Glaucoma: ciencias clínicas

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El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares caracterizadas por una neuropatía óptica, que suele ir asociada a un aumento de la presión intraocular (PIO) debido a una alteración del drenaje del líquido denominado humor acuoso.
Normalmente, la mayor parte del humor acuoso fluye a través de una vía de drenaje denominada ángulo de la cámara anterior, situada entre el iris y la córnea.
Cuando esta vía se obstruye parcial o totalmente, el líquido no puede drenarse con facilidad, lo que aumenta la PIO. El aumento de la PIO provoca daños en el nervio óptico, con la consiguiente pérdida progresiva de visión y posible ceguera.
Ahora bien, el glaucoma se clasifica en glaucoma de ángulo cerrado, también conocido como glaucoma de ángulo cerrado, o glaucoma de ángulo abierto.
Si el glaucoma está causado por una afección médica subyacente identificable, como una lesión ocular o una inflamación, se denomina glaucoma secundario; pero la forma más común es el glaucoma primario, que no puede atribuirse a ninguna afección médica conocida.

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Ahora bien, si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere una lesión cutánea, primero hay que obtener una anamnesis y una exploración física dirigidas.
El paciente suele referir pérdida de visión periférica y, posiblemente, visión borrosa; mientras que el examen físico revelará alteraciones del campo visual periférico, disminución de la agudeza visual y edema del nervio óptico en la fundoscopia.
Si su paciente presenta estos hallazgos, el siguiente paso es evaluar la presencia de glaucoma de ángulo cerrado. Ahora bien, el glaucoma de ángulo cerrado puede ser crónico, en el que la obstrucción del flujo de salida del humor acuoso progresa lentamente con el tiempo.
Una vez que el flujo de salida está completamente bloqueado, se habla de glaucoma agudo de ángulo cerrado, que es una emergencia que pone en peligro la visión.
Estos pacientes suelen tener 40 años o más y refieren dolor ocular intenso unilateral, visión borrosa y dolor de cabeza con náuseas.
Incluso pueden ver halos alrededor de las luces o tener antecedentes familiares de glaucoma de ángulo cerrado. El examen físico mostrará una pupila no reactiva dilatada; una córnea nebulosa; e inyección conjuntival, comúnmente denominada ojos inyectados en sangre, que es el enrojecimiento debido a la dilatación de los vasos sanguíneos conjuntivales.
Con estos hallazgos, debe sospechar un glaucoma de ángulo cerrado y remitir de urgencia al equipo de oftalmología. Una gonioscopia que mida un ángulo de la cámara anterior de 20 grados o menos confirma el diagnóstico de glaucoma de ángulo cerrado.
Dato de alto rendimiento: Tenga en cuenta que cuanto menor sea el ángulo entre el iris y la córnea, mayor será la amenaza para la visión del paciente.
Información clínica: Aunque no son necesarios para el diagnóstico del glaucoma de ángulo cerrado, la fundoscopia, el examen con lámpara de hendidura y la tonometría también son herramientas útiles.
Tanto la fundoscopia como el examen con lámpara de hendidura mostrarán una cámara anterior poco profunda y una excavación agrandada, que es la zona en el centro de la papila que aumenta de tamaño a medida que se pierden fibras del nervio óptico; mientras que la tonometría revelará una PIO superior a 21 milímetros de mercurio, que a menudo oscila entre 50 y 80 milímetros de mercurio.

