Abordaje de la epilepsia: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:33

La epilepsia es una afección neurológica caracterizada por crisis recurrentes y no provocadas, que se refieren a cambios repentinos en la actividad eléctrica del cerebro que pueden dar lugar a diversas manifestaciones clínicas, como convulsiones y pérdida de conciencia.
Hay varios tipos diferentes de convulsiones, como las tónico-clónicas, las mioclónicas, las atónicas y las de ausencia. Todas las crisis pueden clasificarse como focales o generalizadas en función de la zona cerebral afectada.
Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere epilepsia, realice primero una evaluación ABCDE. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación.

Unstable patient / Convulsive status epilepticus 0:33–2:14

En casos graves, puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v.
y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.
Lo más frecuente es que los pacientes inestables presenten un estado epiléptico convulsivo. Así pues, una vez estabilizado el paciente, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.
La anamnesis revelará una convulsión tónico-clónica que comenzó hace 5 minutos o más, O múltiples convulsiones sin recuperación al estado mental basal entre ellas.
En el examen físico, se observa una alteración del estado mental y alternancia de rigidez corporal y movimientos espasmódicos.
Con estos hallazgos, diagnostique un estado epiléptico convulsivo. Información clínica para recordar: El tratamiento inmediato del estado epiléptico convulsivo incluye benzodiacepinas, como lorazepam, midazolam o diazepam, seguidas de anticonvulsivos, como fosfenitoína, fenobarbital, ácido valproico o levetiracetam.
Una vez iniciado el tratamiento, se puede utilizar el EEG para controlar la respuesta clínica. Además, puede utilizar el EEG para evaluar el estado epiléptico no convulsivo, que es una afección asociada a una actividad cerebral anormal sin manifestaciones físicas o con unas pocas.
Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables. En este caso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos.
La anamnesis suele revelar al menos 2 crisis no provocadas con más de 24 horas de intervalo, lo que basta para confirmar el diagnóstico de epilepsia.

Stable patient / Epilepsy 2:14–3:35

Sin embargo, para considerar que una convulsión no ha sido provocada, hay que descartar causas secundarias de convulsiones, como la abstinencia de alcohol, la hipoglucemia o la sepsis.
Algunas personas con epilepsia pueden referir antecedentes remotos de traumatismo craneoencefálico, infección del SNC y accidente cerebrovascular, así como afecciones degenerativas o congénitas del SNC, como la enfermedad priónica o la esclerosis tuberosa.
Por último, puede haber antecedentes familiares de epilepsia. Dependiendo de la causa subyacente, la exploración física entre convulsiones puede ser normal o no.
En este punto, se puede diagnosticar la epilepsia. Información clínica: Además de la anamnesis y la exploración física, el estudio de la epilepsia incluye un electroencefalograma y pruebas de imagen del cerebro, como un TAC o una resonancia magnética.
Esto se debe a que una crisis no provocada en combinación con factores de riesgo, como un hallazgo EEG anormal que se ajuste a un síndrome epiléptico conocido, o una displasia cortical en las imágenes cerebrales, es suficiente para confirmar el diagnóstico de epilepsia.
Una vez diagnosticada la epilepsia, el siguiente paso es evaluar el tipo de crisis. En primer lugar, centrémonos en las crisis tónico-clónicas, que comienzan con la fase tónica caracterizada por rigidez muscular y extensión de las extremidades.

Tonic-clonic seizures 3:35–4:29

Durante esta fase, el paciente puede ponerse cianótico porque no respira, y también puede morderse la lengua. Además, la contracción de los músculos abdominales y del diafragma puede forzar el paso del aire a través de las cuerdas vocales cerradas y provocar un sonido de llanto específico denominado llanto ictal.
La fase tónica va seguida de la fase clónica, que se caracteriza por un período de movimientos espasmódicos en todo el cuerpo.
Durante esta fase, el paciente puede experimentar incontinencia urinaria o fecal. Una vez que el ataque se resuelve, hay un período de confusión, también conocido como confusión postictal.
Con estos hallazgos, puede diagnosticar convulsiones tónico-clónicas. Por otro lado, las crisis mioclónicas se caracterizan por movimientos espasmódicos irregulares, breves y rápidos de los músculos o las extremidades.

