Cetoacidosis diabética: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:50

La cetoacidosis diabética, abreviada CAD, es una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus caracterizada por un déficit grave de insulina y un exceso de glucagón.
Suele producirse, aunque no exclusivamente, en el contexto de la diabetes tipo 1, con desencadenantes comunes que incluyen enfermedades o infecciones, así como diabetes conocida con un control glucémico subóptimo o interrupción del tratamiento.
El diagnóstico de la CAD se basa principalmente en análisis de sangre que muestren acidosis metabólica e hiperglucemia, así como cetonas en la orina.Si sospecha ERC, primero debe evaluar el ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.
La CAD suele presentarse como inestable, por lo que hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.

Unstable Patient0:50–1:14

A continuación, obtenga acceso i.v. y administre un bolo de 1 litro de líquido i.v.
isotónico. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y proporciónele oxígeno suplementario si es necesario.Una vez que se estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Stable Patient1:14–2:01

La anamnesis suele revelar poliuria, polidipsia y pérdida de peso involuntaria, así como náuseas, vómitos y dolor abdominal difuso.
Suelen asociarse a un factor precipitante reciente, como una enfermedad o una infección. Además, puede haber antecedentes conocidos de diabetes con control glucémico inadecuado o interrupción reciente del tratamiento.Por otro lado, la exploración física puede revelar un paciente confuso, somnoliento, con taquicardia, hipotensión y sequedad de mucosas.
También puede observarse un patrón de respiración profunda y rápida, conocido como respiración Kussmaul, y un olor afrutado en el aliento.Basándose en estos hallazgos, sospeche CAD.A continuación, pida pruebas de laboratorio, incluyendo una GA o GV, PMC, y cetonas en suero y orina como el beta-hidroxibutirato.

Suspect DKA2:01–3:43

A continuación, revise los resultados de laboratorio y evalúe los criterios diagnósticos de la CAD, que incluyen una glucemia superior a 250 mg/dL (13,9 mmol/L), un pH inferior a 7,3 y un nivel de bicarbonato sérico inferior a 15 mEq/L (15 mmol/L), lo que indica una acidosis metabólica.
Los criterios adicionales incluyen una brecha aniónica elevada y cetonas séricas y urinarias elevadas. Si no se cumplen los criterios de la CAD, debe considerar diagnósticos alternativos.
Por otro lado, si los resultados de laboratorio muestran que se cumplen los criterios de la CAD, puede diagnosticar la CAD y comenzar el tratamiento con insulina.
Información clínica para recordar: Hay varias afecciones que pueden simular una CAD. El estado hiperglucémico hiperosmolar, o EHH para abreviar, se observa con mayor frecuencia en la diabetes tipo 2 y se presenta con hiperglucemia, con una glucemia superior a 600 mg/dL (33,3 mmol/L), así como hiperosmolaridad.
Pero aquí está la gran diferencia; a diferencia de la CAD, en el EHH no hay acidosis. Por otro lado, al igual que la CAD, otros trastornos como la inanición y la cetoacidosis alcohólica pueden causar cetoacidosis y, en ambos casos, la glucemia puede ser elevada, pero rara vez supera los 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Management3:43–6:45

Ahora que hemos diagnosticado la CAD, centrémonos en su tratamiento. Inicie líquidos i.v., así como un bolo de insulina i.v., dosificado a 0,1 unidades por kilogramo, seguido de una infusión constante de insulina i.v.
a 0,1 unidades por kilogramo por hora. Al mismo tiempo, preste atención al nivel de potasio sérico, porque la insulina y la reposición de líquidos pueden reducir los niveles de potasio sérico.
Si el potasio sérico está por encima del intervalo de referencia, no es necesaria la reposición de potasio. Por otro lado, si el potasio sérico está por debajo del intervalo de referencia o incluso dentro de él, añada potasio a los líquidos intravenosos.
De hecho, si el potasio está por debajo del intervalo de referencia, es necesario reponer el potasio incluso antes de empezar a administrar insulina.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: En la CAD, la acidosis hace que el potasio salga de las células y entre en el torrente sanguíneo.
Sin embargo, en cuanto se administra insulina, ese potasio vuelve directamente a las células, disminuyendo peligrosamente sus niveles en sangre.
Así que un nivel de potasio moderadamente menor de 3 mEq/L (3 mmol/L) podría alcanzar rápidamente un nivel letal de 2,5 mEq/L (2,5 mmol/L) si se inicia el goteo de insulina antes de reponer adecuadamente el potasio.
Información clínica: Ordene un PMC cada 2 a 4 horas para identificar el desequilibrio electrolítico, mantener la infusión de insulina si el potasio es bajo, e iniciar la reposición según corresponda.
Pero recuerde que los pacientes con CAD suelen tener disfunción renal, por lo que debe tener en cuenta que pueden necesitar una reposición de potasio más cautelosa.
Una vez que los niveles de potasio sean normales, no olvide volver a administrar insulina. Una vez hecho esto, evalúe el nivel de sodio corregido, ya que esto guiará la elección de la líquidoterapia intravenosa.
Esto es importante porque la glucosa elevada aumenta la osmolalidad sérica, haciendo que el agua se desplace del espacio intracelular al extracelular, disminuyendo artificialmente el sodio sérico.
El sodio corregido es igual al sodio sérico medido, más 1,6 veces la concentración de glucosa menos 100, dividido por 100.
Si el sodio corregido está dentro o por encima del intervalo de referencia, inicie una infusión de solución salina seminormal, pero si el sodio corregido está por debajo del intervalo de referencia, inicie una infusión de solución salina normal al 0,9%.Dato de alto rendimiento: Las fluctuaciones rápidas de la osmolalidad sérica pueden provocar un edema cerebral, por lo que debe ser muy prudente con la administración de líquidos.
Esté atento a los signos y síntomas de edema cerebral, como dolor de cabeza, disminución de la consciencia, convulsiones, hipertensión y bradicardia.

