Abordaje al dolor de tobillo: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:34

El dolor de tobillo es un síntoma frecuente que puede tener muchas causas subyacentes, como afecciones de las articulaciones, los huesos, los tendones o la piel.
Es importante identificar primero si el dolor de tobillo de su paciente se debe a un traumatismo o a una infección. Otros posibles tipos de dolor de tobillo son el dolor neuropático debido a lesiones nerviosas y el dolor nociceptivo debido a artralgias, dolor óseo, tendinopatías y úlceras dermatológicas.
Cuando un paciente presenta dolor en el tobillo, lo primero que hay que hacer es obtener una anamnesis y una exploración física específicas.

Focused H&P 0:34–0:58

La anamnesis suele revelar dolor en el tobillo, mientras que la exploración puede mostrar edema, eritema o calor en el tobillo.
También pueden presentar sensibilidad en el tobillo, derrame, limitación de la amplitud de movimiento articular, crepitación o incluso una deformidad articular evidente.

Trauma 0:58–1:47

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Esto incluye un mecanismo obvio de lesión, como una colisión automovilística o una lesión deportiva, o si hay una deformidad articular o laxitud ligamentosa.
Si hay traumatismo, evalúe las reglas de Ottawa para el tobillo, que pueden indicarle si es necesario realizar un diagnóstico por imagen o no.
En primer lugar, compruebe si el paciente tiene dolor en la zona maleolar o en la zona media del pie. A continuación, palpe si hay sensibilidad ósea en la extremidad afectada a lo largo del peroné distal, la tibia distal, la base del 5º metatarsiano y el hueso navicular.
En tercer lugar, determine si su paciente era incapaz de soportar peso sobre el pie afectado inmediatamente después de su lesión Y es incapaz de soportar peso durante al menos cuatro pasos en el momento de la evaluación médica inicial.

Ankle Fracture 1:47–2:06

Si el paciente presenta dolor en la zona maleolar o en la zona media del pie y al menos uno de los otros dos criterios, es decir, sensibilidad ósea o incapacidad para soportar peso, cumple los criterios de las normas de Ottawa.
En este caso, pida una radiografía de tobillo. Si muestra una fractura de uno o más huesos del tobillo, diagnostique una fractura de tobillo.

Ankle Sprain or Strain 2:06–2:50

Por otra parte, si no se cumplen los criterios de las reglas de Ottowa, la probabilidad de fractura es baja, por lo que no está indicada una radiografía.
En este punto, diagnostique un esguince o una distensión de tobillo. Información clínica: Los esguinces de tobillo son muy frecuentes y suelen darse en adolescentes y adultos jóvenes.
El tipo más común es el esguince lateral de tobillo causado por una lesión de tobillo por inversión. Otro tipo importante y más grave es el esguince de tobillo alto, que se produce por daños en la sindesmosis tibioperonea.

Septic Arthritis 2:50–3:49

Esto puede ocurrir con deportes de alto impacto como el fútbol. Muy bien, demos un paso atrás.
Si no hay traumatismo, evalúe si hay signos de infección como fiebre, escalofríos, mialgias y sensibilidad localizada. Si hay signos de infección, piense en artritis séptica u osteomielitis.
Los pacientes con artritis séptica suelen tener antecedentes de inmunosupresión o enfermedad articular preexistente. La exploración física puede revelar derrame de la articulación del tobillo, limitación de la amplitud de movimiento y eritema con calor de la piel suprayacente.
Basándose en estos hallazgos, considere una artritis séptica del tobillo y aspire líquido sinovial para analizar el recuento celular y diferencial, la tinción de Gram, el cultivo y la presencia de cristales.
Si el líquido sinovial tiene un aspecto turbio o purulento, un recuento de leucocitos de 50.000 o más, la tinción de Gram y el cultivo son positivos para bacterias y la muestra es negativa para cristales, diagnostique artritis séptica.

