Trastorno bipolar I, bipolar II y ciclotímico: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:35

Los trastornos del espectro bipolar son afecciones psiquiátricas caracterizadas por la inestabilidad del estado de ánimo, que provoca un cambio repentino en la forma de pensar, sentir y comportarse de una persona.
Estos trastornos pueden provocar una gran angustia personal, tensar las relaciones y afectar al funcionamiento profesional.
Además, los síntomas depresivos de los trastornos del espectro bipolar aumentan significativamente el riesgo de autolesión e ideación suicida.
Los trastornos del espectro bipolar incluyen el trastorno bipolar 1, el trastorno bipolar 2 y el trastorno ciclotímico. Ahora, cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno del espectro bipolar, primero hay que realizar una evaluación de la seguridad para determinar el riesgo de autolesión o de daño a terceros.

Safety assessment0:35–1:34

Busque signos de psicosis como agitación, paranoia, agresividad, alucinaciones auditivas o visuales y pensamientos, habla o comportamiento desorganizados.
Además, preste atención a síntomas maníacos como hablar rápido, menor necesidad de dormir y aumento de la actividad dirigida a objetivos.
Asegúrese de preguntar sobre pensamientos de hacerse daño a sí mismo o a otros, y evalúe su gravedad e intención, incluidos cualquier plan o acción.
Los pacientes con psicosis, manía, pensamientos activos de daño o tendencias suicidas están en alto riesgo y necesitan un manejo agudo que implique hospitalización psiquiátrica, estabilización farmacológica y un cuidador individual, si procede.
En casos graves o resistentes, considere la terapia electroconvulsiva o TEC. Por otro lado, si el paciente tiene un riesgo bajo de hacerse daño a sí mismo y a otros, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos.

History and Physical examination1:34–2:54

Pueden describir un estado de ánimo persistentemente eufórico, irritable o deprimido que difiere significativamente de su estado basal, y pueden referir cambios frecuentes de humor.
Asimismo, asegúrese de preguntar sobre los antecedentes familiares de trastorno bipolar entre los parientes de primer grado, ya que existe un fuerte componente genético.
El examen físico puede revelar cambios en el aspecto, como estar inusualmente desaliñado, o cambios psicomotores, como movimientos lentos o agitados.
Además, su ritmo de habla puede aumentar o disminuir, y pueden demostrar extremos de afecto, que van desde expresiones faciales planas a exageradas.
Con estos hallazgos, sospeche un trastorno del espectro bipolar. Información clínica: Durante la anamnesis y el examen físico, busque signos de que los síntomas del estado de ánimo de su paciente puedan atribuirse a una afección médica o al consumo de sustancias.
Por ejemplo, pueden tener hipotiroidismo que contribuya a la depresión, o encefalitis que se presenta con síntomas maníacos.
Además, la intoxicación o la abstinencia de sustancias como el alcohol, la cocaína, las anfetaminas, los opiáceos y las benzodiacepinas también pueden provocar alteraciones del estado de ánimo.
Bien, el siguiente paso es evaluar un episodio de manía actual o pasado utilizando los criterios del DSM-5. Los episodios maníacos presentan un estado de ánimo persistentemente eufórico o irritable con un aumento de la energía.