IV insulin titration6:45–8:23

Si se sospecha, los tratamientos recomendados incluyen manitol intravenoso y ventilación mecánica.Ahora que ha terminado con el tratamiento inicial, su siguiente paso es evaluar la glucemia de su paciente al cabo de una hora.
Si la glucemia disminuye en más de 50 a 70 mg/dL (2,8 a 3,9 mmol/L) por hora, su paciente está teniendo una respuesta adecuada, así que continúe con la infusión de insulina al ritmo actual.
Por otro lado, si disminuye en menos de 50 a 70 mg/dL (2,8 a 3,9 mmol/L) por hora, el paciente está teniendo una respuesta inadecuada, por lo que debe administrarse otro bolo de insulina intravenosa y reanudar la infusión de insulina al ritmo anterior.
A continuación, reevalúe la glucemia cada hora. Si la glucemia es superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L), continúe con la infusión de insulina y ajuste la dosis si es necesario.
Siga controlando la glucemia cada hora hasta que descienda por debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Una vez que la glucemia descienda por debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L), disminuya la velocidad de infusión de insulina intravenosa y añada un 5% de dextrosa al líquido intravenoso para prevenir la hipoglucemia.Información clínica para recordar: La hiperglucemia suele resolverse antes que la cetoacidosis, por lo que después de que la glucemia descienda por debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L), continúe comprobando el PMC, así como las cetonas séricas y urinarias cada 2 a 4 horas durante el tratamiento.

IV to subcutaneous insulin8:23–9:14

Una vez que el pH es mayor o igual a 7,3, el nivel de bicarbonato es mayor o igual a 15 mEq/L (15 mmol/L), y hay un mínimo de cetonas, a continuación, la CAD se ha resuelto, y puede interrumpir los líquidos i.v.
A continuación, valore el PMC y evalúe la presencia de factores precipitantes, como infección, enfermedad, tratamiento inadecuado de la diabetes o nueva aparición de diabetes tipo 1.
Una vez que se haya cerrado la brecha aniónica y se hayan resuelto los factores precipitantes, cambie a una dosis subcutánea de insulina de acción rápida junto con una comida.
Asegúrese de interrumpir la infusión de insulina i.v. entre 1 y 2 horas después de la administración de insulina subcutánea.
Tras la transición a la insulina subcutánea, siga controlando la glucemia cada hora, con el objetivo de mantener la glucemia entre 150 y 200 (8,3 y 11,1 mmol/L), al tiempo que se asegura de que su paciente tolera la ingesta oral.

Review9:14–10:19

Por último, no olvide proporcionar educación diabetológica si su paciente aún no la ha recibido.Resumen rápido: si sospecha CAD, evalúe los criterios para confirmar el diagnóstico.
A continuación, comience a administrar líquidos intravenosos e insulina, pero no olvide comprobar los niveles de potasio y sodio, y corregir cualquier anomalía electrolítica.
A continuación, evalúe la glucemia al cabo de una hora y, si disminuye entre 50 y 70 mg/dL (2,8 y 3,9 mmol/L) cada hora, continúe con la velocidad de infusión de insulina actual.
Pero si disminuye menos que eso, administre otro bolo de insulina intravenosa y continúe con el ritmo de infusión de insulina anterior.
Siga evaluando la glucemia cada hora y, si los valores siguen siendo superiores a 200 mg/dL (11,1 mmol/L), continúe con la infusión de insulina y ajuste la dosis según sea necesario.
Una vez que la glucemia descienda por debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L), disminuya la velocidad de infusión de insulina intravenosa, añada dextrosa al 5% a los líquidos intravenosos.
Cuando se cierre la brecha aniónica y se resuelvan los factores precipitantes, cambie a insulina subcutánea. Por último, siga controlando la glucemia cada hora e imparta educación diabetológica.