Abordaje del dolor de hombro: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–0:34

El dolor de hombro es un síntoma común con muchas causas subyacentes, como son las afecciones que afectan a la articulación, la cápsula, los tendones o la bursa.
Es importante identificar primero si el dolor de hombro de su paciente se debe a un traumatismo o a una infección. Otros posibles tipos de dolor de hombro son el dolor neuropático por lesión nerviosa y el dolor nociceptivo por artralgia, capsulitis, tendinopatía y bursitis.
Cuando un paciente presenta dolor en el hombro, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Focused H&P 0:34–0:56

La anamnesis revela dolor en el hombro, mientras que la exploración puede mostrar edema, eritema o calor en las articulaciones.
También pueden presentar sensibilidad en el hombro, derrame, limitación de la amplitud de movimiento articular, crepitación o incluso una deformidad articular evidente.

Trauma0:56–2:26

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Esto incluye un mecanismo obvio de lesión, como un accidente de tráfico o una lesión deportiva, una deformidad articular o una laxitud ligamentosa.
Si hay traumatismo, piense en fractura, luxación o separación; o en rotura de tendón o desgarro del rodete. Si su paciente informa de una incapacidad para levantar el brazo por encima de la cabeza y posiblemente una sensación de chasquido; y si el examen físico revela dolor, limitación de la amplitud de movimiento; y posiblemente disminución de la sensibilidad, disminución de la fuerza muscular o disminución de los pulsos, considere la posibilidad de una fractura, luxación o separación de la articulación AC y solicite una radiografía de hombro.
Si los resultados de la radiografía confirman una fractura ósea, una luxación articular o una separación de la articulación AC, diagnostique una fractura, luxación o separación del hombro.
Información clínica: En realidad, la separación del hombro no es una lesión de la propia articulación del hombro. En cambio, se produce en el contexto de un traumatismo de los ligamentos de la articulación acromioclavicular, conocida como articulación AC, que es donde se unen la clavícula y la escápula.
La articulación coracoclavicular, o CC, también conecta la escápula con la clavícula. Este tipo de lesión puede producirse cuando un paciente se cae directamente sobre el hombro.
Las lesiones van desde la rotura parcial de los ligamentos AC con los huesos circundantes en su sitio, hasta roturas completas de AC y CC con desplazamiento óseo.

Tendon Rupture/Labral Tear 2:26–3:37

Lo siguiente es la rotura del tendón o el desgarro del rodete. Estos pacientes refieren un aumento del dolor con la actividad por encima de la cabeza.
También pueden notar que el dolor se exacerba cuando están tumbados sobre el lado afectado, pero que mejora con el reposo o cuando se alivia la presión sobre el hombro.
Incluso pueden oír un chasquido con determinados movimientos. La exploración revelará dolor, limitación de la amplitud de movimiento del hombro y posible sensibilidad a la palpación.
Otros hallazgos pueden incluir una prueba de brazo caído positiva, lo que significa que experimentan dolor al bajar el brazo desde una posición de abducción completa a una posición de aducción; un signo de retraso de rotación externa positivo, en el que son incapaces de mantener una posición de rotación lateral máxima; o una prueba de O'Brien positiva, lo que significa que experimentan dolor con la rotación interna.
El brazo caído y el signo de retraso de la rotación externa ayudan a diagnosticar las roturas del manguito rotador, y la prueba de O'Brien ayudará a determinar si su paciente tiene una rotura del rodete.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de rotura del tendón o desgarro del rodete, y obtenga una resonancia magnética del hombro.

Trauma Not Present 3:37–3:50

Si las imágenes muestran un defecto del tendón o del rodete, diagnostique rotura del tendón o desgarro del rodete. Si no hay traumatismo, evalúe si hay signos de infección como fiebre, escalofríos, mialgias y sensibilidad localizada.

Septic Arthritis 3:50–4:33

Si hay signos de infección, piense en artritis séptica u osteomielitis. La primera es la artritis séptica.
Su paciente referirá una articulación inflamada y dolorosa, y podría tener antecedentes de inmunodepresión, como diabetes o VIH.
La exploración física revelará derrame de la articulación, limitación de la amplitud de movimiento y eritema con calor de la piel suprayacente.
Basándose en estos hallazgos, considere una artritis séptica y aspire líquido sinovial para analizar el recuento celular y diferencial, la tinción de Gram, el cultivo y la presencia de cristales.
Si el líquido sinovial tiene un aspecto purulento, un recuento de leucocitos de 50.000 o más, la tinción de Gram y el cultivo son positivos para bacterias y negativo para cristales, diagnostique artritis séptica.