Manic episode2:54–7:01

Debe haber al menos 3 de los siguientes síntomas, fáciles de recordar utilizando la nemotecnia DIG-FAST: capacidad de distracción; Irresponsabilidad, caracterizada por conductas de riesgo como conducción temeraria, compras compulsivas e indiscreción sexual; grandiosidad y autoconfianza irreal; fuga de ideas; aumento de las actividades orientadas a objetivos con excesiva planificación, multitarea y aumento de la sociabilidad y el impulso sexual; agitación psicomotriz; disminución del sueño y, sin embargo, sensación de frescura y vivacidad; y locuacidad rápida y difícil de interrumpir.
Los síntomas maníacos pueden coexistir con rasgos psicóticos como alucinaciones, delirios o patrones de pensamiento desorganizados.
Estos síntomas deben persistir durante al menos una semana, o cualquier duración que requiera hospitalización debido a su gravedad, y deben causar un deterioro clínicamente significativo.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio maníaco actual o pasado, diagnostique trastorno bipolar tipo 1. Información clínica: Los episodios de alteraciones del estado de ánimo en el trastorno bipolar tipo 1 alternan entre manía, hipomanía y depresión.
Estos episodios suelen intercalarse con períodos de estado de ánimo estable, pero una persona puede pasar directamente de un polo, la manía, al otro, la depresión.
Más adelante, el tratamiento inicial del trastorno bipolar tipo 1 consiste en la monoterapia con un único estabilizador del estado de ánimo, como el litio, el valproato o la lamotrigina.
Si no resulta eficaz, considere la posibilidad de añadir un antipsicótico de segunda generación como la quetiapina, la olanzapina, la risperidona o el aripiprazol.
En casos de resistencia severa al tratamiento, considere la TEC, o incluso la estimulación magnética transcraneal, también llamada EMT.
Por último, debe haber un mantenimiento con farmacoterapia a largo plazo, junto con psicoeducación y psicoterapia. Dato de alto rendimiento: El litio, el valproato y la lamotrigina son estabilizadores del estado de ánimo que se utilizan con frecuencia en el tratamiento de los trastornos del espectro bipolar.
El litio y el valproato son eficaces en el tratamiento de la manía aguda, y también pueden utilizarse como tratamiento a largo plazo para prevenir los episodios maníacos y depresivos.
Por otro lado, la lamotrigina se utiliza principalmente para tratar la depresión bipolar, y puede continuarse a largo plazo para prevenir los episodios depresivos.
Cada uno de estos medicamentos requiere cierta supervisión clínica para garantizar su seguridad y eficacia. Por ejemplo, el litio y el valproato requieren análisis de sangre periódicos para controlar los niveles terapéuticos y evitar la toxicidad, mientras que la lamotrigina conlleva un riesgo de reacciones cutáneas graves, como el síndrome de Stevens-Johnson.
Ahora bien, en psiquiatría, se habla de resistencia al tratamiento cuando un trastorno mental no responde o empeora a pesar del tratamiento con los medicamentos adecuados.
La manía resistente al tratamiento puede responder a la terapia electroconvulsiva, que utiliza electricidad para inducir convulsiones controladas, alterando la química cerebral y los circuitos neuronales.
Por otro lado, la depresión bipolar resistente al tratamiento puede responder a la EMT, que utiliza pulsos magnéticos para estimular las células nerviosas del cerebro.
Por último, la psicoterapia desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los trastornos bipolares. Fomenta la autocomprensión, enseña mecanismos de afrontamiento más saludables y ayuda a crear apoyo social.
Existen distintos tipos de psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual o TCC, que se centra en los patrones de pensamiento y los comportamientos negativos; la terapia interpersonal y del ritmo social, que se centra en las relaciones y las rutinas diarias para estabilizar el estado de ánimo; y la intervención centrada en la familia, que educa y colabora con los familiares para mejorar el manejo del paciente.
Es esencial adaptar estos planteamientos a las necesidades y preferencias individuales. Ahora volvamos al DSM-5 y analicemos las situaciones en las que no hay episodios maníacos.

