Síndrome de abstinencia de opioides: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–2:05

El síndrome de abstinencia de opioides se refiere a los signos y síntomas que se producen tras el cese brusco o la reducción de la dosis en pacientes que son físicamente dependientes de los opioides.
Los términos opiáceos y opioides se utilizan a veces indistintamente, pero en realidad se refieren a entidades diferentes.
Por opiáceos se entienden únicamente los compuestos naturales derivados de la planta de adormidera, como la heroína, la morfina y la codeína, todos los cuales tienen efectos agonistas sobre el receptor opioide.
Por otro lado, los opioides incluyen compuestos sintéticos y semisintéticos que se asemejan a los opiáceos por su estructura y sus efectos sobre el receptor opioide.
Aunque el síndrome de abstinencia de opioides no suele poner en peligro la vida por sí mismo, puede causar angustia y malestar significativos, tiene el potencial de causar complicaciones en personas con enfermedades crónicas y puede interferir significativamente con los pacientes que reciben atención para una enfermedad médica, pudiendo llegar a causar la muerte.
Ahora bien, en función de la gravedad, el síndrome de abstinencia de opioides puede clasificarse como leve, moderado o grave.
Cabe señalar que es un error común pensar que los pacientes que sufren abstinencia de opioides deben padecer un trastorno por consumo de opioides.
De hecho, el síndrome de abstinencia a los opioides puede aparecer en cualquier persona que desarrolle una dependencia física a los opioides, que se produce a nivel celular y puede suceder incluso después de una o dos semanas de consumo.
Esto significa que los pacientes que están tomando dosis adecuadas de opioides según lo prescrito para indicaciones médicas también podrían experimentar el síndrome.
Por último, debe anticiparse al síndrome de abstinencia de opioides en una persona dependiente de opioides que recibe un antagonista opioide, como la naloxona o la naltrexona.

Unstable 2:05–2:49

Si su paciente se presenta con preocupaciones principales que sugieren el síndrome de abstinencia de opioides, en primer lugar, debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si están inestables o estables.
Si su paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, respiración y circulación, lo que puede requerir intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con presión arterial, frecuencia cardíaca y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.
Por último, no se olvide de proporcionar óxigeno suplementario si es necesario. Después de abordar el tema de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables.

Stable 2:49–4:43

Si el paciente está estable, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. Es probable que su paciente le informe de que ha dejado de tomar opioides recientemente o de que ha reducido la dosis con la aparición de síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea, y síntomas musculoesqueléticos, como dolores corporales y calambres musculares.
Además, el paciente suele referir síntomas psicológicos, como insomnio y ansiedad, y síntomas autonómicos, como ojos llorosos, secreción nasal, escalofríos y bostezos.
También puede haber antecedentes de dolor agudo o crónico, o trastornos por consumo de sustancias. A continuación, la exploración física revelará signos de hiperactividad simpática, como taquicardia, presión arterial elevada, temperatura corporal elevada, sudoración e irritabilidad.
Por último, la hiperactividad simpática suele provocar midriasis y piloerección. Con estos hallazgos, puede diagnosticar síndrome de abstinencia de opioides.
A continuación, unos tips clínicos: Los síntomas de abstinencia de los opioides suelen aparecer entre 6 y 12 horas después de dejar de tomarlos.
Sin embargo, la aparición de los síntomas depende de la formulación tomada. Por ejemplo, los opioides de acción prolongada o de liberación prolongada pueden tardar hasta 48 horas en inducir síntomas de abstinencia.
Además, los síntomas pueden persistir de unos días a varias semanas, dependiendo de la dosis y la duración del consumo de opioides.
El siguiente paso es evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia mediante una métrica validada, como la escala clínica de abstinencia de opioides, o COWS por sus siglas en inglés.

Assess the severity 4:43–5:20

La COWS evalúa los signos y síntomas habituales de la abstinencia de opioides, como la frecuencia del pulso en reposo, el tamaño de las pupilas, la sudoración, la inquietud, los bostezos, los dolores óseos o articulares, la secreción nasal o el lagrimeo, las alteraciones gastrointestinales, los temblores, la ansiedad o irritabilidad y la piel de gallina.

