Abordaje al dolor de tobillo: ciencias clínicas

El dolor de tobillo es un síntoma frecuente que puede tener muchas causas subyacentes, como afecciones de las articulaciones, los huesos, los tendones o la piel. Es importante identificar primero si el dolor de tobillo de su paciente se debe a un traumatismo o a una infección. Otros posibles tipos de dolor de tobillo son el dolor neuropático debido a lesiones nerviosas y el dolor nociceptivo debido a artralgias, dolor óseo, tendinopatías y úlceras dermatológicas.

Cuando un paciente presenta dolor en el tobillo, lo primero que hay que hacer es obtener una anamnesis y una exploración física específicas. La anamnesis suele revelar dolor en el tobillo, mientras que la exploración puede mostrar edema, eritema o calor en el tobillo. También pueden presentar sensibilidad en el tobillo, derrame, limitación de la amplitud de movimiento articular, crepitación o incluso una deformidad articular evidente.

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Esto incluye un mecanismo obvio de lesión, como una colisión automovilística o una lesión deportiva, o si hay una deformidad articular o laxitud ligamentosa.

Si hay traumatismo, evalúe las reglas de Ottawa para el tobillo, que pueden indicarle si es necesario realizar un diagnóstico por imagen o no.

En primer lugar, compruebe si el paciente tiene dolor en la zona maleolar o en la zona media del pie. A continuación, palpe si hay sensibilidad ósea en la extremidad afectada a lo largo del peroné distal, la tibia distal, la base del 5º metatarsiano y el hueso navicular. En tercer lugar, determine si su paciente era incapaz de soportar peso sobre el pie afectado inmediatamente después de su lesión Y es incapaz de soportar peso durante al menos cuatro pasos en el momento de la evaluación médica inicial.

Si el paciente presenta dolor en la zona maleolar o en la zona media del pie y al menos uno de los otros dos criterios, es decir, sensibilidad ósea o incapacidad para soportar peso, cumple los criterios de las normas de Ottawa. En este caso, pida una radiografía de tobillo. Si muestra una fractura de uno o más huesos del tobillo, diagnostique una fractura de tobillo.

Por otra parte, si no se cumplen los criterios de las reglas de Ottowa, la probabilidad de fractura es baja, por lo que no está indicada una radiografía. En este punto, diagnostique un esguince o una distensión de tobillo.

Información clínica: Los esguinces de tobillo son muy frecuentes y suelen darse en adolescentes y adultos jóvenes. El tipo más común es el esguince lateral de tobillo causado por una lesión de tobillo por inversión. Otro tipo importante y más grave es el esguince de tobillo alto, que se produce por daños en la sindesmosis tibioperonea. Esto puede ocurrir con deportes de alto impacto como el fútbol.

Muy bien, demos un paso atrás. Si no hay traumatismo, evalúe si hay signos de infección como fiebre, escalofríos, mialgias y sensibilidad localizada. Si hay signos de infección, piense en artritis séptica u osteomielitis.

Los pacientes con artritis séptica suelen tener antecedentes de inmunosupresión o enfermedad articular preexistente. La exploración física puede revelar derrame de la articulación del tobillo, limitación de la amplitud de movimiento y eritema con calor de la piel suprayacente. Basándose en estos hallazgos, considere una artritis séptica del tobillo y aspire líquido sinovial para analizar el recuento celular y diferencial, la tinción de Gram, el cultivo y la presencia de cristales. Si el líquido sinovial tiene un aspecto turbio o purulento, un recuento de leucocitos de 50.000 o más, la tinción de Gram y el cultivo son positivos para bacterias y la muestra es negativa para cristales, diagnostique artritis séptica.

La siguiente es la osteomielitis. Además de fiebre, los pacientes suelen tener antecedentes de neuropatía diabética, enfermedad vascular periférica o úlceras crónicas de tobillo. La historia también puede revelar factores de riesgo como el consumo de tabaco o la inmunosupresión. En la exploración física, suele observarse sensibilidad a la palpación, eritema y edema de la piel suprayacente. También puede haber tractos fistulosos o ulceraciones en la piel.

Basándose en estos hallazgos, considere la osteomielitis del tobillo y solicite pruebas de laboratorio, incluidos hemocultivos, hemograma y marcadores inflamatorios como VSG y PCR. Asegúrese también de solicitar pruebas de imagen, como radiografías y resonancias magnéticas. Los análisis revelan hemocultivos positivos, a menudo con leucocitosis y elevación de la VSG y la PCR. La radiografía puede mostrar una lesión ósea lucente con una reacción perióstica suprayacente o erosión cortical, mientras que la RM muestra un edema difuso de médula ósea y partes blandas, donde también hay reacción perióstica y puede haber una colección compleja adyacente. En este caso, se puede diagnosticar una osteomielitis.

Por otro lado, si no hay signos de infección, evalúe si hay dolor neuropático en el tobillo. Este tipo de dolor es de naturaleza lancinante, eléctrica, irradiante, quemante o fría. Si hay dolor neuropático, el paciente puede referir antecedentes de entumecimiento y hormigueo en los pies, así como antecedentes de una enfermedad sistémica asociada a la neuropatía, como diabetes mellitus o mieloma múltiple. La exploración física revela disminución de la sensibilidad al pinchazo y alodinia, que es cuando se produce dolor a partir de algo que normalmente no causa dolor, como una pluma. En este caso, considere una neuropatía.