Abordaje del deterioro cognitivo gradual: ciencias clínicas

El deterioro cognitivo gradual se refiere al deterioro cognitivo lento y progresivo que puede afectar a la memoria, el comportamiento, la personalidad, la capacidad de organización y toma de decisiones y la conciencia visuoespacial. Puede deberse a diversas afecciones neurológicas, como tumores cerebrales, hidrocefalia de presión normal, enfermedad de Huntington y distintos tipos de demencia.

Si un paciente presenta un deterioro cognitivo gradual, debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. También debe someterse a pruebas cognitivas, como la Evaluación Cognitiva de Montreal o el Mini-Mental State Examination. Además, asegúrese de realizar un cribado de la depresión, ya que a veces puede presentarse como deterioro cognitivo, lo que también se conoce como pseudodemencia.

El historial suele revelar dificultades de memoria, como el olvido de citas importantes; cambios en el comportamiento o la personalidad, como agresividad o impulsividad; y dificultades para organizarse y completar tareas, lo que se conoce como pérdida de la función ejecutiva. El historial también puede revelar dificultades con las tareas visuoespaciales, como aparcar o utilizar las escaleras, lo que provoca accidentes. Además, puede haber antecedentes familiares de deterioro cognitivo.

Dependiendo de la causa subyacente y del estadio de la enfermedad, la exploración física puede ser normal o no. Por otro lado, el examen cognitivo, que incluye pruebas de memoria a corto plazo, lenguaje, atención y habilidades visuoespaciales, será anormal. Por último, el cribado de la depresión será negativo, pero tenga en cuenta que muchos pacientes con deterioro cognitivo también presentan un trastorno del estado de ánimo. Con estos hallazgos, diagnostique deterioro cognitivo.

Información clínica: Algunas afecciones metabólicas, como el hipotiroidismo y la deficiencia de vitamina B12, pueden causar deterioro cognitivo, por lo que la evaluación inicial también debe incluir análisis de laboratorio, como los niveles de hormona estimulante del tiroides y de vitamina B12.

Dato de alto rendimiento: Si su paciente presenta síntomas depresivos antes de su deterioro cognitivo, como un estado de ánimo triste, deprimido o desesperanzado, falta de energía y motivación, y un afecto plano o lloroso, piense en una pseudodemencia. Esto es muy importante, ya que la pseudodemencia es reversible y debe tratarse como un trastorno depresivo. En este caso, probablemente tendrá que derivar a su paciente a psicoterapia y recetarle un antidepresivo, normalmente un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

Una vez diagnosticado el deterioro cognitivo, obtenga imágenes cerebrales con un TAC o una resonancia magnética. A continuación, evalúe los resultados de las pruebas de imagen y determine si existen anomalías distintas de la atrofia cerebral.

Si hay anomalías adicionales, busque la presencia de una lesión de masa. Si la encuentra, diagnostique un tumor como causa probable del deterioro cognitivo. Los pacientes con tumores en los lóbulos frontal o temporal estarían especialmente expuestos al riesgo de deterioro cognitivo. Dependiendo de la localización del tumor, también pueden presentar otros signos y síntomas, como hemiparesia y convulsiones.

Por otro lado, si hay anomalías en las imágenes pero no hay lesión masiva presente, se debe pensar en hidrocefalia normotensiva, demencia vascular y trastorno neurocognitivo asociado al VIH.

En primer lugar, centrémonos en la hidrocefalia normotensiva. En este caso, el paciente refiere una dificultad progresiva para caminar y síntomas urinarios, como urgencia y frecuencia urinarias o, en algunos casos, incontinencia urinaria.

En el examen físico, notará anomalías significativas en la marcha. En la hidrocefalia normotensiva, la marcha es lenta, con pasos pequeños y base ancha. Además, el paciente tiene dificultades con los giros, dando múltiples pasos para darse la vuelta. Puede tener apraxia de la marcha, que se describe como una marcha magnética porque los pies parecen pegados al suelo mientras el paciente arrastra los pies. Por último, realice una prueba de tracción para comprobar la estabilidad postural. Para ello, colóquese detrás del paciente y tire bruscamente de sus hombros hacia atrás. Las personas capaces de mantener el equilibrio no darán ningún paso atrás o, como mucho, darán uno o dos pasos hacia atrás. Sin embargo, las personas con hidrocefalia normotensiva presentan inestabilidad postural, lo que significa que darán múltiples pasitos hacia atrás, e incluso podrían caerse. En ese caso, el pull test es positivo.

Finalmente, las imágenes revelan ventriculomegalia con atrofia cortical mínima y sin evidencia de obstrucción del LCR. Con estos hallazgos, considere la hidrocefalia normotensiva y realice una punción lumbar. Si la punción lumbar muestra una presión de apertura normal, diagnostique hidrocefalia normotensiva.

Información clínica: El tratamiento de la hidrocefalia normotensiva incluye la posibilidad de colocar una derivación permanente del LCR, como una derivación ventriculoperitoneal, que puede mejorar la cognición y la marcha.

Ahora echemos un vistazo a la demencia vascular. Estos pacientes tienen antecedentes médicos de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, enfermedad coronaria, fibrilación auricular y tabaquismo. Además, el historial revelará múltiples accidentes cerebrovasculares previos. El paciente o un ser querido describirá que el deterioro cognitivo se está produciendo de una manera escalonada que parece correlacionarse con el momento de los accidentes cerebrovasculares anteriores.

En la exploración física, normalmente se observan déficits neurológicos focales, como pérdida del campo visual, debilidad o afasia. Además, podría notar hipertensión arterial o un ritmo cardiaco irregular. Por último, si las imágenes muestran infartos múltiples y enfermedad microvascular extensa de la sustancia blanca, diagnostique demencia vascular.

A continuación, centrémonos en el trastorno neurocognitivo asociado al VIH. Aquí, la historia revela una infección por VIH conocida. El paciente puede o no cumplir con la terapia antirretroviral de gran actividad. Su examen podría demostrar una pérdida sensorial en las extremidades distales compatible con una neuropatía periférica. También puede observar otros signos de afecciones relacionadas con el VIH, como candidiasis oral y lesiones del sarcoma de Kaposi.