Abordaje del dolor de hombro: ciencias clínicas

El dolor de hombro es un síntoma común con muchas causas subyacentes, como son las afecciones que afectan a la articulación, la cápsula, los tendones o la bursa. Es importante identificar primero si el dolor de hombro de su paciente se debe a un traumatismo o a una infección. Otros posibles tipos de dolor de hombro son el dolor neuropático por lesión nerviosa y el dolor nociceptivo por artralgia, capsulitis, tendinopatía y bursitis.

Cuando un paciente presenta dolor en el hombro, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. La anamnesis revela dolor en el hombro, mientras que la exploración puede mostrar edema, eritema o calor en las articulaciones. También pueden presentar sensibilidad en el hombro, derrame, limitación de la amplitud de movimiento articular, crepitación o incluso una deformidad articular evidente.

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Esto incluye un mecanismo obvio de lesión, como un accidente de tráfico o una lesión deportiva, una deformidad articular o una laxitud ligamentosa. Si hay traumatismo, piense en fractura, luxación o separación; o en rotura de tendón o desgarro del rodete.

Si su paciente informa de una incapacidad para levantar el brazo por encima de la cabeza y posiblemente una sensación de chasquido; y si el examen físico revela dolor, limitación de la amplitud de movimiento; y posiblemente disminución de la sensibilidad, disminución de la fuerza muscular o disminución de los pulsos, considere la posibilidad de una fractura, luxación o separación de la articulación AC y solicite una radiografía de hombro. Si los resultados de la radiografía confirman una fractura ósea, una luxación articular o una separación de la articulación AC, diagnostique una fractura, luxación o separación del hombro.

Información clínica: En realidad, la separación del hombro no es una lesión de la propia articulación del hombro. En cambio, se produce en el contexto de un traumatismo de los ligamentos de la articulación acromioclavicular, conocida como articulación AC, que es donde se unen la clavícula y la escápula. La articulación coracoclavicular, o CC, también conecta la escápula con la clavícula. Este tipo de lesión puede producirse cuando un paciente se cae directamente sobre el hombro. Las lesiones van desde la rotura parcial de los ligamentos AC con los huesos circundantes en su sitio, hasta roturas completas de AC y CC con desplazamiento óseo.

Lo siguiente es la rotura del tendón o el desgarro del rodete. Estos pacientes refieren un aumento del dolor con la actividad por encima de la cabeza. También pueden notar que el dolor se exacerba cuando están tumbados sobre el lado afectado, pero que mejora con el reposo o cuando se alivia la presión sobre el hombro. Incluso pueden oír un chasquido con determinados movimientos.

La exploración revelará dolor, limitación de la amplitud de movimiento del hombro y posible sensibilidad a la palpación. Otros hallazgos pueden incluir una prueba de brazo caído positiva, lo que significa que experimentan dolor al bajar el brazo desde una posición de abducción completa a una posición de aducción; un signo de retraso de rotación externa positivo, en el que son incapaces de mantener una posición de rotación lateral máxima; o una prueba de O'Brien positiva, lo que significa que experimentan dolor con la rotación interna. El brazo caído y el signo de retraso de la rotación externa ayudan a diagnosticar las roturas del manguito rotador, y la prueba de O'Brien ayudará a determinar si su paciente tiene una rotura del rodete.

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de rotura del tendón o desgarro del rodete, y obtenga una resonancia magnética del hombro. Si las imágenes muestran un defecto del tendón o del rodete, diagnostique rotura del tendón o desgarro del rodete.

Si no hay traumatismo, evalúe si hay signos de infección como fiebre, escalofríos, mialgias y sensibilidad localizada. Si hay signos de infección, piense en artritis séptica u osteomielitis.

La primera es la artritis séptica. Su paciente referirá una articulación inflamada y dolorosa, y podría tener antecedentes de inmunodepresión, como diabetes o VIH. La exploración física revelará derrame de la articulación, limitación de la amplitud de movimiento y eritema con calor de la piel suprayacente.

Basándose en estos hallazgos, considere una artritis séptica y aspire líquido sinovial para analizar el recuento celular y diferencial, la tinción de Gram, el cultivo y la presencia de cristales. Si el líquido sinovial tiene un aspecto purulento, un recuento de leucocitos de 50.000 o más, la tinción de Gram y el cultivo son positivos para bacterias y negativo para cristales, diagnostique artritis séptica.

La siguiente es la osteomielitis. Los pacientes pueden referir una intervención quirúrgica reciente en el hombro o tener antecedentes de inmunodepresión. La exploración suele revelar sensibilidad a la palpación sobre el hueso, así como eritema y edema de la piel suprayacente. Incluso podría notarse un tracto de drenaje sinusal en la piel.

Basándose en estos hallazgos, considere la osteomielitis del hombro y solicite pruebas de laboratorio, incluidos hemocultivos, hemograma y marcadores inflamatorios como VSG y PCR. Además, solicite pruebas de imagen, como una radiografía y una resonancia magnética del hombro.

Si las pruebas de laboratorio revelan hemocultivos positivos, a menudo con leucocitosis y elevación de la VSG y la PCR; y si las radiografías muestran inflamación de los tejidos blandos suprayacentes con destrucción del hueso cortical y una lesión ósea lucente subyacente; y la RM revela típicamente edema de médula ósea y edema perióstico y subcutáneo suprayacente, diagnostique osteomielitis.