Abordaje del deterioro cognitivo gradual: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:30

El deterioro cognitivo gradual se refiere al deterioro cognitivo lento y progresivo que puede afectar a la memoria, el comportamiento, la personalidad, la capacidad de organización y toma de decisiones y la conciencia visuoespacial.
Puede deberse a diversas afecciones neurológicas, como tumores cerebrales, hidrocefalia de presión normal, enfermedad de Huntington y distintos tipos de demencia.
Si un paciente presenta un deterioro cognitivo gradual, debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. También debe someterse a pruebas cognitivas, como la Evaluación Cognitiva de Montreal o el Mini-Mental State Examination.

Focused H&P, Cognitive impairment 0:30–2:57

Además, asegúrese de realizar un cribado de la depresión, ya que a veces puede presentarse como deterioro cognitivo, lo que también se conoce como pseudodemencia.
El historial suele revelar dificultades de memoria, como el olvido de citas importantes; cambios en el comportamiento o la personalidad, como agresividad o impulsividad; y dificultades para organizarse y completar tareas, lo que se conoce como pérdida de la función ejecutiva.
El historial también puede revelar dificultades con las tareas visuoespaciales, como aparcar o utilizar las escaleras, lo que provoca accidentes.
Además, puede haber antecedentes familiares de deterioro cognitivo. Dependiendo de la causa subyacente y del estadio de la enfermedad, la exploración física puede ser normal o no.
Por otro lado, el examen cognitivo, que incluye pruebas de memoria a corto plazo, lenguaje, atención y habilidades visuoespaciales, será anormal.
Por último, el cribado de la depresión será negativo, pero tenga en cuenta que muchos pacientes con deterioro cognitivo también presentan un trastorno del estado de ánimo.
Con estos hallazgos, diagnostique deterioro cognitivo. Información clínica: Algunas afecciones metabólicas, como el hipotiroidismo y la deficiencia de vitamina B12, pueden causar deterioro cognitivo, por lo que la evaluación inicial también debe incluir análisis de laboratorio, como los niveles de hormona estimulante del tiroides y de vitamina B12.
Dato de alto rendimiento: Si su paciente presenta síntomas depresivos antes de su deterioro cognitivo, como un estado de ánimo triste, deprimido o desesperanzado, falta de energía y motivación, y un afecto plano o lloroso, piense en una pseudodemencia.
Esto es muy importante, ya que la pseudodemencia es reversible y debe tratarse como un trastorno depresivo. En este caso, probablemente tendrá que derivar a su paciente a psicoterapia y recetarle un antidepresivo, normalmente un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Una vez diagnosticado el deterioro cognitivo, obtenga imágenes cerebrales con un TAC o una resonancia magnética. A continuación, evalúe los resultados de las pruebas de imagen y determine si existen anomalías distintas de la atrofia cerebral.
Si hay anomalías adicionales, busque la presencia de una lesión de masa. Si la encuentra, diagnostique un tumor como causa probable del deterioro cognitivo.

Brain tumor 2:57–3:25

Los pacientes con tumores en los lóbulos frontal o temporal estarían especialmente expuestos al riesgo de deterioro cognitivo.
Dependiendo de la localización del tumor, también pueden presentar otros signos y síntomas, como hemiparesia y convulsiones.
Por otro lado, si hay anomalías en las imágenes pero no hay lesión masiva presente, se debe pensar en hidrocefalia normotensiva, demencia vascular y trastorno neurocognitivo asociado al VIH.

