Fracturas vertebrales: Ciencias Clínicas

Las fracturas vertebrales se refieren a la rotura de las vértebras de la columna cervical, torácica o lumbar. Estas fracturas pueden producirse por lesiones traumáticas, como traumatismos contusos en caídas o lesiones deportivas, o por desaceleración rápida en colisiones con vehículos de motor. A veces, las fracturas vertebrales pueden ser patológicas derivadas de afecciones subyacentes como la osteoporosis o el cáncer metastásico. Independientemente de la causa, estas fracturas pueden causar deterioro neurológico, por lo que el diagnóstico y el tratamiento oportunos son importantes para prevenir las lesiones medulares. El primer paso al evaluar a un paciente con preocupación principal sugestiva de una fractura vertebral es realizar una encuesta primaria mediante la evaluación ABCDE. Empiece por asegurar las vías respiratorias lo antes posible. La gran preocupación en este caso es la lesión del nervio frénico, que se origina en las raíces nerviosas espinales C3 a C5. Cualquier lesión a este nivel o superior impide respirar debido a la parálisis del diafragma. Por estas razones, se supone que todos los pacientes traumatizados tienen una lesión en la columna cervical. Estabilice la columna cervical en posición neutra durante la intubación. Esto significa que no puede inclinar la cabeza para intubar como lo haría normalmente. Use un empuje de mandíbula en su lugar. Tenga en cuenta que los pacientes con lesión del nervio frénico pueden necesitar una vía aérea quirúrgica como traqueostomía y ventilación mecánica. Una vez asegurada la vía aérea, asegure una ventilación adecuada proporcionando oxígeno suplementario. A continuación, obtenga dos vías intravenosas de gran calibre o una vía intraósea si no se puede obtener acceso intravenoso. Monitorice continuamente las constantes vitales mientras se inician las medidas de reanimación apropiadas, incluidas las transfusiones de sangre. A continuación, evalúe la discapacidad realizando una valoración neurológica y calculando la escala de coma de Glasgow. Asegure la inmovilización de la columna en todo momento sujetando al paciente en posición supina sobre la tabla espinal. Asegúrese de evaluar los déficits sensoriales o motores en cualquier persona con sospecha de lesión medular. Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para asegurarse de que no se pasa por alto ninguna lesión. Tras examinar al paciente, colóquele una manta caliente para evitar la hipotermia. Si el paciente está inestable, tendrá signos de shock. Si el shock es por otras lesiones, probablemente se trate de un shock hemorrágico, por lo que encontrará hipotensión y taquicardia. Sin embargo, si es por una lesión medular, hablamos de shock neurogénico. En este caso, tendrán hipotensión pero con bradicardia. Esto se debe a que las señales del sistema nervioso simpático no pueden llegar al corazón, lo que provoca una inervación parasimpática vagal sin oposición. En cualquier caso, debe llamar al equipo de cirugía de inmediato, ya que estos pacientes necesitan ser trasladados al quirófano para tratar sus lesiones y la causa del shock. En caso de shock medular, requerirían una descompresión medular urgente. Una vez revisados los pacientes inestables, hablemos de los estables. El siguiente paso es realizar un estudio secundario, que incluye una breve anamnesis y una exploración física completa de la cabeza a los pies, así como análisis traumatológicos como hemograma, PCM y estudios de coagulación. También debe solicitar pruebas de imagen, como un TAC de la columna cervical, torácica y lumbar. Información clínica: Aunque la radiografía lateral simple del cuello ya no se recomienda debido a su baja sensibilidad, en algunos lugares se sigue realizando, especialmente si no se dispone de TAC. Tenga en cuenta que una radiografía normal no descarta por completo las fracturas vertebrales, por lo que en este caso tendrá que hacer también un TAC. Hablemos primero de los pacientes con signos de lesión medular. Los antecedentes suelen revelar traumatismos recientes o enfermedades