Abordaje de la tos (pediatría): ciencias clínicas

La tos es un reflejo protector de las vías respiratorias que las limpia de mucosidad u otros irritantes. Este reflejo es una característica común de las dolencias que afectan a las vías respiratorias superiores e inferiores, como la infección, la inflamación o la obstrucción de las vías respiratorias. Dependiendo de su duración, se puede clasificar la tos en pacientes pediátricos como aguda, crónica o episódica.

Si un paciente pediátrico se presenta con una queja principal que sugiere hipocalcemia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considere la intubación en caso de apnea o respiración superficial e ineficaz. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Pasemos a los pacientes estables.

Cuando se trata de pacientes estables, hay que obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. La anamnesis suele revelar tos, posiblemente con sibilancias y disnea. En la exploración física, puede observar signos que indiquen un aumento del trabajo respiratorio, como taquipnea, aleteo nasal o retracciones. Además, puede oír sibilancias, estertor o estridor. El siguiente paso es evaluar la duración de la tos.

En primer lugar, examinemos a los pacientes con tos aguda, es decir, que no empezó hace más de dos semanas.

Aquí, evalúe el inicio de la tos. Si comenzó bruscamente, considere la aspiración de cuerpo extraño. Los cuidadores pueden haber presenciado un atragantamiento, y la exploración física podría revelar sibilancias localizadas, ausencia unilateral de ruidos respiratorios y posiblemente estridor.

A continuación, obtenga una radiografía de cuello y tórax, que podría revelar la presencia de un cuerpo extraño. Sin embargo, dado que muchos de ellos son radiolúcidos, debe buscar signos indirectos como atelectasia o atrapamiento de aire. Si observa alguno de ellos, diagnostique aspiración de cuerpo extraño.

Información clínica: La aparición brusca de tos, estridor y sibilancias también puede observarse en la anafilaxia. Puede diferenciar la anafilaxia de la aspiración de un cuerpo extraño basándose en la historia clínica y los hallazgos del examen.

La anafilaxia puede producirse a cualquier edad y se asocia a urticaria, hinchazón facial, sibilancias bilaterales y shock. Por otro lado, la aspiración de cuerpos extraños es más frecuente en lactantes mayores y niños pequeños, y suele causar sibilancias unilaterales sin erupción ni hinchazón.

Hablemos ahora de la tos aguda de aparición gradual. En este caso, considere la posibilidad de infección. En primer lugar, la infección de las vías respiratorias altas.

Estos pacientes refieren rinorrea, tos que puede ser productiva y, ocasionalmente, fiebre, dolor de cabeza o dolores corporales. La exploración física suele mostrar congestión nasal, cornetes nasales agrandados y, posiblemente, sensibilidad facial y sinusal.

Con estos hallazgos, diagnostique una IVA, que engloba las infecciones que afectan a las vías respiratorias desde la nariz hasta la tráquea, como la nasofaringitis, también conocida como "resfriado común".

Veamos ahora el crup, que afecta a las vías respiratorias superiores e inferiores. Estos pacientes suelen tener entre 6 meses y 3 años de edad. Sus cuidadores suelen referir fiebre baja y ronquera, con una tos similar a la de las focas que empeora por la noche.

En la exploración física, puede encontrar taquipnea con saturación de oxígeno normal y posiblemente estridor inspiratorio. Además, puede notar signos que indiquen un aumento del trabajo respiratorio, como retracciones supraesternales, intercostales y subcostales.

Con estos hallazgos, diagnostique crup, también llamado laringotraqueobronquitis, que suele estar causado por el virus de la parainfluenza.

Por último, hablemos de las infecciones de las vías respiratorias inferiores. Los pacientes suelen referir fiebre, mientras que la exploración física puede revelar taquipnea y ruidos respiratorios adventicios, como crepitaciones, roncus o sibilancias. Su paciente también puede tener una saturación de oxígeno disminuida. Con estos hallazgos, diagnostique infección respiratoria baja, que incluye bronquiolitis y neumonía.

Información clínica: No siempre se necesitan pruebas de imagen para diagnosticar una infección respiratoria baja, pero si el diagnóstico no está claro, pida una radiografía. La presencia de hiperinsuflación sugiere bronquiolitis, mientras que la consolidación lobar sugiere neumonía bacteriana y los infiltrados parcheados bilaterales sugieren neumonía vírica.

Cambiemos de tema y hablemos de la tos crónica, que dura más de 4 semanas. El siguiente paso consiste en evaluar los factores desencadenantes de la tos. Si la tos se desencadena por cambios posturales, considere la posibilidad de anomalías estructurales de las vías respiratorias o compresión de las mismas.

Los pacientes con anomalías estructurales de las vías respiratorias suelen presentarse durante la infancia con tos que puede ir acompañada de episodios cianóticos intermitentes. Los síntomas mejoran mientras el paciente está tumbado en decúbito prono y empeoran tras el uso de broncodilatadores. La exploración física revela sibilancias espiratorias centrales monofónicas y, ocasionalmente, estridor bifásico.

En este caso, considere una anomalía de las vías respiratorias y obtenga una broncoscopia. Si observa una estructura anormal de las vías respiratorias, diagnostique anomalía estructural de las vías respiratorias. Algunos ejemplos comunes son la traqueomalacia y la laringomalacia, que son deficiencias estructurales que provocan el colapso de las vías respiratorias durante el llanto o la posición supina.

En cuanto a la compresión de las vías respiratorias, estos pacientes presentan disnea y tos en decúbito supino. Si el examen revela linfadenopatía, considere la posibilidad de compresión de las vías respiratorias por una masa mediastínica anterior, como un timoma o un linfoma, y obtenga una radiografía de tórax, un TAC o una RM. Una masa en el mediastino anterior confirma el diagnóstico de masa mediastínica.

Muy bien, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes cuya tos está provocada por infecciones recurrentes. En este caso, considere las enfermedades pulmonares crónicas como la fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria.

Estos pacientes suelen referir una tos diaria que se describe como "húmeda" o "productiva", y muchos experimentan un escaso aumento de peso. La exploración física revela pólipos nasales, dedos en palillo de tambor y, ocasionalmente, roncus audibles.