Abordaje a la tos (subaguda o crónica): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:56

La tos es una respuesta fisiológica protectora que facilita la eliminación de secreciones y residuos de las vías respiratorias de los pulmones.
La distinción entre tos aguda, subaguda y crónica se basa en la duración. La tos aguda dura menos de tres semanas, la subaguda de tres a ocho semanas y la crónica más de ocho semanas.
En el caso de la tos subaguda o crónica, una radiografía de tórax anormal suele observarse en la neumonía atípica, las bronquiectasias, el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar intersticial.
Por otro lado, una radiografía de tórax normal suele observarse en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la bronquitis eosinofílica no asmática, el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Ahora bien, si su paciente presenta una tos subaguda o crónica, realice en primer lugar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

History & Physical0:56–1:34

Su paciente referirá una tos que dura al menos tres semanas y quizá ocho o más, que puede ir acompañada de dificultad respiratoria.
También pueden tener antecedentes de consumo de tabaco, así como afecciones pulmonares conocidas, como asma o EPOC. Además, la exploración física puede revelar respiración dificultosa y ruidos respiratorios adventicios, como sibilancias o estertores.
Con estos hallazgos clínicos, diagnostique tos subaguda o crónica. Dato de alto rendimiento: Una de las causas más frecuentes de tos no relacionada con una enfermedad es la tos inducida por inhibidores de la ECA.

CXR abnormal1:34–2:06

Las personas que toman inhibidores de la ECA para la hipertensión o las cardiopatías pueden desarrollar una tos seca y persistente que suele aparecer entre una y dos semanas después de empezar a tomar la medicación; pero en algunos casos, puede aparecer al cabo de 6 meses.
Esto se debe probablemente a la acumulación de bradicinina y suele resolverse a los pocos días de dejar la medicación. Una vez diagnosticada la tos subaguda o crónica, el siguiente paso es obtener una radiografía de tórax.

CXR2:06–2:24

Si la radiografía de tórax de su paciente es anormal, lo que significa que hay evidencia radiográfica de afectación de las vías respiratorias o los pulmones, su siguiente paso es evaluar la causa subyacente.
Veamos todos los casos anormales, empezando por la neumonía atípica Además de tos, el paciente suele presentar fiebre, escalofríos, dolor de garganta y, posiblemente, dolor de cabeza.

Atypical pneumonia2:24–3:38

En la exploración física, la auscultación pulmonar puede revelar estertores y sibilancias dispersas y, en algunos casos, puede incluso observarse una erupción.
Por último, la radiografía de tórax mostrará infiltrados parcheados bilaterales, lo que confirma el diagnóstico de neumonía atípica.
Información clínica para recordar: La neumonía atípica está causada por bacterias atípicas, como Mycoplasma, Chlamydia o Legionella.
Con estos patógenos, las manifestaciones clínicas se desarrollan gradualmente, en contraste con la neumonía típica causada por Streptococcus pneumoniae, que es de aparición más rápida.
Además, normalmente se puede diagnosticar una neumonía atípica basándose en los antecedentes y en los hallazgos de la radiografía de tórax, pero también se podría considerar la posibilidad de solicitar antígenos urinarios de Chlamydia y Legionella, así como pruebas de aglutinina fría de Mycoplasma para confirmar la bacteria causante, y así poder orientar el tratamiento antibiótico.

Bronchiectasis3:38–4:31

Ahora, pasemos a las bronquiectasias. Estos pacientes suelen referir una abundante producción de esputo.
En la exploración física, la auscultación pulmonar suele revelar crepitaciones, roncus y sibilancias inspiratorias. La radiografía de tórax suele mostrar opacidades en vía de tren, que indican vías respiratorias dilatadas con paredes engrosadas que discurren en paralelo como una vía de tren.
En este punto, considere bronquiectasias, y ordene una tomografía computarizada de tórax. Si la TC torácica revela engrosamiento de las paredes bronquiales y dilatación de la luz bronquial, se puede diagnosticar bronquiectasia.
Aunque las bronquiectasias son una enfermedad crónica, su paciente puede sufrir brotes agudos ocasionales, normalmente desencadenados por una infección respiratoria, que provocarán una tos aguda.

Lung cancer4:31–5:13

Bien, ahora hablemos del cáncer de pulmón. En este caso, el paciente suele referir dolor torácico pleurítico, pérdida de peso involuntaria y fatiga.
En algunos casos, puede referir hemoptisis. Además, la exploración física puede revelar taquipnea y palidez de las extremidades distales, mientras que la radiografía de tórax mostrará un nódulo o masa pulmonar, con o sin derrame pleural.
En este punto, considere el cáncer de pulmón como causa de la tos crónica y solicite una broncoscopia con biopsia de la masa o nódulo.

