Hepatitis C: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:33

El virus de la hepatitis C (VHC) es una infección vírica transmitida por la sangre o por contacto sexual. Una vez dentro del organismo, el virus de la hepatitis C circula por la sangre y acaba llegando al hígado, donde infecta los hepatocitos.
Las infecciones agudas por hepatitis C suelen ser asintomáticas, pero, si el virus permanece el tiempo suficiente en el organismo, la infección aguda puede evolucionar a una infección crónica, que puede provocar el desarrollo de cirrosis e incluso carcinoma hepatocelular.
Si sospecha una infección por hepatitis C, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:33–1:41

Si está inestable, puede presentar signos y síntomas alarmantes, como alteración del estado mental, asterixis, hemorragia digestiva alta y ascitis.
En este caso, estabilice inmediatamente sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
A continuación, unos tips clínicos: Estos hallazgos pueden observarse en individuos con hepatitis fulminante, a menudo denominada insuficiencia hepática aguda, que suele estar causada por hepatitis vírica o sobredosis de paracetamol.
La encefalopatía hepática es una característica clave, mientras que los hallazgos de laboratorio sugestivos de hepatitis fulminante incluyen transaminasas elevadas, como AST y ALT, así como TP/INR y bilirrubina sérica elevadas.
Es importante reconocer a estos pacientes a tiempo y, una vez estables, remitirlos a un centro de trasplante hepático para su tratamiento ulterior.
Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si su paciente está estable, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Stable patient1:41–2:36

La anamnesis suele revelar síntomas como fatiga, anorexia, fiebre baja, náuseas y vómitos. Además, su paciente puede referir dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y dificultad para dormir.
Por último, los antecedentes podrían ser positivos en caso de consumo de sustancias por vía intravenosa, lesión por pinchazo de aguja, relaciones sexuales sin protección o realización de un tatuaje no estéril.
Por otra parte, la exploración física suele revelar ictericia y sensibilidad abdominal, mientras que a veces pueden observarse cambios inflamatorios de la piel, como psoriasis o urticaria, así como signos compatibles con trombocitopenia, como petequias.
El siguiente paso es pedir pruebas de laboratorio, como hemograma, PMC, TP/INR y TPT, que podrían revelar trombocitopenia, así como AST y ALT elevadas o normales, bilirrubina, TP/INR y TPT.

Labs2:36–3:07

Estos resultados de laboratorio, en combinación con los signos y síntomas de su paciente, deberían hacerle sospechar una infección por hepatitis C.
Tenga en cuenta que muchos pacientes con VHC son asintomáticos, por lo que pueden llamar la atención clínica en una evaluación de laboratorio rutinaria.

Positive HCV antibody test3:07–5:16

Una vez que sospeche que el paciente está infectado por la hepatitis C, deberá solicitar una prueba de anticuerpos del VHC para determinar si tiene o no anticuerpos del VHC.
Veamos primero si la prueba de anticuerpos del VHC es positiva. En este caso, se debe realizar una prueba de ARN del VHC para evaluar la carga viral o, en otras palabras, la cantidad de VHC que hay en la sangre del paciente.
Como nota al margen, muchos laboratorios enviarán por reflejo la prueba del ARN del VHC si el anticuerpo del VHC es positivo.
Por lo tanto, si la prueba del ARN del VHC no detecta la carga viral, evalúe si existen factores de riesgo, como antecedentes de exposición al VHC en los últimos 6 meses o antecedentes de estado inmunodeprimido.
A continuación, unos tips clínicos: Los pacientes con anticuerpos del VHC positivos y niveles de ARN del VHC indetectables pueden presentar tres posibles escenarios clínicos.
En primer lugar, podrían haber estado infectados, pero haber eliminado la infección espontáneamente. En segundo lugar, pueden haber tenido una infección por el VHC que ya haya sido tratada con medicación antivírica.
Y en tercer lugar, la prueba de anticuerpos del paciente puede ser un falso positivo; en este caso, si su sospecha es alta basándose en la presentación clínica, debe repetir la prueba de anticuerpos del VHC y solicitar la prueba de ARN del VHC en un plazo de 6 meses para descartar o confirmar el diagnóstico.
Volviendo a la evaluación de los factores de riesgo, la ausencia de exposición conocida al virus y de antecedentes de estado inmunodeprimido significa que debe considerar diagnósticos alternativos.
Sin embargo, si el paciente declara haber estado expuesto al VHC o está inmunodeprimido, deberá repetir la prueba del ARN del VHC 6 meses después de la prueba inicial.
Si la prueba del ARN del VHC no detectó carga viral después de 6 meses, debe considerar diagnósticos alternativos. Por otro lado, si la prueba del ARN del VHC detecta carga viral, se puede confirmar el diagnóstico de hepatitis C aguda o crónica.