Osteomyelitis 3:49–5:08

La siguiente es la osteomielitis. Además de fiebre, los pacientes suelen tener antecedentes de neuropatía diabética, enfermedad vascular periférica o úlceras crónicas de tobillo.
La historia también puede revelar factores de riesgo como el consumo de tabaco o la inmunosupresión. En la exploración física, suele observarse sensibilidad a la palpación, eritema y edema de la piel suprayacente.
También puede haber tractos fistulosos o ulceraciones en la piel. Basándose en estos hallazgos, considere la osteomielitis del tobillo y solicite pruebas de laboratorio, incluidos hemocultivos, hemograma y marcadores inflamatorios como VSG y PCR.
Asegúrese también de solicitar pruebas de imagen, como radiografías y resonancias magnéticas. Los análisis revelan hemocultivos positivos, a menudo con leucocitosis y elevación de la VSG y la PCR.
La radiografía puede mostrar una lesión ósea lucente con una reacción perióstica suprayacente o erosión cortical, mientras que la RM muestra un edema difuso de médula ósea y partes blandas, donde también hay reacción perióstica y puede haber una colección compleja adyacente.

Neuropathic ankle pain 5:08–6:58

En este caso, se puede diagnosticar una osteomielitis. Por otro lado, si no hay signos de infección, evalúe si hay dolor neuropático en el tobillo.
Este tipo de dolor es de naturaleza lancinante, eléctrica, irradiante, quemante o fría. Si hay dolor neuropático, el paciente puede referir antecedentes de entumecimiento y hormigueo en los pies, así como antecedentes de una enfermedad sistémica asociada a la neuropatía, como diabetes mellitus o mieloma múltiple.
La exploración física revela disminución de la sensibilidad al pinchazo y alodinia, que es cuando se produce dolor a partir de algo que normalmente no causa dolor, como una pluma.
En este caso, considere una neuropatía. Para confirmarlo, puede ser necesario solicitar un estudio de la velocidad de conducción nerviosa, o VCN, y una resonancia magnética.
Si la VCN muestra una conducción nerviosa anormal y la RM muestra compresión nerviosa, diagnostique neuropatía. Información clínica para recordar: Existen muchas causas posibles del dolor neuropático de tobillo.
La neuropatía periférica es una causa frecuente que puede provocar una pérdida sensorial, así como una disminución de los reflejos del tobillo.
Otra posible afección subyacente es el síndrome de dolor regional complejo, también conocido como SDRC para abreviar. Este trastorno se produce varias semanas después de una intervención quirúrgica o una lesión traumática y provoca dolor urente o entumecimiento con cambios cutáneos en la extremidad afectada.
Por último, la neuropatía por atrapamiento puede causar dolor neuropático. Por ejemplo, el síndrome del túnel tarsiano es un dolor urente en la parte medial del tobillo y el talón causado por el atrapamiento del nervio tibial posterior bajo el retináculo flexor de la parte medial del tobillo.

Nociceptive ankle pain 6:58–7:24

Bien, si no hay dolor neuropático en el tobillo, evalúe si hay dolor nociceptivo en el tobillo. Este tipo de dolor de tobillo es localizado, sordo o agudo.
No se irradia, tiene una fuente de dolor identificable y suele afectar a las articulaciones, las estructuras óseas, los tejidos blandos o la piel.

Arthralgia 7:24–8:29

Si este es el caso, debe evaluar la afectación tisular primaria para determinar el origen del dolor. En primer lugar, hablemos de la artralgia.
Estos pacientes pueden tener antecedentes de rigidez articular, fatiga y malestar general. El examen puede mostrar eritema articular, edema y calor con posible deformidad articular, limitación de la amplitud de movimiento o crepitación.
En ese caso, diagnostique artralgia. Información clínica para recordar: Algunos ejemplos comunes de artralgia de tobillo son la osteoartritis, la artritis reumatoide y la artropatía por cristales.
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, caracterizada por lesiones mecánicas por desgaste del cartílago articular, que provocan lesiones óseas y sinoviales.
Por otro lado, la artritis reumatoide es un trastorno autoinmune crónico que consiste en la inflamación simétrica de las articulaciones sinoviales, lo que provoca un derrame articular con destrucción final del cartílago y los huesos.
Por último, la artropatía por cristales es la causa del dolor de tobillo en pacientes con antecedentes de dieta rica en purinas, consumo de diuréticos o alcohol.

