Hemorragia subaracnoidea: ciencias clínicas

La hemorragia subaracnoidea es una hemorragia intracraneal que se produce entre las capas pia y aracnoidea de las meninges, que son las capas protectoras que recubren el cerebro. Si no se reconoce y trata con prontitud, la acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo puede provocar un aumento mortal de la presión intracraneal. Ahora bien, en función de la causa subyacente, la hemorragia subaracnoidea puede producirse como resultado de traumatismos craneoencefálicos, pero también podría producirse espontáneamente, lo que también se conoce como hemorragia subaracnoidea no traumática.

Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere hemorragia subaracnoidea, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE para determinar si son inestables o estables.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, puede que incluso tenga que intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v., considere iniciar líquidos i.v. y no se olvide de la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca. Por último, es posible que tenga que tratar la presión intracraneal (PIC) alta.

Información clínica para recordar: En casos graves, la hemorragia subaracnoidea puede aumentar la PIC, lo que desencadena una respuesta fisiológica conocida como tríada de Cushing, que consiste en bradicardia, hipertensión y respiración irregular. Además, entre los hallazgos importantes de la exploración física asociados a una PIC peligrosamente alta y a una posible hernia cerebral se incluyen las pupilas dilatadas que no responden a la luz.

Si observa alguno de estos signos, coloque un monitor de PIC e inicie el tratamiento médico adecuado, que incluye la elevación de la cabecera de la cama, la hiperventilación, la sedación y la terapia hiperosmolar.

Si la PIC elevada se debe en parte a una ventriculomegalia, su paciente necesitará una derivación del LCR, como la colocación de un drenaje ventricular externo. Por último, si la PIC alta persiste a pesar del tratamiento médico y la derivación del LCR, se debe proceder a una craniectomía descompresiva urgente.

Volvamos atrás y revisemos los pacientes estables. En este caso, obtenga primero un historial y un examen físico dirigidos. Al obtener la historia clínica del paciente, es importante determinar las características de las cefaleas y preguntar sobre cualquier traumatismo craneal. Esto le ayudará a determinar si la etiología es traumática o no traumática.

En primer lugar, centrémonos en la hemorragia subaracnoidea traumática. En este caso, el paciente suele referir una cefalea inespecífica y un traumatismo craneal reciente. A continuación, el examen físico revelará rigidez en el cuello debida a la sangre que irrita las meninges, también conocida como rigidez nucal. Además, su paciente podría presentar alteración del estado mental y déficits neurológicos focales. Con estos hallazgos, debe sospechar una hemorragia subaracnoidea traumática, por lo que solicite inmediatamente una TC craneal sin contraste. Si la TC revela sangre en el espacio subaracnoideo en las convexidades corticales, es decir, en la superficie del cerebro, con o sin sangre en otros compartimentos cerebrales como el espacio epidural, subdural o intraparenquimatoso, debe diagnosticar una hemorragia subaracnoidea traumática.

Una vez diagnosticada la afección, evite la hipertensión para prevenir nuevas hemorragias y corrija cualquier coagulopatía. Por último, no olvide consultar a su equipo de cirugía, más concretamente de neurocirugía, para una posible monitorización de la PIC y derivación del LCR.

Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a la hemorragia subaracnoidea no traumática. Estos pacientes suelen refrendar el peor dolor de cabeza de su vida, que a menudo se denomina cefalea "en estallido" porque el dolor es máximo al inicio. En algunos casos, unos días o unas semanas antes de la presentación del paciente, también podrían referir una cefalea repentina, persistente e intensa denominada "de aviso" o cefalea centinela. Este tipo de cefalea se produce debido al estiramiento de la pared aneurismática o a una fuga aneurismática menor, y suele ser un signo de rotura aneurismática inminente A continuación, estas personas negarán tener antecedentes de traumatismo craneal reciente, pero pueden referir factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y tabaquismo, así como antecedentes familiares de aneurismas cerebrales. Otros factores de riesgo importantes son los antecedentes de poliquistosis renal autosómica dominante, Ehlers-Danlos tipo IV y displasia fibromuscular.

A continuación, el examen físico revelará rigidez nucal, posiblemente en combinación con un estado mental alterado y déficits neurológicos focales. Algunos pacientes también pueden presentar ptosis y midriasis, así como la desviación "hacia abajo y hacia fuera" de la pupila.
Esta presentación clínica es específica de la parálisis del III par craneal debida a un aneurisma de la arteria comunicante posterior porque la arteria comunicante posterior discurre junto al III par craneal.

Por último, el examen fundoscópico revelará a menudo un papiledema, que indica un aumento de la presión intracraneal y, a veces, puede observarse una hemorragia en forma de barco denominada hemorragia subhialoidea.

Con estos hallazgos de la historia clínica y la exploración física, sospeche una hemorragia subaracnoidea no traumática y solicite rápidamente una TC craneal sin contraste.
Si no hay hallazgos agudos de hemorragia, pero su sospecha de hemorragia subaracnoidea es fuerte, realice una punción lumbar y envíe una muestra de LCR para su análisis. Esto se debe a que la TC pierde sensibilidad significativa para detectar la hemorragia subaracnoidea después de 6 horas del evento. Si el análisis del LCR muestra un recuento elevado de glóbulos rojos y xantocromía, que es una coloración amarilla del LCR debida a la bilirrubina por descomposición de la hemoglobina, se puede diagnosticar una hemorragia subaracnoidea.