Normal pressure hydrocephalus 3:25–5:21

En primer lugar, centrémonos en la hidrocefalia normotensiva. En este caso, el paciente refiere una dificultad progresiva para caminar y síntomas urinarios, como urgencia y frecuencia urinarias o, en algunos casos, incontinencia urinaria.
En el examen físico, notará anomalías significativas en la marcha. En la hidrocefalia normotensiva, la marcha es lenta, con pasos pequeños y base ancha.
Además, el paciente tiene dificultades con los giros, dando múltiples pasos para darse la vuelta. Puede tener apraxia de la marcha, que se describe como una marcha magnética porque los pies parecen pegados al suelo mientras el paciente arrastra los pies.
Por último, realice una prueba de tracción para comprobar la estabilidad postural. Para ello, colóquese detrás del paciente y tire bruscamente de sus hombros hacia atrás.
Las personas capaces de mantener el equilibrio no darán ningún paso atrás o, como mucho, darán uno o dos pasos hacia atrás.
Sin embargo, las personas con hidrocefalia normotensiva presentan inestabilidad postural, lo que significa que darán múltiples pasitos hacia atrás, e incluso podrían caerse.
En ese caso, el pull test es positivo. Finalmente, las imágenes revelan ventriculomegalia con atrofia cortical mínima y sin evidencia de obstrucción del LCR.
Con estos hallazgos, considere la hidrocefalia normotensiva y realice una punción lumbar. Si la punción lumbar muestra una presión de apertura normal, diagnostique hidrocefalia normotensiva.
Información clínica: El tratamiento de la hidrocefalia normotensiva incluye la posibilidad de colocar una derivación permanente del LCR, como una derivación ventriculoperitoneal, que puede mejorar la cognición y la marcha.
Ahora echemos un vistazo a la demencia vascular. Estos pacientes tienen antecedentes médicos de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, enfermedad coronaria, fibrilación auricular y tabaquismo.

Vascular dementia 5:21–6:13

Además, el historial revelará múltiples accidentes cerebrovasculares previos. El paciente o un ser querido describirá que el deterioro cognitivo se está produciendo de una manera escalonada que parece correlacionarse con el momento de los accidentes cerebrovasculares anteriores.
En la exploración física, normalmente se observan déficits neurológicos focales, como pérdida del campo visual, debilidad o afasia.
Además, podría notar hipertensión arterial o un ritmo cardiaco irregular. Por último, si las imágenes muestran infartos múltiples y enfermedad microvascular extensa de la sustancia blanca, diagnostique demencia vascular.
A continuación, centrémonos en el trastorno neurocognitivo asociado al VIH. Aquí, la historia revela una infección por VIH conocida.

HIV-associated neurocognitive disorder 6:13–7:12

El paciente puede o no cumplir con la terapia antirretroviral de gran actividad. Su examen podría demostrar una pérdida sensorial en las extremidades distales compatible con una neuropatía periférica.
También puede observar otros signos de afecciones relacionadas con el VIH, como candidiasis oral y lesiones del sarcoma de Kaposi.
Por último, si las imágenes cerebrales revelan una enfermedad bilateral confluente, simétrica y periventricular de la sustancia blanca, hay que diagnosticar un trastorno neurocognitivo asociado al VIH, también conocido como HAND.
El HAND puede ir desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia. A pesar de unos recuentos de CD4 normales o casi normales y del cumplimiento de la terapia antirretrovírica, muchas personas desarrollarán cierto grado de HAND.
Pasemos a comentar las causas del deterioro cognitivo sin más anomalías que la atrofia cerebral en las imágenes cerebrales.

Dementia with Lewy bodies 7:12–8:43

En este caso, lo primero que hay que buscar es la presencia de movimientos anormales que concuerden con un trastorno del movimiento.
Si está presente, piense en la demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Huntington. Las personas con demencia de cuerpos de Lewy manifiestan lentitud y rigidez de movimientos, así como manos temblorosas en reposo.
También presentan fluctuaciones en el nivel de alerta, alucinaciones visuales y sueños desagradables y vívidos asociados a patadas, puñetazos o gritos.
Estos sueños desagradables son compatibles con un trastorno del comportamiento del sueño REM. En el examen, el nivel de atención y alerta del paciente fluctúa.
Además, el examen físico revela rigidez y bradicinesia, que es una disminución de la amplitud o la velocidad con el movimiento continuado.
También notará un temblor de pastilla rodante, que es un temblor de la mano en reposo con movimientos que parecen que el paciente está haciendo rodar una pastilla entre el pulgar y el índice.
Por último, la tomografía computarizada o la resonancia magnética del cerebro muestran atrofia cortical. Con estos hallazgos, diagnostique demencia con cuerpos de Lewy.
Información clínica para recordar: Mientras que en la demencia con cuerpos de Lewy la demencia se presenta en una fase temprana, los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrollan un deterioro cognitivo más tarde en el curso de la enfermedad.
Pasemos a la enfermedad de Huntington, que se asocia a movimientos inquietos, normalmente de la cara, el brazo o la pierna; y a problemas para caminar.

