Hemorragia subaracnoidea: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:40

La hemorragia subaracnoidea es una hemorragia intracraneal que se produce entre las capas pia y aracnoidea de las meninges, que son las capas protectoras que recubren el cerebro.
Si no se reconoce y trata con prontitud, la acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo puede provocar un aumento mortal de la presión intracraneal.
Ahora bien, en función de la causa subyacente, la hemorragia subaracnoidea puede producirse como resultado de traumatismos craneoencefálicos, pero también podría producirse espontáneamente, lo que también se conoce como hemorragia subaracnoidea no traumática.
Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere hemorragia subaracnoidea, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE para determinar si son inestables o estables.

Unstable Patient 0:40–2:32

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, puede que incluso tenga que intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso i.v., considere iniciar líquidos i.v. y no se olvide de la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.
Por último, es posible que tenga que tratar la presión intracraneal (PIC) alta. Información clínica para recordar: En casos graves, la hemorragia subaracnoidea puede aumentar la PIC, lo que desencadena una respuesta fisiológica conocida como tríada de Cushing, que consiste en bradicardia, hipertensión y respiración irregular.
Además, entre los hallazgos importantes de la exploración física asociados a una PIC peligrosamente alta y a una posible hernia cerebral se incluyen las pupilas dilatadas que no responden a la luz.
Si observa alguno de estos signos, coloque un monitor de PIC e inicie el tratamiento médico adecuado, que incluye la elevación de la cabecera de la cama, la hiperventilación, la sedación y la terapia hiperosmolar.
Si la PIC elevada se debe en parte a una ventriculomegalia, su paciente necesitará una derivación del LCR, como la colocación de un drenaje ventricular externo.
Por último, si la PIC alta persiste a pesar del tratamiento médico y la derivación del LCR, se debe proceder a una craniectomía descompresiva urgente.

Stable Patient 2:32–2:54

Volvamos atrás y revisemos los pacientes estables. En este caso, obtenga primero un historial y un examen físico dirigidos.
Al obtener la historia clínica del paciente, es importante determinar las características de las cefaleas y preguntar sobre cualquier traumatismo craneal.
Esto le ayudará a determinar si la etiología es traumática o no traumática. En primer lugar, centrémonos en la hemorragia subaracnoidea traumática.

Traumatic subarachnoid hemorrhage 2:54–4:05

En este caso, el paciente suele referir una cefalea inespecífica y un traumatismo craneal reciente. A continuación, el examen físico revelará rigidez en el cuello debida a la sangre que irrita las meninges, también conocida como rigidez nucal.
Además, su paciente podría presentar alteración del estado mental y déficits neurológicos focales. Con estos hallazgos, debe sospechar una hemorragia subaracnoidea traumática, por lo que solicite inmediatamente una TC craneal sin contraste.
Si la TC revela sangre en el espacio subaracnoideo en las convexidades corticales, es decir, en la superficie del cerebro, con o sin sangre en otros compartimentos cerebrales como el espacio epidural, subdural o intraparenquimatoso, debe diagnosticar una hemorragia subaracnoidea traumática.
Una vez diagnosticada la afección, evite la hipertensión para prevenir nuevas hemorragias y corrija cualquier coagulopatía.
Por último, no olvide consultar a su equipo de cirugía, más concretamente de neurocirugía, para una posible monitorización de la PIC y derivación del LCR.

Non-traumatic non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage 4:05–5:57

Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a la hemorragia subaracnoidea no traumática. Estos pacientes suelen refrendar el peor dolor de cabeza de su vida, que a menudo se denomina cefalea "en estallido" porque el dolor es máximo al inicio.
En algunos casos, unos días o unas semanas antes de la presentación del paciente, también podrían referir una cefalea repentina, persistente e intensa denominada "de aviso" o cefalea centinela.
Este tipo de cefalea se produce debido al estiramiento de la pared aneurismática o a una fuga aneurismática menor, y suele ser un signo de rotura aneurismática inminente A continuación, estas personas negarán tener antecedentes de traumatismo craneal reciente, pero pueden referir factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y tabaquismo, así como antecedentes familiares de aneurismas cerebrales.
Otros factores de riesgo importantes son los antecedentes de poliquistosis renal autosómica dominante, Ehlers-Danlos tipo IV y displasia fibromuscular.
A continuación, el examen físico revelará rigidez nucal, posiblemente en combinación con un estado mental alterado y déficits neurológicos focales.
Algunos pacientes también pueden presentar ptosis y midriasis, así como la desviación "hacia abajo y hacia fuera" de la pupila.
Esta presentación clínica es específica de la parálisis del III par craneal debida a un aneurisma de la arteria comunicante posterior porque la arteria comunicante posterior discurre junto al III par craneal.
Por último, el examen fundoscópico revelará a menudo un papiledema, que indica un aumento de la presión intracraneal y, a veces, puede observarse una hemorragia en forma de barco denominada hemorragia subhialoidea.

