Dolor abdominal postoperatorio: ciencias clínicas

Los pacientes suelen referir dolor abdominal postoperatorio después de una intervención quirúrgica. Existen muchas causas, algunas incluso potencialmente mortales, pero todas pueden resumirse en tres categorías: alteración de la cicatrización normal, infección u otros procesos fisiológicos benignos. El dolor abdominal puede ser superficial, o limitado a la pared abdominal; o puede ser profundo, afectando al espacio de los órganos.

El primer paso en la evaluación de un paciente con signos y síntomas sugestivos de dolor abdominal postoperatorio es realizar la evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, comience el tratamiento agudo antes de realizar cualquier prueba diagnóstica. Esto significa que puede ser necesario estabilizar las vías respiratorias, administrar oxígeno suplementario, establecer un acceso intravenoso y considerar la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa, al tiempo que se controlan continuamente las constantes vitales.

Algunos ejemplos importantes que pueden provocar que un paciente esté inestable en el postoperatorio son el abdomen agudo, causado por aire libre o derrame difuso de líquido; así como la rotura vascular, como la rotura de un aneurisma aórtico abdominal; y la fascitis necrotizante, que es una infección bacteriana profunda a lo largo del plano fascial, que provoca que el paciente esté gravemente enfermo, con dolor intenso y crepitación bajo la piel, y es una urgencia quirúrgica.

Ahora que los pacientes inestables están estabilizados, hablemos de los estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Debe averiguar qué tipo de operación tuvo el paciente y cuándo, y evaluar rápidamente cualquier signo de abdomen agudo. Si encuentra un abdomen severamente distendido y rígido con sensibilidad difusa, dolor de rebote, defensa, y a veces taquicardia y taquipnea, el paciente tiene un abdomen agudo, que es una emergencia quirúrgica.

Por lo tanto, llame inmediatamente al equipo quirúrgico para una consulta y una posible laparotomía exploradora. La cirugía no debe retrasarse para conseguir pruebas diagnósticas complementarias, ya que la laparotomía exploratoria es a la vez diagnóstica y terapéutica. Podría revelar algún diagnóstico importante como hemorragia intraabdominal, derrame grosero del tracto gastrointestinal o sepsis abdominal. Sin embargo, si hay tiempo, es posible que le hagan alguna prueba de imagen, como una ecografía a pie de cama para buscar líquido libre, o una radiografía de tórax vertical para comprobar si hay aire libre.

Una vez descartado el abdomen agudo, el siguiente paso es evaluar otras causas de dolor abdominal. Hablemos primero del dolor abdominal superficial, que se limita a la piel y la pared abdominal. La mayoría de los pacientes describirá este tipo de dolor como un dolor localizado, y a menudo puede señalar con un dedo el lugar exacto del dolor. La causa más urgente de dolor abdominal superficial es la dehiscencia fascial. La dehiscencia fascial se produce con mayor frecuencia en pacientes sometidos a intervenciones abdominales o pélvicas abiertas. Los factores de riesgo de una mala cicatrización incluyen la obesidad, la diabetes o el estado inmunodeprimido debido al uso de esteroides.

La anamnesis suele revelar la aparición repentina de dolor y distensión tras sentir una sensación de "chasquido" alrededor del lugar de la incisión. La sensación de "chasquido" se debe al desgarro de los bordes aproximados de la pared abdominal, que puede producirse al levantar objetos pesados, normalmente en las 4 semanas siguientes a la intervención, ya que los bordes aún no han cicatrizado correctamente. El examen físico puede revelar un abdomen blando con una gran incisión y un bulto posiblemente sensible que sobresale con el Valsalva, que en realidad es una hernia. El siguiente paso es hacerse una ecografía o un TAC. Las imágenes pueden mostrar la separación de las capas fasciales, lo que confirma el diagnóstico de dehiscencia fascial. En algunos casos, la dehiscencia puede dar lugar a una afección urgente denominada evisceración, que es cuando los órganos abdominales sobresalen a través de la herida abierta.

Otra causa de dolor abdominal postoperatorio superficial es la formación de un seroma o hematoma, que son acumulaciones de líquido compuestas por líquido seroso o sangre. Suelen producirse cerca del lugar de la incisión, porque los vasos o tejidos que se cortaron durante la cirugía pueden tener pérdidas entre los planos de tejido creados con la disección quirúrgica. Si hay hemorragia en el músculo recto, puede formarse un hematoma de la vaina del recto.

Los pacientes suelen referir un dolor leve, una dieta normal y hábitos intestinales sin cambios. Sin embargo, si informan de una masa que aumenta rápidamente de tamaño alrededor de la zona quirúrgica, debe sospechar seromas o hematomas. La exploración física puede revelar un abdomen blando, no distendido, con una masa palpable, posiblemente sensible y bien circunscrita alrededor del lecho quirúrgico. Si es así, pida una ecografía. Si muestra una colección llena de líquido, se confirma el diagnóstico de seroma o hematoma.

A continuación, hablemos de la infección superficial del lecho quirúrgico, o ILQ para abreviar. Los pacientes con ILQ suelen referir dolor leve o moderado alrededor del lugar de la incisión, a veces con fiebre. En la exploración física, se observa un abdomen blando, no distendido, con eritema, induración leve que es el engrosamiento o endurecimiento de la piel, y sensibilidad alrededor de la incisión. Si sospecha una ILQ, marque los bordes del eritema para seguir su progresión. Si el eritema se extiende y, sobre todo, si se observa una secreción purulenta, el diagnóstico es ILQ. Por otro lado, si hay un eritema mínimo localizado justo en el borde de la herida o alrededor de las suturas y grapas, con poca o ninguna supuración, es probable que el dolor se deba al proceso normal de cicatrización de la herida.

Ahora que hemos terminado con el dolor abdominal superficial, cambiemos de marcha y hablemos del dolor abdominal profundo. El dolor abdominal profundo está relacionado con el espacio de los órganos intraabdominales. Puede presentarse de diferentes maneras. Determinar si es difuso o localizado, con calambres o sordo, o qué contribuye a mejorarlo o empeorarlo puede dar pistas sobre la causa subyacente. Como este dolor puede indicar una patología orgánica, puede ser mortal.