Abordaje de la encefalitis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:33

La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, que puede deberse a infecciones, como las provocadas por el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zóster, el virus del Nilo Occidental y el Toxoplasma gondii, así como a afecciones autoinmunes, como la encefalomielitis aguda diseminada, la encefalitis por antirreceptores de NMDA y la encefalitis por anti-LGI1.
Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere encefalitis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient0:33–1:14

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, podría ser necesario intubar al paciente y proporcionarle ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso i.v., considere administrar líquidos intravenosos y no se olvide de establecer un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, asegúrese de controlar el aumento de la presión intracraneal. Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Stable Patient1:14–2:18

En este caso, primero debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Su paciente o sus seres queridos informarán de una nueva aparición de confusión progresiva, cambios de comportamiento o personalidad, o una disminución del nivel de consciencia.
El historial también puede revelar fiebre, dolor de cabeza y convulsiones. Dependiendo de la localización de la lesión, puede haber síntomas neurológicos adicionales como debilidad, entumecimiento, cambios en la visión, trastornos del lenguaje o falta de coordinación.
En el examen físico, observará alteración del estado mental, a veces en combinación con déficits neurológicos focales. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de encefalitis y evalúe si hay signos y síntomas actuales de infección, como fiebre, leucocitosis o un exantema vírico.
Si están presentes, considere una encefalitis infecciosa. A continuación, obtenga una resonancia magnética cerebral y realice una punción lumbar para analizar el LCR.

HSV encephalitis2:18–3:35

En primer lugar, hablemos del virus del herpes simple, o encefalitis por VHS para abreviar. Tanto el VHS de tipo 1 como el de tipo 2 pueden causar encefalitis.
En este caso, es probable que su paciente presente síntomas prodrómicos compatibles con una infección de las vías respiratorias superiores.
A veces, pueden tener alucinaciones olfativas. Si la resonancia magnética cerebral revela edema y hemorragia en los lóbulos temporales y el córtex orbitofrontal; y la prueba PCR del LCR es positiva para VHS tipo 1 o 2, diagnostique encefalitis por VHS.
Además, el VHS es la causa más frecuente de encefalitis y, si no se trata, puede ser mortal. En otras palabras, si su sospecha clínica es alta, comience siempre con el aciclovir intravenoso, incluso si los resultados de la PCR aún están pendientes.

VZV encephalitis3:35–5:10

Pasemos a la encefalitis por el virus varicela-zóster. Estas personas declararán haber tenido o tener varicela o herpes zóster, que son manifestaciones clínicas de la infección por el virus varicela-zóster.
La varicela se produce como resultado de una infección primaria, mientras que el herpes zóster, también conocido como culebrillas, se produce debido a la reactivación de un virus que ha permanecido latente en los ganglios de la raíz dorsal tras la infección inicial.
Además, el virus varicela-zóster puede afectar al cerebelo, provocando cerebelitis y síntomas como pérdida de coordinación, mareos o vértigo, y síntomas gastrointestinales, como náuseas y vómitos.
Además, el virus puede causar vasculopatía, que da lugar a accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos, por lo que hay que tener en cuenta que el paciente también puede presentar síntomas repentinos que sugieran un accidente cerebrovascular.
Por último, es probable que el paciente esté inmunodeprimido o sea anciano, lo que aumenta el riesgo de reactivación del virus.
La resonancia magnética cerebral podría mostrar accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorragias en las estructuras cerebrales profundas, o edema e hiperintensidades en el cerebelo, lo que es coherente con la cerebelitis.
Sin embargo, independientemente de los hallazgos de las imágenes cerebrales, si identifica PCR positiva para VVZ o anticuerpos VVZ en el LCR, diagnostique encefalitis por VVZ.