Myoclonic seizures 4:29–5:34

A veces puede ser difícil diferenciar los movimientos mioclónicos de los clónicos, pero las sacudidas mioclónicas son más irregulares y rápidas, a veces descritas como movimientos relámpago.
Además, este tipo de crisis puede producirse como resultado de una lesión cerebral hipóxica tras una parada cardiaca o una lesión cerebral anóxica.
Con estos hallazgos, diagnostique convulsiones mioclónicas. Dato de alto rendimiento: La epilepsia mioclónica juvenil es uno de los tipos más frecuentes de epilepsia en adolescentes.
Los pacientes suelen tener un desarrollo normal y sus convulsiones tienden a producirse por la mañana o cuando no duermen lo suficiente.
Por ejemplo, al estudiar para los exámenes finales. Este tipo de crisis es fotosensible, lo que significa que el paciente puede sufrir crisis al mirar luces parpadeantes.
Por último, el EEG mostrará descargas generalizadas de polipicos y ondas de 3 a 5,5 hercios. A continuación están las crisis atónicas, que se asocian a episodios muy breves de pérdida de conciencia.

Atonic seizures 5:34–5:48

El paciente se desplomará repentinamente en el suelo o la cabeza caerá. Con esta presentación, diagnostique convulsiones atónicas.
Por último, veamos las crisis de ausencia, que son crisis no motoras. En este caso, la anamnesis revelará que el paciente tiene episodios breves de falta de respuesta, caracterizados por una mirada perdida o una expresión inexpresiva.

Absence seizures 5:48–6:56

Durante el episodio, el paciente puede presentar movimientos repetitivos, pequeños y localizados, como parpadear o asentir con la cabeza.
Recuerde que estos pacientes no tendrán ningún período de confusión después, lo que significa que volverán inmediatamente a lo que estaban haciendo antes de la convulsión.
Una cosa importante a tener en cuenta es que en la mayoría de los pacientes, se puede provocar este tipo de convulsiones con la hiperventilación.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de crisis de ausencia típicas. Información clínica: La epilepsia de ausencia infantil se da en niños con un desarrollo normal y tiene una alta tasa de remisión en la adolescencia.
Estas convulsiones suelen confundirse con problemas de comportamiento y de atención, por lo que se puede obtener un electroencefalograma, que revela complejos de picos y ondas generalizados de 3 hercios.
El tratamiento de primera línea para las crisis de ausencia infantiles es la etosuximida. Una vez determinado el tipo específico de convulsión, el siguiente paso es evaluar el inicio de la actividad convulsiva.

Generalized seizures 6:56–7:26

Puede hacerlo presenciando clínicamente un ataque o solicitando un EEG. Clínicamente, pueden observarse movimientos espasmódicos generalizados del cuerpo o una crisis de ausencia sin movimientos focales previos.
Del mismo modo, si el EEG revela una actividad eléctrica anormal bilateral y simultánea, diagnostique convulsiones generalizadas.
Todos los pacientes con convulsiones generalizadas tendrán una pérdida de conciencia. Por otro lado, si observa movimientos motores focales o el EEG revela una actividad eléctrica focal anormal del cerebro, diagnostique convulsiones focales.