subyacentes como la osteoporosis. En la exploración, los hallazgos preocupantes incluyen sensibilidad en la línea media posterior, espasmos en el cuello, escalones óseos, limitación de la amplitud de movimiento, déficits neurológicos como tetraplejia o paraplejia, espasmos musculares paraespinales, pérdida del tono rectal o retención urinaria. Cualquiera de estos hallazgos debería llevar a considerar la fractura vertebral con lesión medular. Sin embargo, el TAC le dará todas las pistas. Así, el TAC puede mostrar una fractura que afecte a dos de las tres columnas espinales adyacentes, con o sin fragmentos óseos en el canal medular. También puede encontrar otros indicios de que la médula espinal está dañada, como la luxación del cuerpo vertebral. Con estos hallazgos, puede hacer el diagnóstico de una fractura inestable de columna con lesión medular. Estos pacientes necesitan un tratamiento agudo inmediato, que incluya una TC de la cabeza y una ATC de la cabeza y el cuello para evaluar si hay lesiones cerebrales asociadas. También debe consultar al equipo de neurocirugía para la descompresión de la médula espinal. Además, estos pacientes requieren una monitorización continua de las constantes vitales con una vía arterial, si es posible, para obtener mediciones precisas. Asegúrese de realizar exámenes neurológicos frecuentes cada hora para evaluar cualquier cambio mientras mantiene las precauciones para la columna vertebral. Además, hay que mantener los objetivos de presión arterial media y reanimar si es necesario para evitar la hipoxia y la hipotensión. Por último, considere la posibilidad de obtener imágenes adicionales, como una resonancia magnética. Información clínica: El TAC no se utiliza para evaluar la médula espinal, sino la columna vertebral, por lo que el diagnóstico de lesión medular se realiza en función de la presencia de síntomas neurológicos graves. Sin embargo, en algunos casos puede ser necesario obtener una resonancia magnética que le ayudará a visualizar la propia médula espinal. Ahora, volvamos a nuestro TAC de la columna y comentemos otra posibilidad. Si no hay fracturas vertebrales ni inflamación de los tejidos blandos prevertebrales, debe considerarse una lesión medular sin anomalía radiológica, o SCIWORA para abreviar. Este tipo de lesión es más frecuente en niños, y suele asociarse a lesiones deportivas, accidentes de tráfico y traumatismos por maltrato. En el SCIWORA, el daño a la médula espinal no procede de fracturas, sino de hiperextensión de la columna, edema de partes blandas o lesión vascular. Aunque no haya evidencia radiológica de fractura, cualquier paciente con signos de lesión medular requiere un tratamiento agudo. Al igual que antes, debe obtener imágenes adicionales como TC de la cabeza y ATC de la cabeza y el cuello; consultar al equipo de neurocirugía; monitorizar los signos vitales; realizar exámenes neurológicos frecuentes; mantener las precauciones espinales; mantener los objetivos de presión arterial media; reanimar si es necesario; y considerar imágenes adicionales como la RM. Volvamos a la historia y al examen físico y hablemos de pacientes sin signos de lesión medular. El historial puede revelar traumatismos recientes o enfermedades subyacentes como la osteoporosis. En la exploración, puede encontrar sensibilidad puntual en la región vertebral afectada, con o sin escalones óseos, y posiblemente un déficit neurológico más leve que en la lesión medular, como dolor o parestesias. Si el TAC revela una fractura de apófisis transversa o una fractura por compresión del cuerpo vertebral, diagnostique una fractura vertebral. Ahora bien, si está afectada una columna vertebral, se trata de una fractura vertebral estable. El tratamiento de esta lesión incluye consultas de neurocirugía y cirugía traumatológica para evaluar y tratar otras lesiones. Además, aplique precauciones para la columna vertebral, un tratamiento adecuado del dolor y una evaluación de fisioterapia o terapia ocupacional. La observación durante la noche es adecuada en estos pacientes para seguir evaluando