Osteomyelitis 4:33–5:33

La siguiente es la osteomielitis. Los pacientes pueden referir una intervención quirúrgica reciente en el hombro o tener antecedentes de inmunodepresión.
La exploración suele revelar sensibilidad a la palpación sobre el hueso, así como eritema y edema de la piel suprayacente.
Incluso podría notarse un tracto de drenaje sinusal en la piel. Basándose en estos hallazgos, considere la osteomielitis del hombro y solicite pruebas de laboratorio, incluidos hemocultivos, hemograma y marcadores inflamatorios como VSG y PCR.
Además, solicite pruebas de imagen, como una radiografía y una resonancia magnética del hombro. Si las pruebas de laboratorio revelan hemocultivos positivos, a menudo con leucocitosis y elevación de la VSG y la PCR; y si las radiografías muestran inflamación de los tejidos blandos suprayacentes con destrucción del hueso cortical y una lesión ósea lucente subyacente; y la RM revela típicamente edema de médula ósea y edema perióstico y subcutáneo suprayacente, diagnostique osteomielitis.

Neuropathic shoulder pain 5:33–6:56

Por otro lado, si no hay signos de infección, evalúe si hay dolor neuropático. Este tipo de dolor es de naturaleza lancinante, eléctrica, irradiante, quemante o fría.
Con el dolor neuropático, el paciente puede referir una historia de entumecimiento y hormigueo en los brazos, debilidad muscular o dolor de cuello.
La exploración de la extremidad superior puede revelar una disminución de la sensibilidad en dermatomatomas; una disminución de la fuerza muscular; una disminución de los reflejos tendinosos profundos; o una disminución de la amplitud de movimiento del cuello o el hombro.
Basándose en estos hallazgos, considere la posibilidad de una radiculopatía cervical y solicite una resonancia magnética de la columna cervical.
Si las imágenes muestran pinzamiento de la raíz nerviosa, diagnostique radiculopatía cervical. Información clínica para recordar: La radiculopatía cervical se produce por pinzamiento nervioso debido a afecciones como la enfermedad degenerativa discal cervical, las hernias discales y la estenosis foraminal.
El nervio cervical 4 controla el movimiento de la parte superior del hombro y proporciona sensibilidad a partes del cuello, los hombros y la parte superior de los brazos; y el nervio cervical 5 controla los músculos deltoides de los hombros.

Nociceptive shoulder pain6:56–7:19

Si una raíz nerviosa se comprime a cualquiera de estos niveles en el cuello, el dolor se irradiará a lo largo del trayecto del nervio hasta el hombro.
Además, puede haber debilidad muscular y alteraciones sensoriales. Si no hay dolor neuropático en el hombro, evalúe si hay dolor nociceptivo.
Este tipo de dolor de hombro es localizado, sordo o agudo. No se irradia, tiene una fuente de dolor identificable y suele afectar a articulaciones, cápsulas, tendones o tejidos blandos.

Arthralgia7:19–8:10

En tal caso, evalúe la afectación tisular primaria para determinar el origen del dolor. En primer lugar, hablemos de la artralgia.
Estos pacientes pueden tener antecedentes de rigidez articular, fatiga o malestar general. El examen puede mostrar eritema articular, edema y calor con posible deformidad articular, limitación de la amplitud de movimiento o crepitación.
En ese caso, diagnostique artralgia. Información clínica para recordar: Algunos ejemplos comunes de artralgia de hombro son la artrosis y la artritis reumatoide.
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, caracterizada por lesiones mecánicas por desgaste del cartílago articular, que provocan lesiones óseas y sinoviales.
Por otro lado, la artritis reumatoide es un trastorno autoinmune crónico que consiste en la inflamación simétrica de las articulaciones sinoviales, lo que provoca un derrame articular con destrucción final del cartílago y los huesos.

