Abordaje de las lesiones traumáticas contusas de la columna cervical: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:09

La lesión traumática contusa de la columna cervical es una lesión del hueso, los discos, el músculo, los ligamentos o la médula espinal de la columna cervical.
Suele producirse por lesiones de flexión-extensión debidas a colisiones de vehículos de motor, y lesiones por compresión debidas a caídas o deportes de contacto.
La columna cervical es especialmente vulnerable a estos mecanismos de lesión debido a su movilidad y exposición. Anatómicamente, la columna cervical está formada por 7 vértebras, desde la C1, o atlas, que se une a la base del cráneo, hasta la C7, también conocida como vértebra prominente, situada en la base del cuello y que conecta con la columna torácica.
C1 y C2 suelen denominarse columna craneocervical, mientras que C3 a C7 se conocen como columna c-subaxial. Cualquier lesión de la columna cervical puede provocar déficits por debajo del nivel de la lesión.
El primer paso al evaluar a un paciente con una lesión contusa de la columna cervical es realizar un estudio primario mediante la evaluación de su ABCDE.

Primary Survey1:09–3:09

En primer lugar, estabilice la columna vertebral con un collarín rígido y coloque al paciente sobre una tabla plana para inmovilizar la columna.
Si no se dispone de un collarín, estabilice manualmente el cuello para evitar el movimiento de la columna vertebral y, potencialmente, prevenir un mayor daño de la médula espinal.
Luego puede pasar al resto de los ABCDE. Evalúe y asegure la vía aérea lo antes posible.
La gran preocupación en este caso es la lesión del nervio frénico, que se origina en las raíces nerviosas espinales C3 a C5.
Cualquier lesión a este nivel o superior impide respirar debido a la parálisis del diafragma. Al intubar a estos pacientes, hay que tener mucho cuidado.
Cuando la columna cervical está lesionada, no se puede inclinar la cabeza y levantar la barbilla para intubar. Use un empuje de mandíbula en su lugar.
Tenga en cuenta que los pacientes con lesión del nervio frénico pueden necesitar una vía aérea quirúrgica como traqueostomía y ventilación mecánica.
A continuación, compruebe la respiración y asegúrese de que la ventilación es adecuada suministrando oxígeno suplementario.
A continuación, obtenga dos vías intravenosas de gran calibre o una vía intraósea e inicie la reanimación con líquidos mientras controla continuamente las constantes vitales.
A continuación, evalúe la discapacidad, o el estado neurológico, calculando el GCS del paciente. Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para asegurarse de que no se pasa por alto ninguna lesión.
Tras examinar al paciente, colóquele una manta caliente para evitar la hipotermia. Una vez que haya completado la encuesta primaria y estabilizado al paciente, puede pasar al estudio secundario.

Secondary Survey3:09–4:56

Que incluye la anamnesis y la exploración física. Además, solicite pruebas complementarias como análisis de trauma que incluyan tipo y anticuerpos, hemograma, PMC, lactato, prueba de embarazo, análisis de orina y análisis toxicológico de orina.
Por último, obtenga imágenes, es decir, radiografía lateral simple del cuello o TAC de la columna cervical. Aunque la radiografía ya no se recomienda debido a su baja sensibilidad, se sigue haciendo en algunos lugares, sobre todo si no se dispone del TAC.
La anamnesis suele revelar un mecanismo de lesión similar en la mayoría de las lesiones de la columna cervical, como una lesión por flexión-extensión, un golpe directo en la cabeza con un objeto o una lesión por alto impacto debida a una caída desde gran altura.
En cuanto a la exploración física, lo normal es encontrar sensibilidad en el cuello a nivel de la lesión, hematomas, espasmos en el cuello y, a veces, déficits neurológicos como cuadriplejía o pérdida del tono rectal.
Información clínica: Cuando se trata de pacientes con alteraciones del estado mental, especialmente si están bajo los efectos de sustancias, no se pueden descartar realmente lesiones de la columna cervical.
En su lugar, debe actuar como si tuviera una lesión en la columna cervical, por lo que debe mantener el collarín y tumbar al paciente sobre una tabla plana.
Sin embargo, si hay riesgo de vómitos, hemorragia o aspiración, se les debe colocar de lado, succionar y posiblemente intubar.

Atlanto-occipital dislocation4:56–6:27

Bien, comencemos nuestro comentario en la parte superior de la columna cervical empezando por la luxación atlanto-occipital.
Se trata de una lesión muy inestable y potencialmente mortal, ya que la dislocación permite que el cráneo se desplace independientemente de la columna vertebral, lo que provoca graves daños en el tronco encefálico.
En el examen, puede esperar encontrar signos de shock neurogénico y tetraplejia. Debido a que esta lesión es alta, el paciente no tendrá movimiento del diafragma, por lo que necesita ser intubado.
Las imágenes de C1 y C2 probablemente revelarán una dislocación o disociación del atlas, o C1, del occipucio confirmando su diagnóstico de dislocación atlanto-occipital.
Información clínica: El shock neurogénico se produce por una lesión de la médula espinal por encima de T6 que conduce a la pérdida del tono vasomotor periférico.
Se presenta como hipotensión que no responde a los fluidos; y bradicardia por la pérdida de inervación simpática al corazón.
Es diferente del shock medular, que se refiere a la pérdida de función de la médula espinal tras una lesión medular y se presenta como parálisis flácida, pérdida de reflejos, déficits sensoriales y retención urinaria o incontinencia intestinal.

