Dolor abdominal postoperatorio: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:29

Los pacientes suelen referir dolor abdominal postoperatorio después de una intervención quirúrgica. Existen muchas causas, algunas incluso potencialmente mortales, pero todas pueden resumirse en tres categorías: alteración de la cicatrización normal, infección u otros procesos fisiológicos benignos.
El dolor abdominal puede ser superficial, o limitado a la pared abdominal; o puede ser profundo, afectando al espacio de los órganos.

Acute management0:29–1:27

El primer paso en la evaluación de un paciente con signos y síntomas sugestivos de dolor abdominal postoperatorio es realizar la evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.
Si está inestable, comience el tratamiento agudo antes de realizar cualquier prueba diagnóstica. Esto significa que puede ser necesario estabilizar las vías respiratorias, administrar oxígeno suplementario, establecer un acceso intravenoso y considerar la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa, al tiempo que se controlan continuamente las constantes vitales.
Algunos ejemplos importantes que pueden provocar que un paciente esté inestable en el postoperatorio son el abdomen agudo, causado por aire libre o derrame difuso de líquido; así como la rotura vascular, como la rotura de un aneurisma aórtico abdominal; y la fascitis necrotizante, que es una infección bacteriana profunda a lo largo del plano fascial, que provoca que el paciente esté gravemente enfermo, con dolor intenso y crepitación bajo la piel, y es una urgencia quirúrgica.Ahora que los pacientes inestables están estabilizados, hablemos de los estables.

Focused History and Physical1:27–2:38

El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Debe averiguar qué tipo de operación tuvo el paciente y cuándo, y evaluar rápidamente cualquier signo de abdomen agudo.
Si encuentra un abdomen severamente distendido y rígido con sensibilidad difusa, dolor de rebote, defensa, y a veces taquicardia y taquipnea, el paciente tiene un abdomen agudo, que es una emergencia quirúrgica.
Por lo tanto, llame inmediatamente al equipo quirúrgico para una consulta y una posible laparotomía exploradora. La cirugía no debe retrasarse para conseguir pruebas diagnósticas complementarias, ya que la laparotomía exploratoria es a la vez diagnóstica y terapéutica.
Podría revelar algún diagnóstico importante como hemorragia intraabdominal, derrame grosero del tracto gastrointestinal o sepsis abdominal.
Sin embargo, si hay tiempo, es posible que le hagan alguna prueba de imagen, como una ecografía a pie de cama para buscar líquido libre, o una radiografía de tórax vertical para comprobar si hay aire libre.Una vez descartado el abdomen agudo, el siguiente paso es evaluar otras causas de dolor abdominal.

Superficial abdominal pain2:38–3:05

Hablemos primero del dolor abdominal superficial, que se limita a la piel y la pared abdominal. La mayoría de los pacientes describirá este tipo de dolor como un dolor localizado, y a menudo puede señalar con un dedo el lugar exacto del dolor.

Fascial dehiscence3:05–4:14

La causa más urgente de dolor abdominal superficial es la dehiscencia fascial. La dehiscencia fascial se produce con mayor frecuencia en pacientes sometidos a intervenciones abdominales o pélvicas abiertas.
Los factores de riesgo de una mala cicatrización incluyen la obesidad, la diabetes o el estado inmunodeprimido debido al uso de esteroides.
La anamnesis suele revelar la aparición repentina de dolor y distensión tras sentir una sensación de "chasquido" alrededor del lugar de la incisión.
La sensación de "chasquido" se debe al desgarro de los bordes aproximados de la pared abdominal, que puede producirse al levantar objetos pesados, normalmente en las 4 semanas siguientes a la intervención, ya que los bordes aún no han cicatrizado correctamente.
El examen físico puede revelar un abdomen blando con una gran incisión y un bulto posiblemente sensible que sobresale con el Valsalva, que en realidad es una hernia.
El siguiente paso es hacerse una ecografía o un TAC. Las imágenes pueden mostrar la separación de las capas fasciales, lo que confirma el diagnóstico de dehiscencia fascial.
En algunos casos, la dehiscencia puede dar lugar a una afección urgente denominada evisceración, que es cuando los órganos abdominales sobresalen a través de la herida abierta.Otra causa de dolor abdominal postoperatorio superficial es la formación de un seroma o hematoma, que son acumulaciones de líquido compuestas por líquido seroso o sangre.