Treatment3:28–4:57

El tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado consiste en reducir la PIO. El tratamiento médico de primera línea incluye medicamentos para suprimir la producción o aumentar el flujo de salida del humor acuoso.
Entre ellos se encuentran los análogos tópicos de las prostaglandinas, como el latanoprost; los betabloqueantes, como el timolol; los agonistas alfa, como la apraclonidina; y los agentes mióticos, como la pilocarpina; así como agentes intravenosos, como la acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica; y el manitol intravenoso, un diurético osmótico.
En cuanto a los procedimientos, puede realizarse una iridotomía periférica con láser, en la que se practica un pequeño orificio en el iris para crear una vía alternativa para el flujo del humor acuoso.
Esto reducirá inmediatamente la PIO y evitará futuros episodios de ángulo cerrado. Si la iridotomía no controla la PIO, una opción alternativa es la iridectomía, en la que se extirpa una pequeña sección del iris periférico.
Información clínica: En el glaucoma de ángulo cerrado, el ojo opuesto no tratado comparte los mismos factores predisponentes que el ojo afectado.
De hecho, un ojo no tratado tiene entre un cuarenta y un ochenta por ciento de probabilidades de desarrollar un glaucoma de ángulo cerrado en un plazo de cinco a diez años Así pues, si diagnostica glaucoma de ángulo cerrado en un ojo, asegúrese de que su paciente también se somete a una iridotomía periférica con láser en el ojo no afectado Si el glaucoma de ángulo cerrado no está presente, su siguiente paso es evaluar el glaucoma de ángulo abierto.

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Es posible que el paciente manifieste deslumbramiento, dificultad en entornos de bajo contraste, como un cine, o dificultad para adaptarse a cambios extremos de iluminación.
También pueden tener factores de riesgo de glaucoma, como antecedentes familiares, sexo femenino biológico y edad avanzada, así como antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus de tipo 2, migrañas o traumatismos oculares o cirugía.
El examen fundoscópico mostrará un ahuecamiento de la papila a medida que progresa la lesión del nervio. Esto crea una relación excavación-papila ampliada superior a 0,5.
Incluso puede ver hemorragias en la papila. Además, la tonometría mostrará una PIO superior a 21 milímetros de mercurio.
Con estos hallazgos, sospeche glaucoma de ángulo abierto y derive al equipo de oftalmología. El diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto se confirma si la gonioscopia mide un ángulo de la cámara anterior de 21 a 45 grados.
Información clínica: El glaucoma de ángulo abierto es el tipo de glaucoma más frecuente en todo el mundo y es la causa más frecuente de ceguera irreversible.

Treatment6:28–7:46

Dado que puede presentarse como una pérdida de visión indolora y progresiva, a menudo puede pasar desapercibida hasta que se produce una atrofia importante del nervio óptico.
Pasemos ahora al tratamiento. Al igual que en el glaucoma de ángulo cerrado, el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto se centra en reducir la PIO.
Los medicamentos para reducir la PIO incluyen análogos tópicos de las prostaglandinas, betabloqueantes, agonistas alfa-2 y agentes mióticos.
También pueden utilizarse inhibidores de la cinasa Rho y análogos de prostaglandinas donantes de óxido nítrico. La PIO objetivo es el nivel en el que es improbable que se produzca una neuropatía óptica ulterior, que suele ser superior o igual a un 25-30% por debajo de la PIO inicial del paciente.
Los pacientes deben ser reevaluados a intervalos regulares para detectar la progresión de los defectos del campo visual o el empeoramiento de los cambios en la papila.
Si la terapia médica no tiene éxito, o si su paciente no tolera los agentes tópicos, puede realizarse una trabeculoplastia láser, que utiliza un láser para abrir la red trabecular y favorecer el drenaje de líquido.
Esto reduce la PIO y puede incluso eliminar la necesidad de agentes tópicos. Por último, si estas terapias no consiguen mantener las presiones objetivo, puede considerarse la posibilidad de recurrir a técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para el glaucoma, como una trabeculotomía transluminal o la colocación de una derivación acuosa.

Review7:46–8:21

Como breve resumen... El glaucoma de ángulo cerrado y el glaucoma de ángulo abierto son dos tipos de glaucoma caracterizados por daños en el nervio óptico y pérdida progresiva de visión.
Los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado deben ser tratados de urgencia con medicación, iridotomía periférica con láser o iridectomía para evitar la pérdida de visión.
Mientras tanto, el glaucoma de ángulo abierto se trata con medicamentos similares, así como con trabeculoplastia láser o técnicas de cirugía mínimamente invasiva del glaucoma, para alcanzar la PIO objetivo y evitar la progresión de la enfermedad.
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