Jefferson C1 fracture6:27–7:17

Bien, pasemos a nuestra siguiente lesión, la fractura más frecuente de C1 conocida como de Jefferson, o fractura por estallido de C1.
Este tipo de fractura se produce por una fuerte carga axial. Así pues, los pacientes suelen presentarse tras recibir un golpe en la parte superior de la cabeza con objetos pesados caídos o por aterrizar de cabeza tras una zambullida poco profunda o una caída.
Como recordatorio, la vértebra C1 tiene un anillo único de forma delgada con dos masas óseas laterales en lugar de un cuerpo vertebral posterior prominente.
Las imágenes revelarán una fractura de los anillos vertebrales C1 con desplazamiento de las masas vertebrales laterales.

Hangman C2 fracture7:17–7:52

Con estos hallazgos, diagnostique una fractura de Jefferson C1. A continuación, vamos a hablar de la fractura del ahorcado, o fracturas pediculares bilaterales de C2.
Además del mecanismo habitual de lesión, este tipo de fractura puede producirse por colgarse del cuello, como su nombre indica.
La exploración física puede revelar además radiculopatía y mielopatía. En las imágenes, se puede esperar encontrar una fractura a lo largo de la parte del anillo vertebral donde se conecta con los pedículos de C2.

Odontoid C2 fracture7:52–8:51

Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una fractura de C2 Bien, hablemos de otra lesión de la columna en C2, la fractura odontoidea.
La apófisis odontoides, o diáfisis, es un pedículo óseo de C2 que se proyecta hacia arriba en C1 permitiendo la rotación lateral de la cabeza alrededor de la columna vertebral fija.
La fractura en la base de la apófisis odontoides es muy grave porque tiende a ser una fractura inestable con una alta probabilidad de extenderse al cuerpo vertebral de C2 y comprometer la médula espinal o, peor aún, el tronco encefálico.
En la exploración, es de esperar que el dolor de cuello empeore con el movimiento. Las imágenes suelen mostrar una fractura de la apófisis odontoides con cierta inflamación traumática asociada del tejido blando prevertebral.

Subaxial fracture and dislocation8:51–10:27

Si ve esto, piense en la fractura odontoidea de C2. Bien, sigamos bajando por la columna cervical hasta las fracturas y luxaciones subaxiales.
Dependiendo de la localización y el alcance de las lesiones a lo largo de C3 a C7, puede observar déficits neurológicos focales en el examen, así como signos de un síndrome medular que indique una lesión medular asociada.
En las imágenes, se puede ver una fractura o luxación de la columna cervical por debajo de C3. En este caso, diagnostique una fractura o luxación subaxial de la columna cervical.
Dato de alto rendimiento: Existen 3 tipos principales de síndromes medulares incompletos. El síndrome de la médula central es el tipo más común y se produce tras una lesión por hiperextensión.
Los pacientes con síndrome medular central presentan déficits motores y sensoriales que son más prominentes en las extremidades superiores que en las inferiores.
Por otro lado, el síndrome de la médula anterior es el resultado de una lesión de los dos tercios anteriores de la médula espinal.
Este tipo de lesión se presenta como debilidad muscular y pérdida bilateral de la sensación de dolor y temperatura. Por último, en el síndrome de Brown-Sequard, también conocido como hemisección lateral de la médula, los pacientes suelen experimentar debilidad muscular ipsilateral, pérdida de propiocepción y vibración, así como pérdida contralateral de la sensación de dolor y temperatura.

Ligamentous SCIWORA10:27–11:57

Bien, ya hemos llegado al último tipo de lesión: la lesión medular ligamentosa sin anomalías radiográficas, también conocida como SCIWORA.
Otros hallazgos de la exploración física incluyen déficits neurológicos focales como parestesias en las extremidades superiores o debilidad motora.
El diagnóstico por imagen suele ser anodino. Sin embargo, como hay indicios de lesión medular, debe considerar la SCIWORA.
En la SCIWORA, el daño de la médula espinal no procede de fracturas, sino de la hiperextensión de la columna, edema de partes blandas o lesión vascular, razón por la cual la radiografía y el TAC parecen normales.
El siguiente paso es solicitar una resonancia magnética de la columna vertebral, que ofrece la mejor visualización de los ligamentos vertebrales.
Una alteración de los ligamentos subaxiales de la médula espinal en la RM apoya el diagnóstico de SCIWORA. Dato de alto rendimiento: Aunque crea que su paciente no tiene una fractura de la columna cervical ni una lesión medular, no se apresures a quitarle el collarín.
Para autorizar la retirada del collarín, el paciente debe estar neurológicamente asintomático, con una exploración física normal, despierto, no bajo los efectos de ninguna sustancia y con un diagnóstico por imagen negativo.

Review11:57–12:49

Como resumen rápido... Las lesiones contusas de la columna cervical se producen con mayor frecuencia por colisiones de vehículos de motor, caídas desde alturas y deportes de contacto.
Como con cualquier paciente traumatizado, su primer paso es realizar un reconocimiento primario y asegurar la inmovilización de la columna cervical.
A continuación, realice un estudio secundario con pruebas complementarias que incluyan radiografías y TAC de la columna cervical.
En general, las lesiones de la columna cervical se clasifican anatómicamente por la localización de la lesión. Los principales tipos son la luxación atlanto-occipital, la fractura por estallido de Jefferson o de C1, la fractura del ahorcado, la fractura odontoidea de C2, las fracturas subaxiales de la columna vertebral y la SCIWORA ligamentosa.