Ostalgia 8:29–9:15

La siguiente es la ostealgia, también conocida como dolor de huesos. Los pacientes pueden referir antecedentes de osteoporosis, obesidad, aumento de la actividad o consumo de tabaco.
La exploración física revela un tobillo sensible a la palpación, posiblemente con edema o eritema de la piel suprayacente, y dificultad para soportar peso sobre la pierna afectada.
Con estos hallazgos, diagnostique ostealgia. Información clínica: Una posible causa de ostalgia es una fractura en proceso de curación que se observa en pacientes con una lesión traumática previa que no ha cicatrizado completamente.

Tendinopathy 9:15–10:20

En este caso, puede hacerse una radiografía que mostrará signos de una fractura en proceso de curación, como una reacción perióstica suprayacente.
Bien, pasemos a las tendinopatías del tobillo. Los pacientes pueden tener antecedentes de uso de corticosteroides, obesidad, aumento de la actividad física o dolor con la actividad.
El examen revelará sensibilidad localizada sobre el tendón afectado y, en algunos casos, edema e incluso deformidad del tobillo.
Con estos hallazgos, diagnostique una tendinopatía del tobillo. Información clínica para recordar: La mayoría de las tendinopatías del tobillo provocan dolor subagudo o crónico debido a lesiones por sobreuso, mientras que algunas lesiones tendinosas causan un dolor más agudo.
Por ejemplo, la rotura del tendón de Aquiles puede presentarse a menudo con dolor cerca de la cara posterior de la articulación del tobillo o dolor cerca del talón.
Sospeche una rotura del tendón de Aquiles en pacientes activos con aparición repentina de dolor en el lugar del tendón de Aquiles y ausencia de flexión plantar pasiva del pie afectado cuando aprieta el músculo de la pantorrilla.

Dermatologic Ulcers 10:20–11:20

Otros tendones que pueden verse afectados son el peroneo, el tibial y el tibial anterior. Por último, hablemos de las úlceras dermatológicas.
Estos pacientes pueden tener antecedentes de alteraciones cutáneas, prurito, heridas en el tobillo que no cicatrizan, desnutrición, disminución de la movilidad o neuropatía diabética.
En la exploración física, la piel afectada es sensible a la palpación. También puede aparecer una erupción o úlceras cutáneas.
Si es así, diagnostique úlceras dermatológicas como causa del dolor de tobillo de su paciente. Información clínica: Diferentes tipos de úlceras cutáneas pueden causar dolor dermatológico en el tobillo.
Los pacientes diabéticos corren un mayor riesgo de desarrollar estas úlceras debido a la neuropatía periférica, los traumatismos o la isquemia.
Por otra parte, las anomalías vasculares, como la hipertensión venosa, pueden provocar úlceras en los pies, incluso cuando la diabetes no es un factor subyacente.

Review 11:20–11:48

Además, los pacientes con movilidad reducida pueden desarrollar úlceras por presión en los pies. Resumen rápido: el dolor de tobillo es un síntoma común que puede tener una variedad de causas subyacentes.
Cuando se evalúa a un paciente con dolor de tobillo, lo primero que hay que hacer es determinar si ha sufrido un traumatismo que haya provocado una fractura, un esguince o una distensión de tobillo.
A continuación, evalúe si hay infecciones como artritis séptica y osteomielitis. Si no hay traumatismo ni infección, caracterice el dolor de tobillo de su paciente como dolor neuropático debido a una neuropatía subyacente, o nociceptivo debido a artralgia, ostealgia, tendinopatía o úlceras dermatológicas.