Arteriopatía periférica y úlceras: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:54

La arteriopatía periférica se produce cuando una extremidad, normalmente la inferior, no recibe suficiente riego sanguíneo para satisfacer las necesidades de sus tejidos.
Suele estar causada por un estrechamiento crónico del diámetro luminal de la arteria, conocido simplemente como estenosis, debido a aterosclerosis, inflamación o traumatismo.
Con el tiempo, la estenosis disminuye el riego sanguíneo del tejido, lo que puede provocar la formación de úlceras isquémicas en las zonas distales de las arterias afectadas, como los dedos de los pies.
Una forma más grave de arteriopatía periférica se denomina isquemia crónica con peligro para las extremidades, abreviada como ICPE.
Tenga en cuenta que a veces se denomina isquemia crítica de las extremidades, así que si oye ese nombre, no se confunda.
Muy bien, el primer paso en la evaluación de un paciente con una preocupación principal que sugiere AP o una úlcera es realizar una historia y el examen físico dirigidos.

Focused History & Physical Examination0:54–2:57

En la anamnesis, los pacientes suelen referir claudicación intermitente, que es un dolor tipo calambre en las pantorrillas al caminar, y a veces incluso dolor en reposo si el paciente evoluciona a ICPE.
Es de esperar que los pacientes presenten algunas comorbilidades o factores de riesgo subyacentes, como antecedentes de tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia o enfermedad renal crónica.
Los hallazgos comunes en la exploración física incluyen extremidades inferiores frías con cambios tróficos como pérdida de pelo, así como ausencia o reducción de pulsos distales y relleno capilar anormal.
Una parte importante de la exploración física vascular consiste en evaluar minuciosamente los pulsos. Si no puede palpar el pulso, utiliza un Doppler manual para escuchar la señal.
A veces se pueden oír señales Doppler de un pulso que no es palpable. Asegúrese de examinar los vasos proximales, como las arterias femoral o poplítea, así como los distales, como las arterias tibial anterior o posterior.
Al examinar los vasos, no olvide compararlos bilateralmente. A continuación, si ausculta la arteria femoral, es posible que oiga un soplo, signo de un flujo sanguíneo turbulento en el vaso debido a una estenosis.
Por último, en algunos casos, se observan signos de pérdida de tejido, como una úlcera arterial con bordes perforados y base seca, o incluso necrosis o gangrena.
Si encuentra estas características, sospeche una AP. Información clínica: No todas las úlceras en un examen físico serán arteriales.
También pueden presentar una úlcera neuropática o una úlcera por estasis venosa. Bien, ahora que sospecha de arteriopatía periférica, obtenga un índice tobillo-brazo o ITB para evaluar el flujo sanguíneo a través de las arterias.

ABI & TBI2:57–5:31

La prueba consiste en medir la tensión arterial en el tobillo y el brazo. A continuación, la presión del tobillo se divide por la presión del brazo para calcular el ITB.
En este caso, debe medir el ITB antes y después del ejercicio, porque a veces el ejercicio puede aumentar el flujo sanguíneo a las piernas acentuando una mayor diferencia en la presión arterial distal a la lesión arterial.
En otras palabras, obtener el ITB después del ejercicio puede aumentar la sensibilidad de los resultados.Veamos nuestros posibles resultados del ITB.
Un ITB anormal de menos de 0,9 significa que hay una insuficiencia arterial. A continuación, debe determinar la gravedad de su estado evaluando si hay signos de enfermedad grave, como dolor en reposo, úlcera, necrosis o incluso gangrena húmeda o seca.
Bien, antes de pasar al tratamiento, hablemos primero de otros posibles hallazgos del ITB. Si los resultados del ITB son normales, entre 0,9 y 1,4, debe plantearse un diagnóstico alternativo.
Esto puede incluir las causas musculoesqueléticas del dolor en las extremidades y las causas venosas o neuropáticas de las úlceras.Información clínica: A veces, el ITB puede estar en el límite, oscilando entre 0,91 y 0,99.
Si esto ocurre, obtenga definitivamente el ITB posterior al ejercicio para tener una idea real de lo que está pasando. Ahora volvamos a hablar del último resultado del ITB.
Un ITB superior a 1,4 puede indicar arterias calcificadas que no pueden comprimirse con un manguito de presión arterial externo.
Esto ocurre con frecuencia en pacientes diabéticos debido a la glicación crónica de la pared arterial, que provoca la rigidez del vaso.
En estos casos, el siguiente paso es medir el índice dedo braquial o IDB. A menudo, las arterias del dedo del pie no se calcifican.
Si el IDB es normal, considere un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si el IDB es anormal, el paciente tiene insuficiencia arterial.
Al igual que con el ITB anormal, debe determinar la gravedad de su estado evaluando si hay signos de enfermedad grave, como dolor en reposo, úlcera, necrosis o incluso gangrena húmeda o seca.
Bien, si su paciente no presenta signos de enfermedad grave, es decir, no tiene dolor en reposo, úlceras, necrosis o gangrena, entonces estamos hablando de AP.
El tratamiento inicial para estos pacientes incluye programas de ejercicios graduados, que ayudarán a mejorar su función y reducir los síntomas.

