Abordaje de la infección de piel y partes blandas: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:42

Las infecciones de la piel y los tejidos blandos, o IPTB, son infecciones que afectan a la piel y a los tejidos blandos subyacentes, como la grasa, la fascia, los músculos, los ligamentos y los tendones.
Normalmente están causadas por bacterias, pero también pueden producirse por virus u hongos. En casos graves, estas infecciones pueden causar complicaciones potencialmente mortales, como fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico, que pueden desembocar rápidamente en un shock séptico; por ello, el diagnóstico a tiempo es clave para tratar estas infecciones con prontitud y evitar complicaciones mayores.

Unstable patient0:42–3:30

Cuando un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere una infección de piel y partes blandas, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.
Si el paciente está inestable, estabilice de inmediato sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Establezca un acceso intravenoso e inicie líquidos intravenosos para reposición.
También debe obtener hemocultivos y cultivos de la herida, y luego iniciar antibióticos i.v. de amplio espectro.
Asegúrese de controlar continuamente las constantes vitales, como la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, ya que el estado del paciente puede deteriorarse rápidamente y requerir su ingreso en la UCI.
Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.
Además, pida análisis como hemograma, PMC, lactato y compruebe los hemocultivos y cultivos de heridas obtenidos previamente.
Normalmente, los pacientes inestables presentan fiebre y dolor intenso alrededor de la zona afectada. En el examen, puede encontrar signos de shock como alteración del estado mental, taquicardia o hipotensión.
El examen local revelará eritema, edema y, a veces, una erupción asociada. A la palpación, la zona afectada estará sensible con crepitación en los casos graves.
La crepitación se siente como un crujido de pequeñas bolsas de aire bajo la piel, y es una señal de alarma de infección necrotizante de los tejidos blandos.
Además, es posible que se observen ampollas, decoloración grisácea u oscura y secreción purulenta, lo que es indicativo de tejido necrótico.
Ahora, las pruebas de laboratorio suelen revelar leucocitosis, anomalías electrolíticas y lactato sérico elevado. En la mayoría de los casos, los hemocultivos y los cultivos de heridas serán positivos.
Si estos son sus hallazgos, considere una IPTB, potencialmente mortal. Ahora bien, si su paciente está estabilizado y usted está preocupado por una infección más profunda, su siguiente paso es obtener una tomografía computarizada de la zona afectada.
El TAC puede revelar varamientos de grasa, cambios inflamatorios o burbujas de gas en las capas profundas del tejido. Estas características apoyan firmemente su diagnóstico de IPTB potencialmente mortal como fascitis necrotizante, síndrome de shock tóxico y gangrena gaseosa.

Stable patient3:30–4:22

A continuación, unos tips clínicos: La crepitación y las bolsas de gas a lo largo de la fascia son diagnósticos claros de fascitis necrotizante, que es una urgencia quirúrgica.
Los pacientes deben ser llevados al quirófano de urgencia para el desbridamiento del tejido necrótico y el lavado. Cualquier retraso en el tratamiento puede conducir rápidamente a la muerte.
Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, cambiemos de marcha y hablemos de los estables. En los pacientes estables, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.
En este caso, su objetivo es diferenciar entre una lesión purulenta y una lesión no purulenta. Empecemos por las lesiones purulentas.
En la anamnesis, el paciente suele referir fiebre, malestar y una masa que supura, y puede tener antecedentes de diabetes mellitus.

Abscess4:22–4:58

Hay que tener en cuenta que los pacientes con antecedentes de diabetes con un control subóptimo de la glucosa tienen un alto riesgo de desarrollar este tipo de infección.
El examen revelará eritema, edema y sensibilidad alrededor de una masa fluctuante que contiene pus. Con estos hallazgos, considere una lesión purulenta.
Empecemos por el tipo más común de lesión purulenta, un absceso subcutáneo, que es una acumulación tapiada de pus bajo la piel.