Negative HCV antibody test5:16–6:29

Ahora que hemos terminado con las personas con anticuerpos del VHC positivos, pero ARN del VHC negativo, volvamos a la prueba inicial de ARN del VHC que solicitó una vez que detectó anticuerpos del VHC positivos.
Si la prueba inicial del ARN del VHC detecta una carga viral, también puede confirmar el diagnóstico de hepatitis C aguda o crónica.
Así pues, ahora que hemos repasado qué hacer cuando las pruebas iniciales de anticuerpos son positivas, pasemos a centrarnos en las personas con anticuerpos del VHC negativos.
Si la prueba de anticuerpos es negativa, no se enviará instintivamente una prueba de ARN del VHC. En la mayoría de los casos, esto se debe a que no es necesario realizar más pruebas.
Sin embargo, a veces puede haber un falso negativo en la prueba de anticuerpos del VHC. Esto puede ocurrir si no ha habido tiempo suficiente para que el paciente desarrolle anticuerpos o si un sistema inmunitario deteriorado no puede producir anticuerpos.
Por lo tanto, si la prueba inicial de anticuerpos del VHC es negativa, también se debe evaluar si ha habido exposición al VHC en los últimos 6 meses o si el paciente está inmunodeprimido.

Treatment6:29–8:00

Si su paciente no ha estado expuesto a la hepatitis C en los últimos 6 meses y no está inmunodeprimido, no es necesario realizar más pruebas y debe considerar un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, si el paciente ha estado expuesto al VHC o está inmunodeprimido, debe solicitar una prueba de ARN del VHC.
Si la prueba es negativa y no se detecta carga vírica, no hay infección por hepatitis C, por lo que debe plantearse un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si la prueba del ARN del VHC detecta carga viral, su paciente tiene hepatitis C aguda o crónica. Ahora que hemos confirmado el diagnóstico de hepatitis C, vamos a centrarnos en el tratamiento.
En general, se utiliza el mismo tratamiento tanto para el VHC agudo como para el crónico, siempre y cuando la paciente no esté embarazada o no tenga antecedentes de cáncer de hígado, trasplante de hígado, cirrosis o tratamientos anteriores contra el VHC.
En primer lugar, si aún no lo ha hecho, asegúrese de obtener un ARN del VHC previo al tratamiento para conocer el nivel de carga viral.
Esto le ayudará a determinar la viremia basal y a controlar la respuesta a la terapia médica. Asimismo, examine a su paciente para detectar coinfecciones víricas, como la hepatitis B y el VIH.
A continuación, inicie una terapia antiviral con una combinación de glecaprevir y pibrentasvir, o sofosbuvir y velpatasvir.
A las 12 semanas, vuelva a comprobar el ARN del VHC para confirmar la resolución, también denominada respuesta viral sostenida, o RVS.

Review8:00–10:36

Además, recomiende modificaciones en el estilo de vida, como evitar el alcohol y los medicamentos hepatotóxicos, como el paracetamol; y asegúrese de que el paciente está al día con las vacunas contra la hepatitis A y B, ya que la coinfección con estos virus puede empeorar la infección por el VHC.
Por último, recuerde que la hepatitis C puede dar lugar a complicaciones graves, como cirrosis y cáncer, que son grandes asesinos y enormes amenazas para la calidad de vida.
Por esta razón, asegúrese de comprobar rutinariamente laboratorios como hemograma, PMC e INR, y, si su paciente desarrolla cirrosis, no se olvide de comprobar la ecografía hepática, así como los niveles de alfa fetoproteína, o AFP, cada 6 meses, ya que los niveles altos son muy sugestivos de carcinoma hepatocelular.
Y ahora, un resumen rápido: si sospecha hepatitis C, primero haga una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está estable o inestable.
Si está inestable, el paciente suele presentar signos y síntomas alarmantes, como alteración del estado mental, asterixis, hemorragias digestivas altas y ascitis.
En este caso, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente.
Por otro lado, si su paciente está estable, solicite primero una prueba de anticuerpos del VHC. Si el resultado es positivo, solicite una prueba de ARN del VHC para evaluar la carga viral.
Una carga viral detectable confirma el diagnóstico de infección por hepatitis C. Por otro lado, si la carga viral es indetectable, se debe evaluar si el paciente está inmunodeprimido o si ha estado expuesto al VHC en los últimos 6 meses.
La ausencia de factores de riesgo debería hacer considerar diagnósticos alternativos, mientras que los pacientes con estos factores de riesgo requieren otra prueba de ARN del VHC en 6 meses.
Si la carga viral sigue siendo indetectable, considere un diagnóstico alternativo; pero, si es detectable en la repetición de la prueba de ARN del VHC, acaba de confirmar el diagnóstico de infección aguda o crónica por hepatitis C.
Ahora, si la prueba de anticuerpos del VHC es negativa, evalúe si hay un estado de inmunocompromiso o exposición al VHC.
Si el paciente carece de factores de riesgo, debe considerar un diagnóstico alternativo. Pero, si existen antecedentes conocidos de factores de riesgo, vuelva a hacerse la prueba del ARN del VHC.
Si no se detecta carga vírica, debe plantearse un diagnóstico alternativo. Por otro lado, la carga viral detectada confirma el diagnóstico de infección aguda o crónica por hepatitis C.
Por último, el tratamiento de la infección por el VHC incluye la detección de coinfecciones, el tratamiento con antivirales, la modificación del estilo de vida y la vacunación contra las hepatitis A y B; la monitorización de la función hepática, así como un hemograma.