West Nile encephalitis5:10–6:21

A continuación, hablemos del virus del Nilo Occidental, que es un arbovirus, es decir, un virus que causa enfermedades humanas a través de mosquitos o garrapatas vectores.
El virus del Nilo Occidental suele transmitirse durante las estaciones de verano y otoño. Estos pacientes refieren una picadura reciente de mosquito y síntomas inespecíficos, como fiebre y dolores musculares.
También pueden tener exantemas. Además de los síntomas de encefalitis, la afectación de los ganglios de la base y la sustancia negra puede provocar temblores u otros movimientos involuntarios anormales; y la afectación de las células del asta anterior puede causar debilidad en todas las extremidades, lo que también se conoce como parálisis flácida.
De nuevo, es probable que estos pacientes estén inmunodeprimidos, sean ancianos o padezcan diabetes. A continuación, la resonancia magnética cerebral mostrará edema e hiperintensidades en los ganglios de la base y los tálamos, mientras que el análisis del LCR revelará anticuerpos IgM positivos para el virus del Nilo Occidental.

Toxoplasma gondii encephalitis6:21–7:22

Con estos hallazgos, diagnostique encefalitis del Nilo Occidental. La siguiente es la encefalitis por Toxoplasma gondii.
Estas personas pueden estar inmunodeprimidas (por ejemplo, tras un trasplante de órganos) o tener una infección por VIH con un recuento de CD4 inferior a 200 células por microlitro.
En estas situaciones, la encefalitis se produce como resultado de la reactivación de la infección latente por T. gondii.
Sin embargo, si el sistema inmunitario no está comprometido, la causa probable es una infección primaria por comer carne poco hecha o marisco crudo o ingerir ovocitos que se desprendieron de heces de gato.
En este caso, la RM cerebral mostrará lesiones con realce en anillo en la corteza o los ganglios basales, mientras que el análisis del LCR será positivo para Toxoplasma gondii en la PCR.

Cysticercal encephalitis7:22–8:54

Estos hallazgos son sugestivos de encefalitis por Toxoplasma gondii. Por último, hablemos de la encefalitis infecciosa debida a un helminto, la Taenia solium.
La fase larvaria de T. solium puede causar cisticercosis, que consiste en depósitos quísticos que pueden afectar a distintos órganos del cuerpo.
Si el helminto afecta al cerebro, hablamos de neurocisticercosis, que rara vez se asocia a encefalitis. Con mayor frecuencia, estas personas refieren dolores de cabeza o convulsiones aislados, a veces en combinación con pérdida de visión, dolor ocular o una masa ocular debida a depósitos de quistes en los ojos.
Si la piel está afectada, pueden incluso aparecer nódulos subcutáneos. Tenga en cuenta que la Taenia solium es altamente endémica en América Central o del Sur, África subsahariana, India y Asia, por lo que es probable que su paciente proceda de estas regiones.
A continuación, la resonancia magnética cerebral mostrará múltiples lesiones intraparenquimatosas y extraparenquimatosas, algunas de las cuales están calcificadas.
Tenga en cuenta que los mismos hallazgos podrían observarse también en un TAC. También puede observar un escólex, que es la cabeza de la tenia, con ventosas y ganchos.
Aunque la neurocisticercosis suele diagnosticarse con neuroimagen, también puede enviar una muestra de LCR para antígenos de Taenia solium o PCR.

Acute disseminated encephalomyelitis8:54–11:11

Si es positivo, diagnostique encefalitis cisticercal. Muy bien, es hora de volver y echar un vistazo a los pacientes sin signos y síntomas de infección.
En este caso, hay que pensar en una encefalitis autoinmune y evaluar el curso temporal de los síntomas. Si los síntomas progresan durante días, considere la posibilidad de una encefalomielitis aguda diseminada, también conocida como ADEM.
Se trata de una enfermedad desmielinizante que suele afectar a los niños. Lo más frecuente es que se produzca tras una infección vírica reciente, como sarampión, varicela, rubéola, paperas y gripe.
En raras ocasiones, se produce ADEM tras la vacunación. Los pacientes suelen presentar una disminución del nivel de conciencia y debilidad.
Una vez que se sospecha ADEM, el siguiente paso es obtener una resonancia magnética del cerebro y la columna vertebral, y obtener muestras de LCR para análisis, cultivos y pruebas de PCR.
Además, asegúrese de comprobar si el suero contiene anticuerpos contra la glucoproteína de mielina de oligodendrocitos. En la resonancia magnética se observan lesiones multifocales, grandes, mal delimitadas y que realzan en el córtex, la sustancia blanca, los ganglios de la base, el tronco encefálico, el cerebelo y la médula espinal.
A continuación, el análisis del LCR revelará hallazgos inespecíficos, como un recuento elevado de leucocitos con predominio linfocítico y proteínas elevadas.
Los cultivos de LCR y las pruebas de PCR serán negativos para agentes infecciosos. Por último, podría identificar anticuerpos séricos contra la glicoproteína de mielínica oligodendrocítica, que están presentes en aproximadamente la mitad de los casos de ADEM.
Dato de alto rendimiento: Otro tipo de encefalitis postinfecciosa diferida poco frecuente que se presenta varios años después de una infección por sarampión se conoce como panencefalitis esclerosante subaguda.

