Abordaje del hipertiroidismo y la tirotoxicosis: ciencias clínicas

El hipertiroidismo se refiere a cualquier afección en la que los niveles de hormona tiroidea son inadecuadamente altos, lo que aumenta el metabolismo basal y la toxicidad potencial de la hormona tiroidea. Los pacientes con hipertiroidismo presentan un amplio espectro de signos y síntomas, que pueden ir desde la enfermedad subclínica hasta afecciones graves potencialmente mortales, como la tirotoxicosis. El diagnóstico del hipertiroidismo consiste principalmente en comprobar el nivel de hormona estimulante del tiroides (TSH) y el nivel de tiroxina libre (T4) para determinar si el paciente padece hipertiroidismo primario, secundario o subclínico.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere hipertiroidismo o tirotoxicosis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca. Además, proporcione oxígeno suplementario si la saturación es inferior al 90%.

Si su paciente presenta fiebre, taquicardia, delirio o coma, debe sospechar una crisis tirotóxica, también llamada tormenta tiroidea. Se trata de una presentación grave y potencialmente mortal que suele darse en pacientes con hipertiroidismo no tratado o infratratado, y que se desencadena por un acontecimiento incitante, como una enfermedad grave o una intervención quirúrgica.

El tratamiento incluye las cuatro P: propranolol u otros betabloqueantes, propiltiouracilo, prednisolona u otros glucocorticoides y yoduro de potasio. Estos pacientes necesitan una estrecha vigilancia y pueden requerir medidas intensivas como reanimación con volumen y enfriamiento de todo el cuerpo.

Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Es probable que su paciente refiera síntomas que sugieran un metabolismo basal y una actividad simpática elevados. Pueden incluir palpitaciones, intolerancia al calor, aumento del apetito y pérdida de peso involuntaria, así como aumento de la frecuencia de las deposiciones o diarrea. Por otro lado, los hallazgos de la exploración física suelen incluir taquicardia, temblor, piel caliente y húmeda, y debilidad muscular.

En este punto, debe considerar el hipertiroidismo, por lo que su siguiente paso es pedir un TSH y T4 libre. La TSH y T4 libre normales reflejan eutiroidismo, lo que significa que la tiroides funciona correctamente, por lo que debe considerar diagnósticos alternativos.

Volvamos a la TSH y T4 libre. Si la TSH es baja y la T4 libre es alta, diagnostique hipertiroidismo primario y solicite anticuerpos del receptor de TSH o TRAb para abreviar. Si hay anticuerpos, diagnostique la enfermedad de Graves. Sin embargo, aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves tendrán niveles detectables de anticuerpos, tenga en cuenta que en algunos casos pueden tener anticuerpos indetectables. Por otro lado, si los anticuerpos de tirotropina no están presentes, solicite una gammagrafía de captación de yodo radiactivo de la tiroides.

Si la captación es normal o elevada, el siguiente paso es evaluar el patrón de captación. La captación difusa en toda la glándula es diagnóstica de enfermedad de Graves, incluso con anticuerpos indetectables. Alternativamente, si hay captación focal de yodo radiactivo en múltiples áreas de la glándula tiroides, diagnostique bocio multinodular tóxico, y si hay captación focal en una sola área de la glándula tiroides, diagnostique adenoma tóxico.

Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: El estroma ovárico es un teratoma ovárico poco frecuente que consiste principalmente en tejido tiroideo ectópico, por lo que estas pacientes pueden presentar signos y síntomas de hipertiroidismo. El diagnóstico puede confirmarse mediante gammagrafía con yodo-123, que revela una mayor captación en la masa ovárica en comparación con la glándula tiroides.

Volvamos a comentar los casos en los que la captación de yodo radiactivo es baja. En estos pacientes, debe solicitar un nivel de tiroglobulina, así como la VSG . Si la tiroglobulina y VSG son altas, en el contexto de un cuadro clínico sugestivo, se puede diagnosticar tiroiditis subaguda.