Fracturas de pelvis: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–1:21

Las fracturas de pelvis se producen en los huesos que forman el anillo pélvico. Pueden deberse a un traumatismo de baja energía, como una caída, o a un traumatismo de alta energía, como un accidente de tráfico.
Las fracturas pélvicas pueden asociarse a daños en estructuras cercanas, como cizallamiento del plexo venoso o lesiones arteriales, lo que provoca una gran pérdida de sangre, que puede poner en peligro la vida y constituye una urgencia quirúrgica, así como laceraciones rectales, vaginales y vesicales.
Las fracturas pélvicas también pueden asociarse a lesiones neurológicas que pueden causar incontinencia intestinal o vesical y disfunciones en la actividad sexual.
Ahora bien, las fracturas de pelvis pueden ser estables o inestables. Las fracturas estables se producen en un punto, por lo que la pelvis permanece estable.
Por otro lado, las fracturas inestables implican múltiples fracturas en diferentes puntos que pueden provocar el desplazamiento de los huesos del anillo pélvico y la inestabilidad de todo el anillo pélvico.
Un tipo de fractura pélvica inestable son las fracturas "en libro abierto", que implican la disrupción de las articulaciones sacroilíacas y se asocian a hemorragia retroperitoneal.Al igual que con cualquier paciente traumatizado, el primer paso en la evaluación de un paciente con un motivo de consulta que sugiera un traumatismo pélvico es realizar la exploración primaria, incluida la evaluación ABCDE.

ABCDE Assessment/Acute Management1:21–2:44

Debe iniciarse inmediatamente el tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente.
En primer lugar, asegure las vías respiratorias y garantice una ventilación adecuada. A continuación, coloque varias vías intravenosas periféricas o intraóseas de gran calibre, inicie inmediatamente la reposición con líquidos y controle continuamente las constantes vitales.
A continuación, calculará la escala de coma de Glasgow, colocará al paciente en decúbito supino y evaluará si hay lesión medular.
Por último, es esencial asegurarse de que toda la piel del paciente está expuesta, es decir, por delante y por detrás, para asegurarse de que no hay otras lesiones evidentes.
Tenga en cuenta que las hemorragias graves suelen asociarse a fracturas pélvicas, así que debe estar alerta y, además de administrar la reposición con volumen, debe detener cualquier hemorragia potencialmente mortal.
Por eso es importante evaluar primero el anillo pélvico. Empiece presionando las crestas ilíacas.
Si se abren como un libro, estamos hablando de fracturas pélvicas en libro abierto. Para este tipo de fracturas, es necesario colocar un vendaje pélvico, que mantendrá la pelvis en su sitio y mantendrá la presión interna, lo que ayuda a controlar la hemorragia.Bien, si su paciente está inestable, pase a la encuesta secundaria.

Unstable patient2:44–4:48

Este paso incluye una anamnesis centrada, una exploración física y pruebas complementarias como las típicas de laboratorio de traumatología, como hemograma, lactato sérico y análisis de orina.
Empecemos por la historia. Estos pacientes suelen presentarse tras una caída de altura o un accidente de tráfico.
Pueden referir dolor pélvico. La exploración física puede revelar signos de inestabilidad hemodinámica como taquicardia e hipotensión.
También observará signos de fractura pélvica, como sensibilidad y crepitación a la palpación del anillo pélvico, equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis, los labios o el escroto, longitud desigual de las piernas, deformidades pélvicas y pelvis inestable.
A continuación, asegúrese de buscar cualquier signo de lesiones asociadas, como lesiones medulares y neurovasculares, sangre en el meato uretral o hemorragia rectal.
Por último, en un tacto rectal, puede detectarse una pérdida del tono del esfínter y una próstata no palpable o alta.Pasemos a la analítica.
Pueden revelar hemoglobina y hematocrito bajos debido a la pérdida de sangre, y lactato sérico elevado debido a la mala perfusión de los órganos.
Algo importante que hay que mencionar es que las analíticas iniciales pueden no reflejar realmente el grado de pérdida de sangre, ya que una hemorragia puede evolucionar rápidamente, pero se necesita tiempo para que los valores de laboratorio lo reflejen.
Así que aunque los análisis iniciales sean normales, no se puede descartar una hemorragia. En el análisis de orina puede observarse hematuria microscópica.
Además, si observa hematuria macroscópica, coloque una sonda urinaria permanente, también conocida como Foley. Sin embargo, si se observa una próstata elevada en la exploración física, podría indicar que la uretra se ha lesionado, por lo que no se debe colocar una sondaSi ve estos hallazgos, puede sospechar una fractura pélvica.

Unstable patient - Imaging4:48–5:15

El siguiente paso lógico es solicitar pruebas de imagen complementarias. Haga una radiografía de pelvis para detectar fracturas óseas.
Repasemos algunas conclusiones. En primer lugar, si la radiografía de pelvis no muestra ninguna fractura de pelvis, puede ser necesario considerar un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si las radiografías de la pelvis revelan una fractura pélvica, ya tienes el diagnóstico. Bien, una vez completados estos pasos iniciales, hay que evaluar si el paciente sigue sangrando.