Non-traumatic aneurysmal subarachnoid hemorrhage 5:57–6:59

Con estos hallazgos de la historia clínica y la exploración física, sospeche una hemorragia subaracnoidea no traumática y solicite rápidamente una TC craneal sin contraste.
Si no hay hallazgos agudos de hemorragia, pero su sospecha de hemorragia subaracnoidea es fuerte, realice una punción lumbar y envíe una muestra de LCR para su análisis.
Esto se debe a que la TC pierde sensibilidad significativa para detectar la hemorragia subaracnoidea después de 6 horas del evento.
Si el análisis del LCR muestra un recuento elevado de glóbulos rojos y xantocromía, que es una coloración amarilla del LCR debida a la bilirrubina por descomposición de la hemoglobina, se puede diagnosticar una hemorragia subaracnoidea.
Bien, volvamos a la TC craneal y comentemos los hallazgos asociados a la hemorragia en el espacio subaracnoideo. En este caso, puede omitir la punción lumbar y diagnosticar inmediatamente una hemorragia subaracnoidea.

Non-traumatic non-aneurysmal SAH 6:59–7:44

Una vez que diagnosticas hemorragia subaracnoidea... Solicite una angiografía por TC craneal o una angiografía por sustracción digital para descartar la rotura de un aneurisma.
Si la angiografía no identifica un aneurisma, diagnostique una hemorragia subaracnoidea no traumática no aneurismática, que podría ser secundaria a afecciones como una malformación arteriovenosa, una trombosis del seno venoso dural o una vasculitis.
Como antes, prevenir las hemorragias evitando la hipertensión y corregir cualquier coagulopatía. Por último, consulte a su equipo de neurocirugía para la posible colocación de un monitor de PIC y la derivación del LCR.

Non-traumatic aneurysmal SAH 7:44–9:26

En cambio, si la angiografía revela un aneurisma... diagnostique una hemorragia subaracnoidea aneurismática no traumática.
La mayoría de las roturas de aneurisma se producen con aneurismas saculares, también conocidos como aneurismas en baya, en el polígono de Willis.
Una vez más, el tratamiento se basa en prevenir las hemorragias evitando la hipertensión y corrigiendo cualquier coagulopatía.
A continuación, consulte a sus colegas neurocirujanos para considerar la monitorización de la PIC o la derivación del LCR.
También determinarán con radiología neurointervencionista cómo asegurar el aneurisma, lo que puede hacerse mediante espirales endovasculares o colocación de endoprótesis, o mediante cirugía abierta con clipaje.
Tras asegurar el aneurisma, el paciente requerirá monitorización en la UCI debido al alto riesgo de vasoespasmos cerebrales e isquemia cerebral diferida.
Además, el mayor riesgo de isquemia cerebral se da en las 2 primeras semanas tras la rotura. Por último, para minimizar el riesgo de isquemia, asegúrese de mantener la euvolemia y administre el antagonista del calcio nimodipino.
Información clínica para recordar: Pueden producirse convulsiones en cualquier paciente con hemorragia subaracnoidea, por lo que debe asegurarse de tratarlas rápidamente con medicamentos anticonvulsivos.

Review 9:26–10:39

Además, si la hemorragia se debe a un traumatismo, hay que iniciar una profilaxis anticonvulsiva. Por último, si el paciente presenta un mal estado mental persistente, considere la posibilidad de monitorizar el EEG para evaluar la presencia de convulsiones no convulsivas.
Resumen rápido: la hemorragia subaracnoidea se refiere a una hemorragia intracraneal que se produce entre las capas pia y aracnoidea de las meninges.
En pacientes inestables con hemorragia subaracnoidea, evalúe la elevación de la PIC y proporcione el tratamiento médico y quirúrgico adecuado.
Por otro lado, si su paciente está estable, asegúrese de determinar las características de las cefaleas y pregunte por cualquier traumatismo craneal.
Si los antecedentes revelan una cefalea inespecífica y un traumatismo craneal reciente, y la TC craneal muestra una hemorragia subaracnoidea, diagnostique una hemorragia subaracnoidea traumática.
Por último, si no hay antecedentes de traumatismo, diagnostique hemorragia subaracnoidea no traumática, que puede ser no aneurismática o aneurismática.
El tratamiento de todas las hemorragias subaracnoideas incluye el control de la presión arterial, la corrección de cualquier coagulopatía y consultas de neurocirugía para la posible monitorización de la PIC o la derivación del LCR.
Por último, en la hemorragia subaracnoidea aneurismática, el aneurisma roto debe asegurarse mediante abordaje endovascular o cirugía abierta.
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