Hypomanic episode7:01–9:22

En este caso, evalúe un episodio hipomaníaco actual o pasado utilizando los criterios del DSM-5. Al igual que la manía, la hipomanía se caracteriza por un estado de ánimo eufórico o irritable con aumento de la energía, y la presencia de 3 o más síntomas DIG-FAST.
Sin embargo, los síntomas de hipomanía no son tan graves como para requerir hospitalización y no hay rasgos psicóticos. Los síntomas deben durar 4 o más días consecutivos y causar un cambio clínicamente significativo en la función, pero no pueden ser lo suficientemente graves como para causar discapacidad.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio hipomaníaco actual o pasado, diagnostique trastorno bipolar tipo 2. Información clínica: Los pacientes con bipolaridad tipo 2 deben haber experimentado al menos 1 episodio hipomaníaco o 1 episodio depresivo mayor, pero nunca un episodio maníaco.
Al igual que en el trastorno bipolar tipo 1, los episodios del estado de ánimo en el trastorno bipolar tipo 2 son recurrentes, siendo los episodios depresivos mayores más frecuentes, más duraderos y más graves en comparación con el trastorno bipolar tipo 1.
Aunque este último suele considerarse más grave debido a los episodios maníacos, ambos trastornos pueden ser igualmente perturbadores y nocivos.
En cuanto al tratamiento, la opción de primera línea para el trastorno bipolar tipo 2 suele ser la monoterapia con un estabilizador del estado de ánimo.
Si la monoterapia resulta ineficaz, añadir un antipsicótico de segunda generación. En casos de resistencia grave al tratamiento, considerar la TEC o la EMT.
Una vez encontrado un tratamiento eficaz, el mantenimiento implica farmacoterapia, psicoeducación y psicoterapia a largo plazo.
Información clínica para recordar: Los pacientes con un trastorno bipolar suelen presentarse durante un episodio depresivo mayor.
Por lo tanto, asegúrese de evaluar a todos los pacientes deprimidos en busca de antecedentes de manía o hipomanía, ya que el inicio de la monoterapia antidepresiva podría desenmascarar síntomas maníacos o hipomaníacos.
Además, tras diagnosticar un trastorno depresivo mayor e iniciar un tratamiento antidepresivo, hay que vigilar al paciente para detectar nuevos síntomas maníacos o hipomaníacos.

Cyclothymia9:22–10:59

Volvamos una vez más a los criterios del DSM-5. Si un paciente presenta cambios de humor frecuentes pero no tiene episodios maníacos o hipomaníacos, sospeche de ciclotimia y evalúe los criterios del DSM-5.
La ciclotimia, también conocida como trastorno ciclotímico, se caracteriza por un patrón persistente de cambios de humor impredecibles que duran más de dos años en adultos o más de un año en niños.
Durante este periodo, el paciente debe experimentar periodos de síntomas hipomaníacos alternados con periodos de síntomas depresivos, sin intervalos libres de síntomas que duren más de dos meses.
Estos síntomas deben causar angustia o deterioro clínicamente significativos. Si se cumplen todos los criterios, diagnostique ciclotimia.
El tratamiento de la ciclotimia comienza con psicoeducación y TCC para promover la comprensión y la concienciación sobre la enfermedad.
Esto también ayuda a proporcionar herramientas y estrategias prácticas para introducir cambios positivos y mantener la estabilidad.
A veces, el paciente puede necesitar también un estabilizador del estado de ánimo. Información clínica: Las personas, especialmente los niños, diagnosticados de ciclotimia, tienen un mayor riesgo de desarrollar trastorno bipolar.
Si los síntomas del estado de ánimo en la ciclotimia se intensifican hasta cumplir los criterios de un episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo mayor, actualice el diagnóstico a trastorno bipolar o depresivo mayor, según proceda.
La identificación y el tratamiento precoces de la ciclotimia son cruciales para prevenir o mitigar esta progresión. Como breve resumen...
Al evaluar a un paciente por un trastorno del espectro bipolar, primero hay que garantizar su seguridad y, a continuación, obtener una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Review10:59–11:47

Utilice los criterios del DSM-5 para evaluar los episodios maníacos e hipomaníacos. Un episodio maníaco actual o pasado sugiere un trastorno bipolar tipo 1; mientras que un episodio hipomaníaco actual o pasado combinado con un episodio depresivo mayor indica un trastorno bipolar tipo 2.
Tanto el trastorno bipolar tipo 1 como el tipo 2 se tratan con estabilizadores del estado de ánimo, que pueden combinarse con un antipsicótico de segunda generación, seguidos de psicoeducación y psicoterapia.
En cambio, el trastorno ciclotímico, caracterizado por frecuentes cambios de humor que duran más de dos años, se trata con psicoeducación y TCC, y puede incluir un estabilizador del estado de ánimo.