Seroma/Hematoma4:14–5:13

Suelen producirse cerca del lugar de la incisión, porque los vasos o tejidos que se cortaron durante la cirugía pueden tener pérdidas entre los planos de tejido creados con la disección quirúrgica.
Si hay hemorragia en el músculo recto, puede formarse un hematoma de la vaina del recto. Los pacientes suelen referir un dolor leve, una dieta normal y hábitos intestinales sin cambios.
Sin embargo, si informan de una masa que aumenta rápidamente de tamaño alrededor de la zona quirúrgica, debe sospechar seromas o hematomas.
La exploración física puede revelar un abdomen blando, no distendido, con una masa palpable, posiblemente sensible y bien circunscrita alrededor del lecho quirúrgico.
Si es así, pida una ecografía. Si muestra una colección llena de líquido, se confirma el diagnóstico de seroma o hematoma.

Surgical site infection and normal healing incision5:13–6:04

A continuación, hablemos de la infección superficial del lecho quirúrgico, o ILQ para abreviar. Los pacientes con ILQ suelen referir dolor leve o moderado alrededor del lugar de la incisión, a veces con fiebre.
En la exploración física, se observa un abdomen blando, no distendido, con eritema, induración leve que es el engrosamiento o endurecimiento de la piel, y sensibilidad alrededor de la incisión.
Si sospecha una ILQ, marque los bordes del eritema para seguir su progresión. Si el eritema se extiende y, sobre todo, si se observa una secreción purulenta, el diagnóstico es ILQ.
Por otro lado, si hay un eritema mínimo localizado justo en el borde de la herida o alrededor de las suturas y grapas, con poca o ninguna supuración, es probable que el dolor se deba al proceso normal de cicatrización de la herida.

Deep abdominal pain6:04–6:34

Ahora que hemos terminado con el dolor abdominal superficial, cambiemos de marcha y hablemos del dolor abdominal profundo.
El dolor abdominal profundo está relacionado con el espacio de los órganos intraabdominales. Puede presentarse de diferentes maneras.
Determinar si es difuso o localizado, con calambres o sordo, o qué contribuye a mejorarlo o empeorarlo puede dar pistas sobre la causa subyacente.

Anastomotic leak6:34–8:08

Como este dolor puede indicar una patología orgánica, puede ser mortal. En primer lugar, hablemos de la forma grave, llamada fuga anastomótica.
En una fuga anastomótica, los antecedentes suelen revelar que el paciente fue sometido a cirugía con resección y reanastomosis de partes del tracto gastrointestinal.
Aunque puede presentarse como un absceso intraabdominal, los pacientes suelen referir dolor difuso intenso con náuseas, vómitos y disminución de la tolerancia oral, junto con estreñimiento u obstrucción.
En la exploración física, puede encontrar distensión, sensibilidad y dolor de rebote, así como rigidez y defensa. El siguiente paso es obtener la analítica, incluidos hemograma, PMC y lactato.
Las pruebas de laboratorio suelen mostrar leucocitosis con desviación a la izquierda; desequilibrios electrolíticos como niveles bajos de magnesio y fósforo; y acidosis metabólica con lactato elevado.
Además, solicite una serie de radiografías abdominales o una ecografía en el punto de atención o POCUS, así como una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste oral, intravenoso o incluso rectal, con la aprobación del equipo quirúrgico.
En radiografía o POCUS, busque neumoperitoneo, indicativo de posible perforación de la víscera. Del mismo modo, la TC puede mostrar aire y líquido libres dentro de la cavidad peritoneal, y si se administra contraste oral además del contraste i.v., entonces puede ver extravasación, lo que confirmará su diagnóstico de una fuga anastomótica.Los siguientes diagnósticos preocupantes que hay que tener en cuenta son los problemas gastrointestinales.

