Abordaje de la encefalitis: ciencias clínicas

La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, que puede deberse a infecciones, como las provocadas por el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zóster, el virus del Nilo Occidental y el Toxoplasma gondii, así como a afecciones autoinmunes, como la encefalomielitis aguda diseminada, la encefalitis por antirreceptores de NMDA y la encefalitis por anti-LGI1.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere encefalitis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, podría ser necesario intubar al paciente y proporcionarle ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v., considere administrar líquidos intravenosos y no se olvide de establecer un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, asegúrese de controlar el aumento de la presión intracraneal.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En este caso, primero debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Su paciente o sus seres queridos informarán de una nueva aparición de confusión progresiva, cambios de comportamiento o personalidad, o una disminución del nivel de consciencia. El historial también puede revelar fiebre, dolor de cabeza y convulsiones.

Dependiendo de la localización de la lesión, puede haber síntomas neurológicos adicionales como debilidad, entumecimiento, cambios en la visión, trastornos del lenguaje o falta de coordinación. En el examen físico, observará alteración del estado mental, a veces en combinación con déficits neurológicos focales. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de encefalitis y evalúe si hay signos y síntomas actuales de infección, como fiebre, leucocitosis o un exantema vírico.

Si están presentes, considere una encefalitis infecciosa. A continuación, obtenga una resonancia magnética cerebral y realice una punción lumbar para analizar el LCR. En primer lugar, hablemos del virus del herpes simple, o encefalitis por VHS para abreviar. Tanto el VHS de tipo 1 como el de tipo 2 pueden causar encefalitis. En este caso, es probable que su paciente presente síntomas prodrómicos compatibles con una infección de las vías respiratorias superiores. A veces, pueden tener alucinaciones olfativas.

Si la resonancia magnética cerebral revela edema y hemorragia en los lóbulos temporales y el córtex orbitofrontal; y la prueba PCR del LCR es positiva para VHS tipo 1 o 2, diagnostique encefalitis por VHS. Además, el VHS es la causa más frecuente de encefalitis y, si no se trata, puede ser mortal. En otras palabras, si su sospecha clínica es alta, comience siempre con el aciclovir intravenoso, incluso si los resultados de la PCR aún están pendientes.

Pasemos a la encefalitis por el virus varicela-zóster. Estas personas declararán haber tenido o tener varicela o herpes zóster, que son manifestaciones clínicas de la infección por el virus varicela-zóster. La varicela se produce como resultado de una infección primaria, mientras que el herpes zóster, también conocido como culebrillas, se produce debido a la reactivación de un virus que ha permanecido latente en los ganglios de la raíz dorsal tras la infección inicial. Además, el virus varicela-zóster puede afectar al cerebelo, provocando cerebelitis y síntomas como pérdida de coordinación, mareos o vértigo, y síntomas gastrointestinales, como náuseas y vómitos.

Además, el virus puede causar vasculopatía, que da lugar a accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos, por lo que hay que tener en cuenta que el paciente también puede presentar síntomas repentinos que sugieran un accidente cerebrovascular. Por último, es probable que el paciente esté inmunodeprimido o sea anciano, lo que aumenta el riesgo de reactivación del virus.

La resonancia magnética cerebral podría mostrar accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorragias en las estructuras cerebrales profundas, o edema e hiperintensidades en el cerebelo, lo que es coherente con la cerebelitis. Sin embargo, independientemente de los hallazgos de las imágenes cerebrales, si identifica PCR positiva para VVZ o anticuerpos VVZ en el LCR, diagnostique encefalitis por VVZ.

A continuación, hablemos del virus del Nilo Occidental, que es un arbovirus, es decir, un virus que causa enfermedades humanas a través de mosquitos o garrapatas vectores. El virus del Nilo Occidental suele transmitirse durante las estaciones de verano y otoño. Estos pacientes refieren una picadura reciente de mosquito y síntomas inespecíficos, como fiebre y dolores musculares. También pueden tener exantemas.

Además de los síntomas de encefalitis, la afectación de los ganglios de la base y la sustancia negra puede provocar temblores u otros movimientos involuntarios anormales; y la afectación de las células del asta anterior puede causar debilidad en todas las extremidades, lo que también se conoce como parálisis flácida. De nuevo, es probable que estos pacientes estén inmunodeprimidos, sean ancianos o padezcan diabetes.

A continuación, la resonancia magnética cerebral mostrará edema e hiperintensidades en los ganglios de la base y los tálamos, mientras que el análisis del LCR revelará anticuerpos IgM positivos para el virus del Nilo Occidental. Con estos hallazgos, diagnostique encefalitis del Nilo Occidental.

La siguiente es la encefalitis por Toxoplasma gondii. Estas personas pueden estar inmunodeprimidas (por ejemplo, tras un trasplante de órganos) o tener una infección por VIH con un recuento de CD4 inferior a 200 células por microlitro. En estas situaciones, la encefalitis se produce como resultado de la reactivación de la infección latente por T. gondii. Sin embargo, si el sistema inmunitario no está comprometido, la causa probable es una infección primaria por comer carne poco hecha o marisco crudo o ingerir ovocitos que se desprendieron de heces de gato.

En este caso, la RM cerebral mostrará lesiones con realce en anillo en la corteza o los ganglios basales, mientras que el análisis del LCR será positivo para Toxoplasma gondii en la PCR. Estos hallazgos son sugestivos de encefalitis por Toxoplasma gondii.

Por último, hablemos de la encefalitis infecciosa debida a un helminto, la Taenia solium. La fase larvaria de T. solium puede causar cisticercosis, que consiste en depósitos quísticos que pueden afectar a distintos órganos del cuerpo. Si el helminto afecta al cerebro, hablamos de neurocisticercosis, que rara vez se asocia a encefalitis.