sus lesiones y vigilar el desarrollo de déficits neurológicos tardíos. Dato de alto rendimiento: Existen dos tipos principales de fracturas vertebrales: las fracturas por compresión, que son las más frecuentes, y las fracturas por estallido. Las fracturas vertebrales por compresión suelen deberse a la osteoporosis, pero también pueden deberse a metástasis óseas o a traumatismos vertebrales directos. Suelen ser estables, pero pueden causar sensibilidad puntual y dolor de espalda agudo. Sin un tratamiento adecuado, pueden provocar una disminución de la estatura y una deformidad cifótica progresiva conocida como "joroba de viuda". Esto no debe confundirse con una fractura por estallido, que es una lesión que se producen los jugadores de fútbol al placar de cabeza, lo que se conoce como "spearing". Una fractura por estallido es una fractura del cuerpo vertebral de múltiples localizaciones, normalmente secundaria a una lesión grave por carga axial. En las imágenes, parece que las vértebras "estallan" en muchos pedazos, como su nombre indica. Estas fracturas suelen presentar desplazamiento de fragmentos óseos hacia el canal medular, lo que puede suscitar preocupación por lesiones de la médula espinal. Volvamos a los hallazgos de la tomografía. Si hay una fractura vertebral que afecta a dos o más columnas espinales, se trata de una fractura vertebral con lesión ligamentosa inestable. Esto significa que el ligamento espinal que conecta y estabiliza las vértebras se lesiona de forma que aumenta el riesgo de lesión medular. Su tratamiento en este caso debe incluir una consulta de neurocirugía manteniendo las precauciones para la columna vertebral. También debe obtener imágenes adicionales para evaluar si hay lesiones concurrentes, ya que la fuerza que causa este traumatismo puede provocar lesiones de otras estructuras. Por último, es probable que estos pacientes necesiten analgésicos, pero hay que intentar reducir al mínimo los sedantes para poder realizar con frecuencia exámenes neurológicos precisos. Por último, si no se observan fracturas vertebrales, cambios artrósicos, pérdida de altura vertebral o retropulsión del cuerpo vertebral en la TC, considere un diagnóstico alternativo. Su tratamiento debe incluir una resonancia magnética de la columna vertebral y la derivación a un médico de atención primaria para que realice pruebas adicionales. Información clínica: En cualquier paciente con sospecha de fractura vertebral, debe realizarse un estudio detallado para determinar la etiología. Esto incluye preguntar sobre antiguas lesiones traumáticas, antecedentes de osteoporosis, enfermedades renales o neoplasias malignas previas. En algunos casos, también se puede obtener PTH, vitamina D sérica, calcio y pruebas de función renal para evaluar cualquier afección metabólica o renal subyacente. Si la fractura es secuela de una enfermedad subyacente, el tratamiento incluye la optimización de la enfermedad. Dato de alto rendimiento: Aunque crea que su paciente no tiene una fractura vertebral o una lesión medular, no se apresure a quitarle el collarín. Para autorizar la retirada del collarín, el paciente debe estar neurológicamente asintomático, con una exploración física normal, despierto, no bajo los efectos de ninguna sustancia y con un diagnóstico por imagen negativo. Como resumen rápido... Cuando un paciente presenta signos de fractura vertebral, primero hay que realizar un estudio primario para determinar si está estable o inestable. Los pacientes inestables podrían tener un shock neurogénico y necesitar descompresión de la médula espinal. Por otro lado, los pacientes estables con signos de lesión medular y hallazgos positivos en la TC podrían tener una fractura vertebral inestable con lesión medular, pero si la TC es negativa, considere en su lugar el SCIWORA. Sin embargo, si el paciente no tiene signos de lesión medular y su TAC muestra fractura medular en 1 columna espinal, piensa en fractura medular estable, pero si están implicadas 2 o más columnas espinales, eso es una fractura medular con lesión ligamentosa inestable.