Hidradenitis suppurativa4:58–5:42

Se producen cuando las bacterias se introducen en el tejido blando a través de un corte en la piel. Los pacientes suelen referir hinchazón focal con dolor, y pueden notar un drenaje turbio y maloliente.
En el examen, se puede esperar ver eritema, sensibilidad e induración alrededor de una masa fluctuante con drenaje purulento.
Con estos hallazgos, se trata de un absceso subcutáneo. Muy bien, hablemos de otro tipo de IPTB purulenta llamada hidradenitis supurativa.

Folliculitis, furuncles, and carbuncles5:42–6:32

Se trata de una afección crónica en la que se forman nódulos o abscesos dolorosos e inflamados en los tejidos subcutáneos de las zonas pilosas o los pliegues cutáneos donde se produce un roce constante.
Los pacientes suelen referir bultos dolorosos alrededor de la axila, la ingle y la zona inframamaria. Su paciente puede tener factores de riesgo como el tabaquismo o la obesidad.
El examen suele mostrar múltiples nódulos eritematosos sensibles, a veces con tractos sinusales visibles y drenaje. Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de hidradenitis supurativa.
Pasando al último tipo de lesión purulenta, hablemos de la foliculitis, los forúnculos y el ántrax. La foliculitis es una infección del folículo piloso; los forúnculos son un conjunto de foliculitis; y el ántrax es un grupo de forúnculos.

Non-purulent infections6:32–7:07

Los pacientes que se depilan con frecuencia mediante el afeitado o la depilación con cera tienen un mayor riesgo, así como los diabéticos y los que tienen una higiene deficiente.

Cellulitis7:07–7:57

Los pacientes suelen referir dolor localizado alrededor de la zona afectada y, a veces, incluso fiebre y malestar general.
En el examen, es probable que encuentre eritema, edema y sensibilidad alrededor de los folículos pilosos, y puede observar un único forúnculo o un grupo de ellos.
Si observa estos hallazgos, diagnostique foliculitis, forúnculos o ántrax. Ahora que hemos repasado las lesiones purulentas, volvamos a hablar de las no purulentas.
Las IPTB no purulentas se refieren generalmente a infecciones sin acumulación de pus. Aunque los antecedentes conllevan síntomas inespecíficos como fiebre, malestar general y dolor localizado, el examen físico probablemente mostrará una erupción eritematosa con sensibilidad localizada pero sin secreción ni masa fluctuante.

Erysipelas7:57–8:26

Estos signos deben hacernos pensar en lesiones no purulentas. Vamos a hablar de los distintos tipos de IPTB no purulentas, empezando por la celulitis, que suele estar causada por especies de Streptococcus.
Los pacientes con celulitis suelen referir antecedentes de un pequeño corte u otra herida cutánea, y posiblemente síntomas sistémicos como fiebre y escalofríos.
La exploración suele revelar un eritema blanquecino con edema asociado y calor más allá de la zona de la lesión. En algunos casos, incluso puede notar los ganglios linfáticos locales agrandados y sensibles.

Impetigo8:26–9:05

Si estos son sus hallazgos, se trata de celulitis. A continuación, unos tips clínicos: Asegúrese de marcar los bordes del eritema con un bolígrafo para seguir la progresión de la infección.
La regresión de la erupción y la reducción del eritema con tratamiento antibiótico indican mejoría. Otro tipo de IPTB no purulenta es la erisipela, que afecta a las capas superiores de la dermis y está causada con mayor frecuencia por estreptococos del grupo A.

