Abstinencia alcohólica: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:35

El síndrome de abstinencia alcohólica se refiere a los síntomas que aparecen cuando una persona con antecedentes de consumo excesivo de alcohol reduce significativamente su ingesta de alcohol o deja de beber por completo.
Recuerde que el alcohol deprime el sistema nervioso central, lo que significa que tiene un efecto inhibidor que ralentiza la actividad cerebral.
Así, si la ingesta de alcohol disminuye tras un consumo prolongado, ese efecto inhibidor desaparece. Como resultado, el paciente experimentará hiperexcitabilidad e hiperactividad del sistema nervioso central.
Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere abstinencia de alcohol, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si es inestable.

Unstable0:35–1:16

Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Esto significa que podría ser necesario intubarlo.
A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.
Por último, no olvide iniciar un tratamiento farmacológico con benzodiacepinas para prevenir las complicaciones graves de la abstinencia alcohólica, como el delirium tremens, las convulsiones e incluso la muerte.
Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Stable1:16–1:35

Si el paciente está estable, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas, y no olvide pedir análisis de laboratorio que incluyan un PMC, fósforo sérico y magnesio sérico.

History and physical1:35–3:01

La historia suele revelar una reducción reciente o el abandono del consumo excesivo de alcohol, que suele definirse como más de 8 copas a la semana en las mujeres biológicas y más de 15 copas a la semana en los varones biológicos.
Los primeros síntomas de abstinencia pueden aparecer desde varias horas hasta más de un día después de la última bebida y, en función de su gravedad, pueden ser leves, moderados y graves.
Los síntomas leves y moderados incluyen sudoración, náuseas, vómitos y temblores, así como ansiedad, palpitaciones e insomnio.
En casos graves, su paciente podría presentar alteraciones del estado mental, que van desde confusión a alucinaciones, y convulsiones tónico-clónicas generalizadas; estas últimas suelen producirse entre 24 y 48 horas después de dejar el alcohol.
Además, el examen físico suele revelar signos de hiperactividad simpática, como agitación, taquicardia e hipertensión; y, si la función hepática está comprometida, podría haber ictericia.
Por último, las pruebas de laboratorio podrían mostrar elevaciones de las pruebas de función hepática como AST, ALT y GGT; así como anemia macrocítica, trombocitopenia y desequilibrios electrolíticos como hipofosfatemia e hipomagnesemia.
Si su paciente presenta estos signos y síntomas, debe sospechar que padece abstinencia alcohólica y proceder según los Criterios Diagnósticos del DSM-5 para la abstinencia alcohólica.

Suspect alcohol withdrawal3:01–4:20

El primer criterio es la reducción reciente o el abandono del consumo excesivo de alcohol. El segundo es que al menos dos de las ocho manifestaciones clínicas siguientes deben estar presentes en las primeras horas o días tras dejar el alcohol.
Estos incluyen hiperactividad autonómica, como sudoración y palpitaciones; aumento del temblor de las manos; insomnio; trastornos digestivos, principalmente náuseas o vómitos; alucinaciones transitorias; agitación psicomotriz; ansiedad; y, por último, convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
Estas características también deben afectar a la calidad de vida del paciente y no pueden deberse a otra enfermedad. Información clínica: Los niveles de alcohol en sangre no son necesarios para diagnosticar el síndrome de abstinencia alcohólica.
Sin embargo, en algunos casos, es útil para determinar el consumo reciente de alcohol en pacientes que no pueden o no quieren revelar detalles sobre su consumo de alcohol, y también puede ayudar a estratificar el riesgo.
Las personas con síntomas de abstinencia alcohólica, así como niveles elevados de alcohol en sangre, corren un mayor riesgo de desarrollar un síndrome de abstinencia grave.

Alternative diagnosis/Alcohol withdrawal4:20–4:34

Ahora bien, si el paciente no cumple los criterios diagnósticos del DSM-5 para la abstinencia alcohólica, debe considerar un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si su paciente cumple los criterios, puede diagnosticar abstinencia alcohólica. Una vez diagnosticado, evalúe la gravedad del síndrome de abstinencia mediante la Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale Revised, o puntuación CIWA-Ar para abreviar.

Assess severity4:34–5:02

La puntuación CIWA-Ar mide diez síntomas de la abstinencia alcohólica y asigna a cada uno de ellos una puntuación numérica en función de su gravedad.
La puntuación total se utiliza para clasificar a los pacientes en abstinencia alcohólica leve, moderada, grave y complicada.