Peripheral arterial disease5:31–7:05

A continuación, recuerde que la aterosclerosis es una enfermedad sistémica, que pone a su paciente en riesgo de padecer alguna otra enfermedad vascular como infarto de miocardio o ictus.
Por tanto, hay que abordar los factores de riesgo que pueda tener el paciente. En primer lugar, aconséjele que deje de fumar.
Asegúrese de proporcionarle soporte, remitirle a programas para dejar de fumar o incluso a farmacoterapia para ayudarle a dejar de fumar.
A continuación, hay que iniciar un tratamiento médico para controlar las comorbilidades, por ejemplo con antiagregantes plaquetarios como la ácido acetilsalicílico o el clopidogrel.
Otro factor importante que hay que controlar es la diabetes mellitus. Lo ideal es que la HbA1c se mantenga por debajo del 7%.
A continuación, asegúrese de prescribir una estatina de alta intensidad, u otro medicamento hipolipemiante como la ezetimiba o el PCSK9i si es necesario para mantener el LDL-C por debajo de 70.
Por último, es importante controlar su tensión arterial, e idealmente mantenerla por debajo de 140 sobre 90. Ahora bien, si los síntomas no mejoran o la mejoría es mínima después de 4 a 6 semanas de tratamiento, considere la posibilidad de añadir cilostazol y consulte al equipo quirúrgico para realizar una angiografía.De acuerdo, demos un paso atrás y hablemos de los pacientes con signos de enfermedad grave, incluyendo dolor en reposo, úlcera, necrosis o gangrena de más de 2 semanas de duración, lo que significa que se puede diagnosticar una ICPE.

Chronic limb-threatening ischemia7:05–9:19

Antes de hablar del tratamiento, he aquí una información clínica: Dado que la ICPE es una forma más grave de arteriopatía periférica, los pacientes pueden necesitar evaluaciones adicionales, como ecografía Doppler o ATC, para determinar el grado de su enfermedad.Además, he aquí un dato de alto rendimiento: La gangrena húmeda y la seca existen en un continuo de hallazgos en el examen físico.
La gangrena húmeda suele presentar una cantidad significativa de secreción de la herida con un eritema circundante probablemente debido a una infección bacteriana superpuesta.
Dado que la infección puede progresar rápidamente, la gangrena húmeda se considera una urgencia y debe tratarse de inmediato.
Por otro lado, la gangrena seca parece tejido necrótico momificado, que en realidad no es doloroso porque sus nervios también están muertos.
No suele tener una infección asociada, por lo que puede tratarse de forma menos urgente. Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, la revascularización de una extremidad comprometida puede dar lugar a la conversión de gangrena seca en gangrena húmeda y requerirá un desbridamiento quirúrgico.Una vez realizado el diagnóstico de isquemia crítica con peligro para las extremidades, debe iniciar el tratamiento de inmediato.
El tratamiento incluye dejar de fumar, así como el mismo tratamiento médico que la arteriopatía periférica, es decir, antiagregantes plaquetarios, control de la diabetes mellitus, hipolipemiantes y control de la tensión arterial.
Además, los pacientes con ICPE pueden necesitar tratamiento para el dolor. Puedes recetarles paracetamol, pero ten en cuenta que algunos pacientes pueden tener dolores intensos que requieran opioides.
A continuación, asegúrese de remitirlos para el cuidado de heridas. En cuanto al tratamiento quirúrgico, la mayoría de los pacientes necesitarán revascularización.
Sin embargo, si presentan heridas infectadas, necrosis grave o gangrena, llame al equipo quirúrgico para que proceda al desbridamiento urgente de la herida y, posiblemente, a la amputación.Resumen rápido: la enfermedad arterial periférica o AP es cuando una extremidad, normalmente la extremidad inferior, no recibe suficiente suministro de sangre para satisfacer las demandas de los tejidos finales.

Review9:19–10:32

Cuando la arteriopatía periférica se presenta con signos graves, como dolor en reposo, úlceras, necrosis o gangrena, se denomina isquemia crónica con peligro para las extremidades o ICPE.
En primer lugar, obtenga un ITB; si es anormal, evalúe los signos de enfermedad grave para diagnosticar una AP o una ICPE.
Si el ITB no es diagnóstico, tendrá que obtener también un IDB. Para los pacientes con arteriopatía periférica, el tratamiento consiste en programas de ejercicio y en abordar los factores de riesgo, como dejar de fumar, tratamiento antiagregante plaquetario, control de la diabetes, hipolipemiantes y control de la tensión arterial.
Si no mejoran, puede añadir cilostazol al tratamiento y llamar al equipo quirúrgico para la revascularización. En el caso del ICPE, la gestión también incluye abordar los factores de riesgo.
Además, debe ofrecer tratamiento del dolor, cuidado de las heridas y tratamiento quirúrgico como la revascularización, o incluso el desbridamiento de la herida y la amputación en los casos más graves.