Si observa una estructura anormal de las vías respiratorias, diagnostique anomalía estructural de las vías respiratorias.

Airway compression 6:44–7:15

Algunos ejemplos comunes son la traqueomalacia y la laringomalacia, que son deficiencias estructurales que provocan el colapso de las vías respiratorias durante el llanto o la posición supina.
En cuanto a la compresión de las vías respiratorias, estos pacientes presentan disnea y tos en decúbito supino. Si el examen revela linfadenopatía, considere la posibilidad de compresión de las vías respiratorias por una masa mediastínica anterior, como un timoma o un linfoma, y obtenga una radiografía de tórax, un TAC o una RM.

Recurrent Infections/CF 7:15–9:24

Una masa en el mediastino anterior confirma el diagnóstico de masa mediastínica. Muy bien, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes cuya tos está provocada por infecciones recurrentes.
En este caso, considere las enfermedades pulmonares crónicas como la fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria. Estos pacientes suelen referir una tos diaria que se describe como "húmeda" o "productiva", y muchos experimentan un escaso aumento de peso.
La exploración física revela pólipos nasales, dedos en palillo de tambor y, ocasionalmente, roncus audibles. En este punto, considere la fibrosis quística y obtenga una prueba de cloruro en sudor.
Si es positiva, diagnostique fibrosis quística. Información clínica: A veces, la prueba de cloruro en sudor arroja un resultado intermedio.
En este caso, repita la prueba, obtenga un análisis genético para detectar mutaciones del gen CFTR y considere la posibilidad de obtener pruebas fisiológicas de CFTR.
Por otro lado, si la prueba de cloruro en sudor es negativa, considere la posibilidad de una discinesia ciliar primaria y obtenga una medición de óxido nítrico nasal si es posible.
Las opciones de pruebas alternativas y confirmatorias incluyen pruebas genéticas y una biopsia nasociliar para microscopía electrónica de transmisión o videomicroscopía de alta velocidad con análisis del patrón de latido ciliar.
Si la medición del óxido nítrico nasal está por debajo del intervalo de referencia, las pruebas genéticas revelan mutaciones asociadas a la DCP, la microscopía electrónica de transmisión muestra defectos ciliares ultraestructurales o la videomicroscopía demuestra una forma de onda ciliar anormal; diagnostique discinesia ciliar primaria.

Congestive Heart Failure 9:24–9:53

Información clínica: La bronquitis bacteriana persistente es una causa frecuente de tos húmeda crónica más difícil de reconocer.
Puede diagnosticar esta enfermedad en un niño por lo demás sano cuya tos crónica se resuelve tras un tratamiento con antibióticos.

No Identifiable Trigger 9:53–11:02

Hablemos ahora de los pacientes cuya tos está provocada por una cardiopatía crónica. En este caso, considere la insuficiencia cardíaca congestiva.
Estos pacientes podrían tener un defecto cardíaco no reparado con una derivación de izquierda a derecha y, posiblemente, un aumento de peso deficiente.
La exploración física muestra sibilancias, crepitaciones, hepatomegalia y, posiblemente, un soplo cardíaco. Estos hallazgos sugieren insuficiencia cardíaca congestiva.
Por último, algunos pacientes con tos crónica no tienen factores desencadenantes identificables. En este caso, considere la tos ferina.
La anamnesis suele revelar un lactante o un niño incompletamente inmunizado con tos ferina espontánea y enérgica que puede ser productiva, ocasionalmente con emesis postusiva o episodios apneicos.
En la exploración física, suele observarse una disminución de la saturación de oxígeno y signos que indican un aumento del trabajo respiratorio, como taquipnea, aleteo nasal y retracciones.

Episodic cough/Feedings 11:02–11:45

A continuación, obtenga una PCR nasofaríngea y, si es positiva para Bordetella pertussis, diagnostique la tos ferina. Información clínica: La tos ferina rara vez se diagnostica durante la fase aguda o subaguda, ya que la clásica "tos ferina" aparece más tarde en el curso de la enfermedad.
Incluso después del tratamiento antibiótico, la tos puede persistir durante semanas o meses, lo que explica su apodo, "la tos de los cien días".
Cambiando de tema, hablemos de la tos episódica, es decir, la que aparece y desaparece. En este caso, el siguiente paso debe ser evaluar los factores desencadenantes que preceden a la aparición de la tos.

Environmental/Asthma 11:45–12:29

Lo primero son las comidas. Si la ingesta oral desencadena episodios de tos, piense en la microaspiración, que puede estar causada por afecciones como el reflujo gastroesofágico y ciertos tipos de fístula traqueoesofágica.
La historia clínica incluye tos, vómitos o sibilancias después de las tomas; y posiblemente escaso aumento de peso; mientras que el examen físico demuestra sibilancias difusas.

Allergic rhinitis 12:29–13:19

Estos hallazgos son altamente sugestivos de microaspiración. A continuación, hablemos de la tos desencadenada por factores ambientales.
En este caso, hay que tener en cuenta el asma o la rinitis alérgica. Empecemos por el asma.
Los niños afectados suelen ser mayores de 2 años y presentan tos seca o nocturna, opresión o molestias en el pecho y, posiblemente, intolerancia al ejercicio.
Si la auscultación pulmonar revela sibilancias polifónicas y una fase espiratoria prolongada, considere la posibilidad de asma.
Entonces, pide una espirometría. Si el FEV1 está reducido pero mejora tras el uso de broncodilatadores, diagnostique asma.

No Identifiable Trigger 13:19–14:03

Cuando se trata de rinitis alérgica, los niños afectados suelen ser mayores de 2 años con rinorrea y tos desencadenada por factores ambientales, como animales, polvo o polen.
El examen revela congestión nasal, cornetes nasales pálidos y empapados e inyección conjuntival. Estos hallazgos deberían hacerle pensar en una rinitis alérgica.
A continuación, fomente la evitación de alérgenos y, si los síntomas de su paciente mejoran, puede hacer un diagnóstico clínico de rinitis alérgica.
Dato de alto rendimiento: Pregunte siempre por la exposición al humo, ya que muchos niños expuestos al humo de segunda mano padecen tos crónica y enfermedades respiratorias frecuentes.

Review 14:03–14:52

Por último, si su paciente tiene una tos episódica sin desencadenantes identificables, considere la tos de hábito. En este caso, la mayoría de los pacientes son niños en edad escolar con una tos ronca que desaparece durante la distracción o el sueño; y los hallazgos de la exploración no son destacables.
Con estos hallazgos, diagnostique tos de hábito. Información clínica: Algunas afecciones pueden causar una tos aguda o crónica, dependiendo de la cronología de la enfermedad.
Por ejemplo, la tuberculosis puede causar una tos sutil durante semanas o meses antes del diagnóstico, o una tos grave al principio de la infección.
Como resumen rápido... Si un paciente pediátrico presenta tos, evalúe su duración e inicio.
La aparición brusca de una tos aguda debe hacer pensar en una aspiración de cuerpo extraño. Sin embargo, la tos aguda de aparición gradual sugiere una infección, como una IVA, un crup o una infección de las vías respiratorias bajas.
En caso de tos crónica, piense en una anomalía estructural de las vías respiratorias, una masa mediastínica anterior, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, insuficiencia cardiaca congestiva o incluso tos ferina.
Cuando se trata de tos episódica, hay que considerar la microaspiración, el asma o la rinitis alérgica o, en algunos pacientes, la tos de hábito.
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