Unstable patient - Management5:15–6:30

Si la hemorragia se controla con éxito, se puede tratar al paciente mediante un tratamiento no quirúrgico ingresándolo en la UCI, controlando las constantes vitales, asegurando el reposo en cama y controlando el dolor.
Sin embargo, si la hemorragia persiste o es extensa, es importante comprobar la estabilidad del anillo pélvico. Si el anillo pélvico está estable, lo que significa que el paciente tiene una fractura pélvica estable, continúe con el mismo tratamiento no quirúrgico, incluido el ingreso en la UCI, mientras busca signos de otra hemorragia o causa de inestabilidad, controla las constantes vitales, garantiza el reposo en cama y controla el dolor.
Sin embargo, si la fractura es inestable, o si hay otras lesiones graves, probablemente sea necesaria una intervención quirúrgica.
En estos casos puede realizarse una reducción abierta y fijación interna, o ORIF en abreviatura, junto con una posible laparotomía, taponamiento, embolización angiográfica, desbridamiento agresivo y tratamiento de las lesiones asociadas, como daños en la vejiga o la uretra.Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la gestión de los pacientes estables.

​​Stable Patient6:30–8:17

Al igual que antes, el siguiente paso es realizar un estudio secundario, que incluye una historia clínica detallada, una exploración física y pruebas de laboratorio complementarias como hemograma, niveles de lactato sérico y análisis de orina.
Ahora, la historia es bastante similar a nuestro paciente inestable. Por lo tanto, podría encontrar antecedentes de una caída desde una altura en la que está de pie, así como dolor pélvico e incapacidad para soportar peso.En un examen físico, de forma similar a los pacientes inestables, puede encontrar esos signos de fractura pélvica como sensibilidad y crepitación a la palpación del anillo pélvico; equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis, los labios o el escroto; longitud desigual de las piernas; deformidades pélvicas; o una pelvis inestable.
Otros signos pueden ser lesiones de la columna vertebral y neurovasculares, o sangre en el meato uretral. Por último, durante un tacto rectal, puede encontrar hemorragia rectal y pérdida del tono del esfínter, así como una próstata no palpable o muy elevada.
Y aunque estos pacientes sigan estables, pueden deteriorarse rápidamente y volverse inestables, por lo que hay que vigilarlos de cerca.En cuanto a los análisis de laboratorio, la hemoglobina y el hematocrito pueden bajar debido a la pérdida de sangre, mientras que los niveles de lactato sérico suelen ser normales.
El análisis de orina también puede revelar hematuria macroscópica o microscópica asociada a lesiones de la vejiga y las vías urinarias.Información clínica: Es una buena idea hacer un seguimiento con niveles seriados de hematocrito, ya que le ayudarán a controlar los esfuerzos de reanimación durante la fase aguda.Si ve estos hallazgos, puede sospechar una fractura pélvica.

Stable patient - Imaging8:17–9:33

Una vez más, la imagen es el siguiente paso. En primer lugar, solicite una radiografía pélvica anteroposterior, de entrada y de salida.
A continuación, haga una TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso para confirmar las fracturas óseas y detectar cualquier lesión vascular o intestinal.
Por último, necesitará una uretrografía retrógrada, o RUG por sus siglas en inglés, si sospecha una lesión uretral.Ahora que tenemos todas estas imágenes, hablemos de resultados.
Si la radiografía de pelvis no muestra fractura de pelvis, debe considerar un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si las radiografías o el TAC muestran fracturas pélvicas se puede hacer un diagnóstico de fractura pélvica.
Además, es posible que observe extravasación de contraste en la TC, también conocida como rubor por contraste. Esto significa que el contraste se está acumulando alrededor de un vaso lesionado con fugas, lo que es una indicación para la angiografía y la embolización.

Stable patient - Management9:33–10:10

Por último, la RUG puede detectar cualquier lesión asociada en la vejiga o la uretra.Bien, ya que por fin tenemos un diagnóstico, hablemos del tratamiento.
Comience por evaluar la estabilidad del anillo pélvico. Si la fractura pélvica es estable, puede tratar al paciente de forma no quirúrgica, lo que incluye su posible ingreso, el control de las constantes vitales y el tratamiento del dolor.
Sin embargo, si la fractura es inestable o está asociada a otra lesión, debe consultar al traumatólogo. Consiste en una reducción abierta y fijación interna (ORIF, por sus siglas en inglés), una laparotomía, un desbridamiento agresivo de las fracturas abiertas y el tratamiento de las lesiones asociadas, como las de vejiga o uretra.Resumen rápido: las fracturas pélvicas se producen en los huesos que forman el anillo pélvico.

Review 10:10–11:14

El tratamiento inicial consiste en estabilizar la pelvis con un vendaje. Los pacientes inestables con fracturas pélvicas deben ser evaluados con una radiografía.
Si el paciente ya no sangra, continúe con el tratamiento no quirúrgico, que consiste en controlar las constantes vitales y el dolor.
Las fracturas pélvicas inestables con hemorragia activa requieren embolización mediante angiografía o intervención quirúrgica, como reducción abierta y fijación interna, laparotomía, taponamiento, desbridamiento agresivo de las fracturas abiertas y tratamiento de las lesiones asociadas.
Cuando se trata de pacientes estables, se les evalúa con una radiografía pélvica, una TC con contraste intravenoso y, posiblemente, un uretrograma retrógrado.
Las fracturas pélvicas estables se tratan de forma no quirúrgica, mientras que las inestables requieren intervenciones quirúrgicas como reducción abierta y fijación interna, laparotomía y desbridamiento agresivo de las fracturas abiertas.