Interstitial lung disease5:13–6:54

Si la biopsia revela células malignas, se puede diagnosticar un cáncer de pulmón. Por último, echemos un vistazo a la enfermedad pulmonar intersticial Estos pacientes refieren disnea de esfuerzo, mientras que la exploración física revela sibilancias y crepitantes inspiratorios difusos en la auscultación pulmonar.
También puede observar dedos en palillo de tambor, cianosis y baja saturación de oxígeno. La radiografía de tórax suele revelar opacidades reticulares o nodulares.
A continuación, solicite pruebas de función pulmonar, que mostrarán una capacidad de difusión reducida para el monóxido de carbono, a veces en combinación con un patrón restrictivo en la espirometría.
En este punto, considere la posibilidad de una enfermedad pulmonar intersticial y solicite una TC torácica de alta resolución.
En la TC torácica, busque opacidades reticulares o en vidrio deslustrado, nódulos o panales, que aparecen como grupos de espacios aéreos agrandados rodeados de paredes engrosadas y fibróticas.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una enfermedad pulmonar intersticial. Información clínica para recordar: Las personas con insuficiencia cardíaca congestiva suelen presentar tos productiva asociada a esputo espumoso de color rosado.
Esta presentación clínica se ve típicamente en el contexto de un edema pulmonar agudo, pero menos comúnmente, podría ocurrir en la insuficiencia cardíaca congestiva crónica o compensada.
En estos pacientes, una radiografía de tórax revelará una silueta cardiaca agrandada, congestión vascular pulmonar y líneas B de Kerley que indican engrosamiento septal por edema pulmonar.

CXR Normal6:54–7:15

Muy bien, ahora que hemos revisado los pacientes con hallazgos anormales en la radiografía de tórax, vamos a discutir los pacientes con una radiografía de tórax normal.
En una radiografía de tórax normal, lo que significa que no hay indicios de afectación de las vías respiratorias o los pulmones en las imágenes.

GERD7:15–8:05

En este caso, el siguiente paso es evaluar la causa subyacente de la tos. En primer lugar, echemos un vistazo a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, o ERGE En este caso, los antecedentes suelen revelar ardor de estómago, así como regurgitación ácida, que puede manifestarse como un sabor agrio o amargo en la boca, ronquera y carraspeo.
El examen físico puede revelar sensibilidad epigástrica y sibilancias en la auscultación pulmonar. También puede notar cambios orofaríngeos, como eritema, erosiones dentales o halitosis.
Con estos hallazgos, considere la ERGE. Inicie un tratamiento empírico que incluya inhibidores de la bomba de protones durante dos semanas.

NAEB8:05–8:53

A continuación, evalúe la respuesta de su paciente, y si hay una respuesta adecuada, es decir, mejoría o resolución de la tos, puede diagnosticar clínicamente la ERGE.
Pasemos a la bronquitis eosinofílica no asmática. Junto con una tos crónica, estos pacientes pueden referir antecedentes de alergias estacionales o exposición reciente a alérgenos.
Además, su exploración física revelará pulmones limpios, sin sibilancias ni signos de limitación del flujo aéreo. En este punto, considere la bronquitis eosinofílica no asmática.
A continuación, obtenga un análisis de esputo. Si el análisis del esputo revela eosinófilos, empiece a administrar a su paciente corticosteroides inhalados durante dos semanas y evalúe su respuesta.

UACS8:53–9:50

Si su paciente muestra una respuesta adecuada con mejoría de la tos, diagnostique bronquitis eosinofílica no asmática. Ahora, pasemos al síndrome de tos de vías respiratorias altas.
Estos pacientes pueden describir una sensación anormal en la garganta, comúnmente descrita como algo "atascado", y goteo post-nasal.
La anamnesis también puede revelar rinorrea, congestión nasal y producción de esputo. Además, el examen físico suele revelar secreción nasal y de la faringe posterior, así como un aspecto empedrado de la mucosa orofaríngea debido a la irritación por el goteo posnasal.
En este punto, considere el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores. A continuación, empiece a probar un antihistamínico H1 y un descongestionante durante dos semanas.

Asthma vs. COPD9:50–11:03

Después de dos semanas, evalúe la respuesta de su paciente y, si hay una respuesta adecuada con mejoría de la tos, diagnostique el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores.
Por último, hablemos del asma y la EPOC. Estos pacientes suelen referir opresión torácica, dificultad para respirar y producción de esputo.
También pueden referir rinorrea y congestión nasal, lo que indica una posible exposición a desencadenantes alérgicos o una infección vírica reciente de las vías respiratorias altas.
En la exploración física, su paciente presentará taquipnea, taquicardia y sibilancias. A continuación, realice una espirometría para evaluar la relación entre el FEV1 y la FVC.
Si la proporción es reducida, considere una enfermedad pulmonar obstructiva A continuación, realice la prueba de reversibilidad broncodilatadora o BDR.
La prueba BDR consiste en administrar una dosis inhalada de un SABA, seguida de una espirometría repetida, prestando especial atención al FEV1.

Review11:03–11:44

Si las pruebas de BDR revelan una mejora del FEV1 del 12% o más, diagnostique asma. Por otro lado, si no hay mejoría del FEV1, diagnostique EPOC.
Resumen rápido: si su paciente presenta una tos subaguda o crónica, primero utilice su presentación clínica y los hallazgos de una radiografía de tórax para determinar la causa subyacente.
Si la radiografía de tórax presenta indicios radiográficos de afectación de las vías respiratorias o los pulmones, la tos se debe a una neumonía atípica, una bronquiectasia, un cáncer de pulmón o una enfermedad pulmonar intersticial.
Por otro lado, si la radiografía de tórax no muestra indicios radiográficos de afectación subyacente de las vías respiratorias o los pulmones, la tos se debe a ERGE, bronquitis eosinofílica no asmática, síndrome de tos de vías respiratorias altas, asma o EPOC.