Tick-related infection/Lyme disease9:05–10:26

Los pacientes suelen referir enrojecimiento de la piel con leve hinchazón, pero sin síntomas sistémicos. En el examen, se puede esperar ver una erupción con márgenes bien delimitados; a menudo elevada; con calor, sensibilidad e induración.
Estas características apoyan firmemente su diagnóstico de erisipela. A continuación, hablemos del impétigo, una infección muy contagiosa frecuente en los niños.
Suele estar causada por Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A. Los antecedentes suelen ser inespecíficos, con fiebre, malestar general o dolor leve o, posiblemente, picor alrededor de la zona afectada.
El examen físico muestra típicamente una erupción clásica caracterizada por lesiones maculopapulares eritematosas que progresan a vesículas o bulas, que se rompen fácilmente con exudado, formando una costra melicérica.
Si estos son sus hallazgos, su diagnóstico es impétigo. Por último, vamos a hablar de un tipo más raro de IPTB asociado a la enfermedad de Lyme.

Herpes zoster infection10:26–11:30

Los antecedentes suelen revelar picaduras de garrapatas o exposición a una zona endémica como la costa este de EE UU. Los pacientes también refieren síntomas gripales como fiebre, dolor de cabeza, fatiga, malestar o mialgias, así como una erupción no dolorosa en el lugar de la picadura de garrapata.
En el examen, es probable que vea el eritema migratorio característico, que es una erupción roja circular con un claro central parecido a un ojo de buey.
El eritema migratorio está causado por la bacteria Borrelia burgdorferi, que se transmite a través de las garrapatas del ciervo, por lo que estos hallazgos deberían hacer pensar en una infección relacionada con las garrapatas.
Tenga en cuenta que la erupción es autolimitada, pero un pequeño porcentaje de pacientes puede desarrollar complicaciones a más largo plazo como artritis migratoria, síntomas neurológicos y cardíacos.

Fungal infection11:30–12:22

Para confirmar el diagnóstico, pida primero un ensayo inmunoenzimático, también llamado ELISA, que detecta los anticuerpos de Borrelia.
También tendrá que pedir un Western blot para confirmarlo. Si las pruebas inmunológicas son positivas para anticuerpos séricos de Borrelia, diagnostique la enfermedad de Lyme.
Pasemos ahora a hablar de las IPTB no bacterianas, como las infecciones víricas, por ejemplo el herpes zóster. Está causada por el virus varicela-zóster, que es el mismo que causa la varicela.
La historia casi siempre revela un episodio de varicela, a menudo hace muchos años. Además, los pacientes suelen presentar una erupción dolorosa, con picor u hormigueo, a veces con un pródromo de malestar, dolor de cabeza, fatiga y febrícula.

Review 12:22–13:08

En el examen, se puede esperar ver una erupción maculopapular vesicular sensible a lo largo de un dermatoma que no cruza la línea media.
Con estas características clínicas, considere una infección por herpes zóster. A continuación, pide un frotis de Tzanck y una PCR.
Si el frotis da positivo para células gigantes multinucleadas y una PCR positiva para HZV, se confirma el diagnóstico de infección por herpes zóster.
Por último, hablemos de las infecciones fúngicas como la tinea pedis, corporis o cruris. Suelen darse en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.
En el examen, puede observar maceración cutánea, placas eritematosas o prurito, lo que debe hacer sospechar una infección fúngica por dermatofitos.
Para confirmar el diagnóstico, puede realizar una prueba de preparación con KOH, una prueba con luz de Wood o, posiblemente, solicitar un cultivo de hongos.
La prueba con KOH revelará hifas ramificadas y la prueba de luz de Wood mostrará fluorescencia azul verdosa. Además, el cultivo de hongos mostrará un crecimiento positivo que también puede especificar el tipo de hongo.
Estos hallazgos confirmarán su diagnóstico. Y ahora, un resumen rápido: Las infecciones de la piel y los tejidos blandos, o IPTB, incluyen infecciones bacterianas, víricas o fúngicas que pueden ser purulentas o no purulentas.
Las IPTB purulentas incluyen abscesos, hidradenitis supurativa, foliculitis, forúnculos y ántrax. Las infecciones no purulentas incluyen celulitis, erisipela, impétigo e infecciones relacionadas con garrapatas, así como infecciones víricas y fúngicas.