Anti-NMDA receptor encephalitis11:11–13:06

Esta afección se observa principalmente en niños y comienza con cambios de comportamiento y personalidad. A medida que la enfermedad progresa, el paciente desarrolla deterioro cognitivo, mioclonías y convulsiones.
En etapas posteriores, dejan de responder y se paralizan. Ahora, hablemos de los pacientes que informan de una progresión de los síntomas en las últimas semanas.
En este caso, hay que evaluar la causa subyacente, que puede ser una encefalitis por antirreceptores de NMDA o una encefalitis por anti-LGI1.
Los pacientes con encefalitis por antirreceptores de NMDA suelen ser mujeres jóvenes biológicas con cambios de comportamiento prominentes y síntomas psiquiátricos, como alucinaciones, delirios, manía y agitación.
Estos pacientes también refieren cambios en los patrones de sueño y movimientos involuntarios anormales. Curiosamente, podrían informar de una encefalitis por VHS reciente.
En la exploración, notará un habla presionada o ausente, también conocida como mutismo. En algunos casos, puede detectar anomalías motoras, como movimientos repetitivos de la boca, la cara o la lengua, lo que se conoce como discinesias orofaciales o linguales.
También puede haber contracciones musculares involuntarias sostenidas, conocidas como distonía, y rigidez. Por último, podría notar catatonia.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de encefalitis por antirreceptores de NMDA, así que asegúrese de obtener una muestra de LCR para buscar anticuerpos antirreceptores de NMDA.
Si estos anticuerpos están presentes, diagnostique encefalitis por antirreceptores de NMDA, que es una encefalitis autoinmune a menudo paraneoplásica y asociada a teratomas ováricos.

Anti-LGI1 encephalitis13:06–14:11

Si sospecha que se trata de un teratoma ovárico, el siguiente paso será obtener una ecografía transvaginal para realizar una evaluación más exhaustiva.
Cuando se trata de la encefalitis por anti-LGI1, estos pacientes suelen tener más de 50 años con una pérdida de memoria prominente y labilidad emocional, que frecuentemente se presenta como un lagrimeo excesivo.
El paciente también referirá tener movimientos anormales muy frecuentes, breves, de uno a dos segundos de duración, de la cara y el brazo, a veces hasta cientos de veces al día.
En el examen físico, observará muecas faciales frecuentes y repentinas y posturas de los brazos, compatibles con convulsiones distónicas faciobraquiales.
Con estos hallazgos, usted debe considerar la encefalitis por anti-LGI1, por lo que su siguiente paso es comprobar la presencia de anticuerpos anti-LGI1 en el LCR.

Review14:11–15:01

Si hay anticuerpos, hay que diagnosticar encefalitis por anti-LGI1, que no suele estar asociada a neoplasias malignas, pero a veces puede observarse con timomas y carcinomas pulmonares microcíticos.
Como resumen rápido... Encefalitis se refiere a la inflamación del parénquima cerebral, que puede ocurrir debido a afecciones infecciosas o autoinmunes.
Si sospecha que se trata de una encefalitis, evalúe primero si hay signos y síntomas de infección. Si están presentes, piense en una encefalitis infecciosa y proceda a la obtención de imágenes cerebrales y al análisis del LCR para averiguar a qué patógeno se enfrenta.
Algunos ejemplos frecuentes son el virus del herpes simple, el virus varicela-zóster, el virus del Nilo Occidental, Toxoplasma gondii y Taenia solium.
Por otro lado, si no hay signos, hay que pensar en afecciones autoinmunes, como la encefalomielitis aguda diseminada, la encefalitis por antirreceptores de NMDA y la encefalitis por anti-LGI1.