Abordaje de la epilepsia: ciencias clínicas

La epilepsia es una afección neurológica caracterizada por crisis recurrentes y no provocadas, que se refieren a cambios repentinos en la actividad eléctrica del cerebro que pueden dar lugar a diversas manifestaciones clínicas, como convulsiones y pérdida de conciencia. Hay varios tipos diferentes de convulsiones, como las tónico-clónicas, las mioclónicas, las atónicas y las de ausencia. Todas las crisis pueden clasificarse como focales o generalizadas en función de la zona cerebral afectada.

Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere epilepsia, realice primero una evaluación ABCDE. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En casos graves, puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.

Lo más frecuente es que los pacientes inestables presenten un estado epiléptico convulsivo. Así pues, una vez estabilizado el paciente, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. La anamnesis revelará una convulsión tónico-clónica que comenzó hace 5 minutos o más, O múltiples convulsiones sin recuperación al estado mental basal entre ellas.

En el examen físico, se observa una alteración del estado mental y alternancia de rigidez corporal y movimientos espasmódicos. Con estos hallazgos, diagnostique un estado epiléptico convulsivo.

Información clínica para recordar: El tratamiento inmediato del estado epiléptico convulsivo incluye benzodiacepinas, como lorazepam, midazolam o diazepam, seguidas de anticonvulsivos, como fosfenitoína, fenobarbital, ácido valproico o levetiracetam. Una vez iniciado el tratamiento, se puede utilizar el EEG para controlar la respuesta clínica. Además, puede utilizar el EEG para evaluar el estado epiléptico no convulsivo, que es una afección asociada a una actividad cerebral anormal sin manifestaciones físicas o con unas pocas.

Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables. En este caso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. La anamnesis suele revelar al menos 2 crisis no provocadas con más de 24 horas de intervalo, lo que basta para confirmar el diagnóstico de epilepsia. Sin embargo, para considerar que una convulsión no ha sido provocada, hay que descartar causas secundarias de convulsiones, como la abstinencia de alcohol, la hipoglucemia o la sepsis.

Algunas personas con epilepsia pueden referir antecedentes remotos de traumatismo craneoencefálico, infección del SNC y accidente cerebrovascular, así como afecciones degenerativas o congénitas del SNC, como la enfermedad priónica o la esclerosis tuberosa.

Por último, puede haber antecedentes familiares de epilepsia. Dependiendo de la causa subyacente, la exploración física entre convulsiones puede ser normal o no. En este punto, se puede diagnosticar la epilepsia.

Información clínica: Además de la anamnesis y la exploración física, el estudio de la epilepsia incluye un electroencefalograma y pruebas de imagen del cerebro, como un TAC o una resonancia magnética. Esto se debe a que una crisis no provocada en combinación con factores de riesgo, como un hallazgo EEG anormal que se ajuste a un síndrome epiléptico conocido, o una displasia cortical en las imágenes cerebrales, es suficiente para confirmar el diagnóstico de epilepsia.

Una vez diagnosticada la epilepsia, el siguiente paso es evaluar el tipo de crisis. En primer lugar, centrémonos en las crisis tónico-clónicas, que comienzan con la fase tónica caracterizada por rigidez muscular y extensión de las extremidades. Durante esta fase, el paciente puede ponerse cianótico porque no respira, y también puede morderse la lengua. Además, la contracción de los músculos abdominales y del diafragma puede forzar el paso del aire a través de las cuerdas vocales cerradas y provocar un sonido de llanto específico denominado llanto ictal.

La fase tónica va seguida de la fase clónica, que se caracteriza por un período de movimientos espasmódicos en todo el cuerpo. Durante esta fase, el paciente puede experimentar incontinencia urinaria o fecal.

Una vez que el ataque se resuelve, hay un período de confusión, también conocido como confusión postictal. Con estos hallazgos, puede diagnosticar convulsiones tónico-clónicas.

Por otro lado, las crisis mioclónicas se caracterizan por movimientos espasmódicos irregulares, breves y rápidos de los músculos o las extremidades. A veces puede ser difícil diferenciar los movimientos mioclónicos de los clónicos, pero las sacudidas mioclónicas son más irregulares y rápidas, a veces descritas como movimientos relámpago. Además, este tipo de crisis puede producirse como resultado de una lesión cerebral hipóxica tras una parada cardiaca o una lesión cerebral anóxica. Con estos hallazgos, diagnostique convulsiones mioclónicas.

Dato de alto rendimiento: La epilepsia mioclónica juvenil es uno de los tipos más frecuentes de epilepsia en adolescentes. Los pacientes suelen tener un desarrollo normal y sus convulsiones tienden a producirse por la mañana o cuando no duermen lo suficiente. Por ejemplo, al estudiar para los exámenes finales. Este tipo de crisis es fotosensible, lo que significa que el paciente puede sufrir crisis al mirar luces parpadeantes. Por último, el EEG mostrará descargas generalizadas de polipicos y ondas de 3 a 5,5 hercios.

A continuación están las crisis atónicas, que se asocian a episodios muy breves de pérdida de conciencia. El paciente se desplomará repentinamente en el suelo o la cabeza caerá. Con esta presentación, diagnostique convulsiones atónicas.

Por último, veamos las crisis de ausencia, que son crisis no motoras. En este caso, la anamnesis revelará que el paciente tiene episodios breves de falta de respuesta, caracterizados por una mirada perdida o una expresión inexpresiva. Durante el episodio, el paciente puede presentar movimientos repetitivos, pequeños y localizados, como parpadear o asentir con la cabeza. Recuerde que estos pacientes no tendrán ningún período de confusión después, lo que significa que volverán inmediatamente a lo que estaban haciendo antes de la convulsión. Una cosa importante a tener en cuenta es que en la mayoría de los pacientes, se puede provocar este tipo de convulsiones con la hiperventilación. Estos hallazgos son altamente sugestivos de crisis de ausencia típicas.

Información clínica: La epilepsia de ausencia infantil se da en niños con un desarrollo normal y tiene una alta tasa de remisión en la adolescencia. Estas convulsiones suelen confundirse con problemas de comportamiento y de atención, por lo que se puede obtener un electroencefalograma, que revela complejos de picos y ondas generalizados de 3 hercios. El tratamiento de primera línea para las crisis de ausencia infantiles es la etosuximida.

Una vez determinado el tipo específico de convulsión, el siguiente paso es evaluar el inicio de la actividad convulsiva. Puede hacerlo presenciando clínicamente un ataque o solicitando un EEG. Clínicamente, pueden observarse movimientos espasmódicos generalizados del cuerpo o una crisis de ausencia sin movimientos focales previos. Del mismo modo, si el EEG revela una actividad eléctrica anormal bilateral y simultánea, diagnostique convulsiones generalizadas. Todos los pacientes con convulsiones generalizadas tendrán una pérdida de conciencia.