Intestinal obstruction and postop ileus8:08–10:22

Existen dos tipos: la obstrucción mecánica, que es un bloqueo real de la luz intestinal debido a un edema, un acodamiento del intestino o tejido cicatricial, y la obstrucción funcional, o íleo paralítico, que se debe a la ausencia de peristaltismo y no a un bloqueo real.
Ambos tipos pueden cursar con dolor cólico difuso, náuseas, vómitos, disminución de la tolerancia oral, estreñimiento e incluso obstipación, que es una forma más grave de estreñimiento, en la que el paciente no puede expulsar gases ni heces.
Sin embargo, si el paciente también tiene antecedentes de toma de analgésicos narcóticos, incluidos analgésicos postoperatorios, o disminución de la deambulación, debe considerar la posibilidad de íleo postoperatorio.
En la exploración física, se puede encontrar un abdomen distendido con sensibilidad leve a moderada a la palpación profunda que es hipertimpánica a la percusión, así como ausencia o disminución de los ruidos intestinales.
Si sospecha que hay problemas intestinales, pida análisis, como hemograma, PCR y lactato, así como radiografías abdominales seriadas y, a veces, un TAC si la radiografía no es clara.
Ahora, los análisis podrían mostrar leucocitosis y anomalías electrolíticas con lactato elevado. En la radiografía, hay asas de intestino delgado distendidas con niveles hidroaéreps visibles, pero sin aire en el colon.
Por último, la TC también puede mostrar asas dilatadas de intestino delgado con o sin punto de transición, o punto de obstrucción, e intestino colapsado distal a la obstrucción.
En este caso, el diagnóstico es obstrucción intestinal.Volvamos a la analítica. Si las analíticas son normales y la radiografía abdominal muestra asas intestinales difusamente dilatadas con aire en el colon; o el TAC muestra asas intestinales difusamente distendidas sin punto de transición, su diagnóstico es un íleo postoperatorio.

Intra-abdominal abscess/infection10:22–11:35

Otra posible causa de dolor abdominal postoperatorio es un absceso intraabdominal o una infección. Suele producirse tras una intervención quirúrgica intestinal o una afección infecciosa como la apendicitis o la colecistitis.
Los pacientes suelen presentar dolor profundo en el cuadrante intervenido, náuseas, vómitos, disminución de la tolerancia oral y cambios en los hábitos intestinales, junto con fiebre y escalofríos.
En la exploración física, se puede encontrar un abdomen ligeramente distendido, hipertimpánico, con sensibilidad a la palpación profunda en el cuadrante afectado y dolor de defensa o de rebote.
En este caso, el siguiente paso es realizar pruebas de laboratorio, como hemograma y lactato, y pedir un TAC de abdomen y pelvis.
Las analíticas suelen revelar leucocitosis con desviación a la izquierda y lactato elevado; mientras que el TAC suele mostrar una colección de líquido intraabdominal o un flemón cerca de la zona operatoria.
Si lo ve, puede diagnosticar un absceso intraabdominal o una infección.Por último, hablemos de la insuflación de gas, o peritonitis por CO2.

Insufflation gas (CO2) peritonitis11:35–13:00

Esto suele ocurrir horas o días después de una cirugía laparoscópica en la que se utilizó gas CO2 para insuflar el abdomen.
Aunque el gas en sí es inofensivo y se absorbe rápidamente, puede irritar el peritoneo y quedar contenido bajo el diafragma.
Esto provoca dolor abdominal que se deriva al hombro y a la escápula a través del nervio frénico. Aparte del dolor, los pacientes no tienen problemas para tolerar una dieta y su función intestinal es normal.
En un examen físico, se puede encontrar un abdomen blando, no distendido, y una leve sensibilidad difusa con incisiones limpias, secas e intactas.
En la radiografía de tórax, aparece como aire bajo el diafragma. Así que si ves esto, es importante saber si el paciente acaba de someterse a una cirugía laparoscópica porque podría ser normal en el postoperatorio.
El paciente se verá bien en lugar de enfermo, y las radiografías de tórax seriadas mostrarán la disminución del aire. Por otro lado, si las radiografías de tórax seriadas revelan un aumento del aire bajo el diafragma, o el examen revela un abdomen peritoneal o agudo, deben pasar por el quirófano.
Tenga en cuenta que la peritonitis por CO2 es un diagnóstico de exclusión, así que asegúrese de descartar primero todas las demás causasResumen rápido: el dolor abdominal postoperatorio es una complicación quirúrgica frecuente que puede poner en peligro la vida.

Review13:00–13:56

En primer lugar, hay que evaluar el ABCDE para ver si el paciente está estable y, a continuación, buscar rápidamente signos de abdomen agudo, que es una urgencia quirúrgica.
Una vez que haya descartado un abdomen agudo, debe evaluar otras causas comunes determinando si el dolor es superficial o profundo.
Las causas de dolor superficial localizado en la pared abdominal incluyen la dehiscencia fascial, que es una urgencia quirúrgica, los seromas o hematomas, las infecciones del lecho quirúrgico y, por último, una incisión de cicatrización normal.
Por otro lado, si el paciente se queja de dolor profundo, debe estar atento a una fuga anastomótica, que es otra urgencia quirúrgica, obstrucción intestinal, íleo postoperatorio, absceso o infección intraabdominal y peritonitis por CO2.