Mild 5:20–10:14

A cada signo o síntoma se le asigna un número en función de su gravedad, y cuanto mayor sea la puntuación total, mayor será la gravedad del síndrome de abstinencia.
Empecemos con el síndrome de abstinencia leve. Si su paciente tiene una puntuación COWS en el rango leve, el tratamiento suele ser ambulatorio.
Si el plan es continuar con los opioides, por ejemplo para seguir tratando el dolor crónico en un paciente sin trastorno por consumo de opioides al que se le ha acabado la medicación, basta con reiniciar la medicación opioide.
Alternativamente, podría considerar cambiar a buprenorfina o metadona en lugar del opioide anterior como método de control del dolor.
Por otro lado, si existe un trastorno por consumo de opioides, la terapia con buprenorfina o metadona es la más adecuada.
La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides con una semivida larga, un perfil analgésico eficaz y una gran afinidad por el receptor opioide.
Debido a estas propiedades, la buprenorfina puede considerarse una opción de medicación alternativa para los pacientes que sufren dolor crónico.
Además, tiene un menor potencial de uso indebido cuando se trata el síndrome de abstinencia de opioides en un paciente con trastorno por consumo de opioides.
En primer lugar, tiene un efecto techo, lo que evita los efectos euforizantes de los opioides y disminuye el riesgo de depresión respiratoria.
En segundo lugar, suele formularse con naloxona, un antagonista opioide, que impide aún más los efectos agonistas en el receptor opioide.
Hay que tener en cuenta que la naloxona no se absorbe por vía oral, por lo que está en la formulación como elemento disuasorio para la inyección.
Por último, debido a su afinidad de unión, la buprenorfina puede bloquear la acción de otros agonistas opioides en el receptor.
Al igual que ocurre con otros opioides, debe reducirse lentamente si quiere que el paciente deje de tomar opioides por completo.
Por otro lado, la metadona es un agonista completo de los receptores opioides. Al igual que la buprenorfina, la metadona tiene una semivida larga, un perfil analgésico eficaz y puede utilizarse para tratar los síndromes de dolor y el trastorno por consumo de opioides.
Cuando se utiliza para el tratamiento del dolor, la metadona puede recetarse como cualquier otro opioide en la dosis eficaz más baja y dispensarse para que el paciente se la autoadministre.
Por otra parte, la metadona también se prescribe a menudo a pacientes con trastorno por consumo de opioides, especialmente a los que toman dosis diarias elevadas de opioides o tienen conductas de alto riesgo, como la inyección intravenosa.
A diferencia de la buprenorfina, cuando se prescribe para el trastorno por consumo de opioides, la metadona tiene un mayor riesgo de sobredosis, por lo que en muchos lugares las leyes exigen que el inicio y el ajuste de la dosis se lleven a cabo en entornos cuidadosamente controlados.
Una vez que el paciente demuestra su abstinencia de opioides ilícitos y su adhesión a un programa de postratamiento, a veces se le puede recetar metadona para que se la administre él mismo.
Por último, es importante tener en cuenta que la dosificación y el ajuste de la metadona no son sencillos, y algunos efectos secundarios potenciales importantes son la prolongación del intervalo QTc, las arritmias cardiacas y la hiperalgesia, o aumento de la sensibilidad al dolor.
Por estas razones, la metadona la administran mejor los clínicos con formación y experiencia adecuadas. A continuación, si la intención es deshabituar al paciente de un opioide previamente terapéutico, inicie un programa de reducción gradual de la dosis, normalmente disminuyendo la dosis diaria total de opioides en un 10% por semana.
En la mayoría de los casos, esto permite que el paciente experimente solo síntomas mínimos de abstinencia, pero, si los síntomas son molestos, aplique la reducción de la dosis aún más lentamente.
Un posible inconveniente de este método es que, si el paciente está tomando un opioide de acción corta, la frecuencia de dosis necesaria para evitar la abstinencia podría resultar poco práctica.
Por último, añada medicación complementaria no opioide según sea necesario para los síntomas de abstinencia. Entre ellos se encuentran los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2, como la clonidina o la lofexidina, que reducen los síntomas autonómicos; los antieméticos, como la prometacina, y los antidiarreicos, como la loperamida.

Moderate to severe 10:14–11:48

A continuación, unos tips clínicos: En casos poco frecuentes, dependiendo de las condiciones médicas asociadas, los factores sociales o la preferencia del paciente, puede ser apropiado que un paciente pase por la abstinencia de opioides "de golpe", lo que significa suspender brúscamente los opioides sin reintroducirlos en la pauta de medicación.
Si es necesaria esta vía, sigue siendo importante prescribir medicamentos complementarios no opioides para minimizar los síntomas molestos.
Volvamos a la evaluación COWS y hablemos de los pacientes con puntuaciones que se sitúan en los rangos moderado, moderadamente grave y grave.
La mejor forma de tratar a estas personas suele ser en un servicio de urgencias o en un hospital, con una vigilancia más estrecha y cuidados de apoyo, como la administración de líquidos por vía intravenosa.
Si hay una indicación para continuar la prescripción y la dosis es apropiada, reinicie el opioide previamente terapéutico.
Por otro lado, si el trastorno por consumo de opioides es motivo de preocupación, considere la posibilidad de empezar con buprenorfina o metadona.
Puede iniciar un programa de reducción progresiva de opioides si la intención es deshabituar a su paciente por completo.

Review11:48–13:08

Por último, añada medicamentos complementarios no opioides según sea necesario. A continuación, unos tips clínicos: Se debe evaluar a todo paciente que presente un síndrome de abstinencia de opioides para detectar un trastorno subyacente por consumo de opioides utilizando los criterios del DSM-5.
Esto ayuda a determinar si es necesario un tratamiento de mantenimiento a largo plazo con buprenorfina o metadona para mantener la abstinencia del consumo de riesgo de opioides.
Si el paciente no cumple los criterios para el diagnóstico, reevalúe la indicación del tratamiento con opioides, como el dolor agudo o crónico, y elabore un plan para deshabituarlo de los opioides o mantenerlo con la dosis mínima eficaz.
Y ahora, un resumen rápido: El síndrome de abstinencia de opioides es una combinación de síntomas físicos y psicológicos que pueden aparecer cuando se reduce o interrumpe bruscamente la dosis de un opioide.
Utilice la historia clínica y los hallazgos de la exploración física para diagnosticar el síndrome de abstinencia de opioides y proceda con la evaluación COWS para determinar la gravedad.
En el caso de un síndrome de abstinencia leve, vigile a su paciente en el entorno ambulatorio mientras reinicia el opioide previamente terapéutico o comienza a tomar buprenorfina o metadona.
Puede iniciar un programa de reducción progresiva de opioides si la intención es deshabituarlo por completo. Además, no olvide añadir terapia complementaria no opioide para el tratamiento sintomático.
Por otro lado, se debe tratar la abstinencia moderada a grave en un entorno hospitalario para recibir cuidados de apoyo adicionales y administrar el mismo tratamiento que para la abstinencia leve.