Focal seizures 7:26–9:30

Información clínica: En todos los tipos de convulsiones focales, debe obtener imágenes cerebrales para evaluar posibles lesiones estructurales que pudieran causar la convulsión.
Sin embargo, recuerde que el historial y las descripciones de las crisis también pueden sugerir qué parte del cerebro está afectada.
Por ejemplo, la crisis caracterizada por la propagación progresiva de sacudidas a lo largo de una extremidad se conoce como marcha jacksoniana, debida a la actividad epiléptica que se propaga a través de la corteza motora en el lóbulo frontal.
La sensación de déjà vu, el miedo o la ansiedad, un olor anormal o los automatismos que preceden a una crisis sugieren una crisis del lóbulo temporal.
Este tipo de crisis puede ser consecuencia de una esclerosis del lóbulo temporal mesial, o simplemente de una esclerosis del hipocampo, en la que hay cicatrización y pérdida neuronal en el hipocampo que afecta a los circuitos neuronales.
Por último, las alucinaciones visuales o la visión de luces parpadeantes apuntan a una crisis del lóbulo occipital. A veces, las crisis pueden ser de inicio focal y extenderse rápidamente y afectar a todo el cerebro, provocando crisis generalizadas.
Estas crisis se denominan crisis tónico-clónicas de focales a bilaterales. En este caso, es difícil determinar clínicamente el tipo, por lo que hay que evaluar cuidadosamente los hallazgos del EEG, que revelarán una actividad eléctrica anormal que comienza de forma focal y luego se vuelve difusa.
Algunos ejemplos de síndromes convulsivos focales y generalizados son los síndromes de Dravet y Lennox-Gastaut. El síndrome de Dravet se presenta en la primera infancia y suele comenzar con crisis clónicas que afectan a la mitad del cuerpo y progresan a otros tipos de crisis.
Por otro lado, el síndrome de Lennox-Gastaut suele presentarse en la primera infancia y consiste en múltiples tipos de crisis, sobre todo tónicas.
Ambos síndromes son médicamente refractarios y se asocian a discapacidad intelectual. Una vez diagnosticadas las crisis focales, el siguiente paso es evaluar la alteración de la conciencia durante las crisis.

Focal aware seizures, focal impaired awareness seizures 9:30–11:20

Puede ir desde una ligera confusión hasta la pérdida de conocimiento. Si no hay alteración de la conciencia, diagnostique convulsiones focales conscientes.
Sin embargo, si observa alteración de la conciencia, diagnostique crisis de alteración focal de la conciencia. Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: El tratamiento incluye principalmente medicamentos anticonvulsivos.
En primer lugar, está el ácido valproico, que es un medicamento de amplio espectro utilizado para tratar tanto las convulsiones generalizadas como las focales.
Sin embargo, puede causar pancreatitis y trombocitopenia. Otro efecto secundario importante son los defectos del tubo neural, por lo que debe evitarse en mujeres biológicas en edad fértil.
El levetiracetam es otro medicamento utilizado tanto para las crisis generalizadas como para las focales, pero puede causar o empeorar trastornos del estado de ánimo, como la depresión, y provocar irritabilidad y agresividad.
Otra opción para las convulsiones generalizadas y focales es el Topiramato, que se asocia a efectos adversos, como defectos congénitos, como labio leporino o paladar hendido; cálculos renales; pérdida de peso; e incluso glaucoma.
Entre los medicamentos más utilizados para las crisis focales que para las generalizadas se encuentran la carbamazepina, que puede causar hiponatremia y reacciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica; y la fenitoína, que puede causar hepatotoxicidad y osteoporosis.
Si las crisis son refractarias desde el punto de vista médico, puede plantearse la resección quirúrgica de una lesión estructural como la esclerosis; o la colocación de un estimulador del nervio vago, que funciona enviando impulsos eléctricos al cerebro a través del nervio vago y alterando la actividad eléctrica y los valores de neurotransmisores en el cerebro.

Review 11:20–12:09

Como breve resumen: Si su paciente presenta un motivo de consulta que sugiere epilepsia, realice primero la evaluación ABCDE para descartar la posibilidad de un estado epiléptico convulsivo.
A continuación, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. Si la historia revela al menos dos crisis no provocadas con más de 24 horas de diferencia, se puede diagnosticar epilepsia.
Sin embargo, para considerar que una convulsión no ha sido provocada, hay que descartar causas secundarias de convulsiones, como la abstinencia de alcohol, la hipoglucemia y la sepsis.
Una vez diagnosticada la epilepsia, el siguiente paso es determinar el tipo. Algunos tipos importantes son las crisis tónico-clónicas, mioclónicas, atónicas y de ausencia.
Por último, no olvide evaluar el inicio de la actividad convulsiva, que va a ayudar a orientar el tratamiento.