Huntington disease 8:43–10:11

El historial también revela otros miembros de la familia con síntomas similares. En algunos casos, estos pacientes pueden presentar depresión, comportamiento agresivo y psicosis.
El examen físico revela corea, que son movimientos involuntarios e irregulares que pueden afectar a la cara, las extremidades o el tronco; así como atetosis.
La atetosis es similar a la corea, pero de menor amplitud y más continua, y provoca movimientos de torsión de las extremidades distales.
Cuando hay atetosis en la mano y los dedos, puede parecer que el paciente está tocando el piano. Por último, observará impersistencia motora, que es la incapacidad para mantener una tarea motora, como sacar la lengua o mantener un agarre con la mano.
Si las imágenes cerebrales muestran atrofia del caudado y el putamen, considere la enfermedad de Huntington. A continuación, solicite pruebas genéticas del gen de la huntingtina.
Si identifica una expansión de repetición de trinucleótidos CAG en el gen de la huntingtina, diagnostique la enfermedad de Huntington.
Recuerde que la enfermedad de Huntington es un trastorno autosómico dominante caracterizado por el fenómeno de anticipación, en el que las siguientes generaciones presentan síntomas más tempranos y graves.
Veamos ahora a los pacientes con atrofia cerebral en las imágenes cerebrales sin signos de trastornos del movimiento. En este caso, debe pensar en las demencias primarias, como la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal.

Alzheimer disease 10:11–11:54

En la enfermedad de Alzheimer, el paciente o su ser querido refieren cambios cognitivos lentamente progresivos a lo largo de varios años, en particular pérdida de memoria.
El paciente tiende a olvidar acontecimientos concretos, como citas, fechas importantes como cumpleaños y dónde acaba de colocar un objeto.
Esto se conoce como pérdida de memoria episódica. También tienen dificultades visuoespaciales y problemas para ejecutar tareas.
Por último, el paciente puede ser portador conocido del alelo de la apolipoproteína E4. En el examen, puede encontrar signos de liberación frontal, que son reflejos primitivos que normalmente están presentes en un recién nacido pero que desaparecen después de la infancia.
Sin embargo, estos reflejos pueden reaparecer en afecciones neurodegenerativas que afectan al lóbulo frontal. Por ejemplo, su paciente podría presentar un reflejo palmomental positivo, en el que al acariciar los músculos palmares de la base del pulgar se produce una contracción del músculo mental de la barbilla.
Otro reflejo importante es el reflejo de prensión, en el que el paciente agarra por reflejo un objeto colocado suavemente en la palma de la mano, como el dedo del examinador.
Además, puede notar rigidez e hiperreflexia. Si el diagnóstico por imagen revela atrofia del hipocampo y del lóbulo temporal, con o sin atrofia cortical difusa, se debe sospechar que se trata de la enfermedad de Alzheimer.
Por último, veamos la demencia frontotemporal, que se caracteriza por cambios cognitivos y conductuales lentamente progresivos a lo largo de muchos años.

Frontotemporal dementia 11:54–12:56

La familia del paciente suele informar de desinhibición del comportamiento, como ser socialmente inapropiado e impulsivo.
Además, pueden informar de que el paciente se muestra apático, ha perdido el interés por sus aficiones habituales y los acontecimientos sociales, y carece de preocupación por los demás.
En el examen, podría notar signos de liberación frontal y afasia. Por último, si las imágenes cerebrales revelan atrofia de los lóbulos frontal y temporal anterior, diagnostique demencia frontotemporal como causa probable del deterioro cognitivo.
Tenga en cuenta que existen dos variantes de demencia frontotemporal. Una es la demencia frontotemporal variante conductual, que presenta cambios progresivos prominentes en el comportamiento y la personalidad, mientras que la otra es la afasia primaria progresiva, en la que el paciente tiene una pérdida progresiva del lenguaje.
Como breve resumen... Una vez diagnosticado el deterioro cognitivo, solicite un TAC cerebral o una resonancia magnética y evalúe si la atrofia cerebral es el único hallazgo en las imágenes.

Review 12:56–13:34

Si hay anomalías adicionales, concretamente una lesión de masa, diagnostique un tumor cerebral. Por otro lado, si hay anomalías en las imágenes y no hay lesiones de masa, hay que pensar en hidrocefalia normotensiva, demencia vascular y trastorno neurocognitivo asociado al VIH.
Sin embargo, si la atrofia cerebral es el único hallazgo, debe considerar los trastornos del movimiento, como la demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Huntington; y las demencias primarias, como la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal.
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