Adhesive Capsulitis 8:10–9:19

La siguiente es la capsulitis adhesiva, más conocida como hombro congelado. Estos pacientes referirán una pérdida significativa de la amplitud de movimiento del hombro y un aumento del dolor con el movimiento del hombro en cualquier plano.
Puede haber antecedentes de lesiones o intervenciones quirúrgicas en el hombro, o ciertas afecciones sistémicas como diabetes mellitus o enfermedad tiroidea.
La exploración revelará una amplitud de movimiento activo y pasivo limitada, asociada a un dolor reproducible. Con estos hallazgos, diagnostique capsulitis adhesiva.
Información clínica: El hombro congelado se produce cuando el tejido conjuntivo que rodea la articulación del hombro se inflama, dando lugar a adherencias que provocan dolor y limitación del movimiento.
El hombro congelado pasa por tres etapas: congelamiento, congelado y descongelación. Durante la fase inicial de congelamiento, se produce un aumento del dolor y una reducción de la amplitud de movimiento del hombro, que puede durar hasta 9 meses.
La fase de congelación, que dura hasta 12 meses, conduce a una amplitud de movimiento más restringida con menos dolor. La fase final dura hasta 42 meses y se caracteriza por una mejora de la amplitud de movimiento.

Tendinopathy 9:19–10:24

Hablemos ahora de la tendinopatía del hombro. Su paciente puede referir un aumento del dolor por la noche y con la actividad por encima de la cabeza.
Además, es posible que refieran que realizan una mala mecánica relacionada con los deportes por encima de la cabeza, como el voleibol y el tenis.
La exploración revelará sensibilidad localizada sobre el tendón afectado y disminución de la fuerza muscular. También puede haber una prueba del brazo caído positiva, así como una prueba de la lata vacía positiva, en las que hay dolor y debilidad del músculo supraespinoso.
Con estos hallazgos, diagnostique tendinopatía de hombro. Información clínica para recordar: La tendinitis crónica del manguito de los rotadores suele producirse con el paso del tiempo y con una tensión repetida en los tendones del manguito de los rotadores.
Si no se trata, puede comprometer la integridad del tendón y provocar una rotura parcial o total. Por otro lado, puede producirse la aparición brusca de dolor con limitación de la amplitud de movimiento o debilidad del brazo asociada a un traumatismo, lo que da lugar a una tendinitis aguda del manguito rotador o a una rotura del manguito rotador.

Bursitis 10:24–11:44

Por último, hablemos de la bursitis. En este caso, los pacientes afirman realizar actividades repetitivas, como deportes con la cabeza por encima de la cabeza, y pueden tener antecedentes de enfermedades sistémicas como artritis reumatoide o diabetes mellitus.
La exploración revelará sensibilidad a la palpación y reducción de la amplitud de movimiento activo pero preservación de la amplitud de movimiento pasivo del hombro, a veces junto con eritema o edema suprayacente.
Con estos hallazgos, diagnostique bursitis. Información clínica: La bolsa subacromial proporciona una amortiguación entre los tendones del manguito de los rotadores y el acromion de la escápula para permitir el deslizamiento de los tendones y los huesos a lo largo de una amplitud de movimiento fisiológica.
Al igual que la tendinitis, la bursitis suele asociarse a una actividad repetitiva crónica. Tanto la bursitis como la tendinitis pueden provocar un síndrome de pinzamiento, en el que los tendones y la bursa inflamados del manguito de los rotadores quedan atrapados en el espacio limitado bajo la apófisis del acromion.
Busque síntomas como rigidez, hinchazón, eritema cutáneo y un chasquido al mover el hombro. También observará una prueba de Hawkins-Kennedy positiva, con dolor provocado en el hombro durante la rotación interna; o una prueba de Neer positiva, también conocida como prueba del arco doloroso pasivo, que provoca dolor cuando se flexiona pasivamente la articulación glenohumeral.

Review 11:44–12:22

Resumen rápido: el dolor de hombro es un síntoma común que puede tener varias causas subyacentes. Cuando se evalúa a un paciente con dolor de hombro, lo primero que hay que hacer es determinar si hay traumatismos que provoquen fracturas, luxaciones, separaciones del hombro, roturas tendinosas y desgarros del rodete.
A continuación, evalúe si hay infecciones como artritis séptica y osteomielitis. Si no hay traumatismo ni infección, clasifique el dolor de su paciente como dolor neuropático, debido a una neuropatía subyacente como la radiculopatía cervical, o nociceptivo, debido a causas subyacentes como artralgia, capsulitis adhesiva, tendinopatía o bursitis.