Mild/ Moderate withdrawal5:02–5:44

Empecemos con las personas que experimentan síntomas de abstinencia alcohólica de leves a moderados. En este caso, su primer paso es evaluar el riesgo del paciente de desarrollar un síndrome de abstinencia grave o complicado, que se asocia a manifestaciones graves, como convulsiones.
Su paciente está en riesgo si tiene antecedentes de convulsiones o delirios por abstinencia; numerosos episodios previos de abstinencia alcohólica; consumo excesivo de alcohol a largo plazo; o enfermedades psiquiátricas o médicas concomitantes.
Además, el paciente corre riesgo si tiene más de 65 años o si está embarazada. Si su paciente no presenta factores de riesgo, puede plantearse un tratamiento ambulatorio, en función de los recursos disponibles en la comunidad.

No risk factors5:44–7:11

Trate los síntomas leves con anticonvulsivantes, como carbamazepina o gabapentina; y los síntomas moderados con benzodiacepinas, como lorazepam o clordiazepóxido, pero utilice estas últimas con precaución en pacientes con cirrosis hepática.
Además, no olvide tomar un suplemento de tiamina por vía oral. Dato de alto rendimiento: el consumo crónico de alcohol está asociado a la carencia de tiamina.
La tiamina desempeña un papel fundamental como cofactor de varias enzimas en la glucólisis y el ciclo de Krebs, que utilizan glucosa para generar ATP para la energía celular.
Esto significa que debe administrar tiamina antes de administrar una infusión intravenosa de glucosa a su paciente Si se administra glucosa sin antes administrar tiamina, estos procesos bioquímicos se detienen y se acumula ácido láctico en el organismo, que puede atravesar la barrera hematoencefálica y provocar una encefalopatía de Wernicke.
Se trata de una afección reversible caracterizada por oftalmoplejía, ataxia y alteración del estado mental. Si no se trata, la encefalopatía de Wernicke puede evolucionar a síndrome de Korsakoff, que es una afección irreversible asociada a amnesia anterógrada y retrógrada, así como confabulación y cambios de personalidad.
Una vez iniciado el tratamiento, asegúrese de evaluar diariamente la respuesta del paciente. Si la respuesta es adecuada y los síntomas mejoran, suspenda el tratamiento farmacológico.

Assess treatment response7:11–7:35

Sin embargo, si la respuesta es inadecuada y los síntomas de abstinencia no mejoran o empeoran, se debe considerar la posibilidad de hospitalizar al paciente.
Volvamos ahora a examinar a los pacientes que presentan un síndrome de abstinencia grave o complicado desde el principio, así como a aquellos con factores de riesgo para desarrollarlo.

Risk factors present/Severe or complicated withdrawal7:35–8:05

Estos pacientes requieren tratamiento hospitalario y terapia farmacológica, que se basa en benzodiacepinas o barbitúricos, más concretamente fenobarbital.
Además, no olvide administrar suplementos de tiamina por vía oral y, si es necesario, considere la posibilidad de tomar suplementos de folato, fósforo y magnesio.
Una vez iniciado el tratamiento, evalúe la respuesta del paciente cada una a cuatro horas. Si el paciente responde adecuadamente al tratamiento y sus síntomas mejoran, se puede empezar a retirar lentamente el tratamiento farmacológico.

Assess treatment response8:05–8:56

Sin embargo, si el paciente presenta una respuesta inadecuada, es decir, no hay mejoría de los síntomas de abstinencia, se debe continuar con el tratamiento actual y considerar la posibilidad de aumentar la dosis de medicación.
Información clínica: Los betabloqueantes pueden enmascarar síntomas de hiperactividad simpática, como palpitaciones, taquicardia e hipertensión, que es muy importante reconocer si el paciente está evolucionando hacia una forma más grave de abstinencia.
Además, el enmascaramiento simpático puede dar lugar a una puntuación CIWA-Ar inadecuada y, posiblemente, a un tratamiento inapropiado.
Una vez diagnosticado el síndrome de abstinencia alcohólica mediante los Criterios Diagnósticos del DSM-5 para el síndrome de abstinencia alcohólica, evalúe la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica mediante la puntuación CIWA-Ar.

Review8:56–9:15

Si el paciente presenta síntomas leves o moderados, evalúe su riesgo de desarrollar un síndrome de abstinencia grave o complicado.
Si no hay riesgo de progresión, se puede optar por un tratamiento ambulatorio y una terapia farmacológica, como anticonvulsivos o benzodiacepinas; en combinación con tiamina.
Por otro lado, si su paciente presenta factores de riesgo de progresión, o presenta un síndrome de abstinencia grave o complicado desde el principio, proceda con el tratamiento hospitalario y comience con benzodiacepinas o fenobarbital en combinación con tiamina.
Si es necesario, no olvide aportar suplementos de folato, fósforo y magnesio.
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