Intoxicación por paracetamol: ciencias clínicas

La toxicidad por paracetamol es la causa más frecuente de insuficiencia hepática aguda en Estados Unidos. El paracetamol, también conocido como N-acetil-para-aminofenol o APAP para abreviar, es un medicamento utilizado habitualmente para tratar el dolor y la fiebre en niños y adultos.

Normalmente, el paracetamol se metaboliza en el hígado, pero si se consume en grandes cantidades, el subproducto tóxico del metabolismo del paracetamol denominado NAPQI puede provocar hepatotoxicidad, que a la larga puede desembocar en insuficiencia hepática.

El tratamiento de la toxicidad por paracetamol se basa en el tiempo transcurrido desde la ingestión del fármaco, ya sea en las primeras 4 horas, entre 5 y 24 horas, o hace más de 24 horas.

Si un paciente presenta signos y síntomas sugestivos de toxicidad por paracetamol, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable. Si el paciente está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluye la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.

Bien, ahora volvamos a la evaluación ABCDE y discutamos cómo manejar a los pacientes estables. Si el paciente está estable, realice primero una anamnesis y una exploración física dirigidas. El paciente suele referir ingestión de paracetamol, así como pérdida de apetito, fatiga y malestar general. Además, puede referir dolor abdominal, náuseas, vómitos y confusión. El examen físico puede revelar taquicardia, sensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho y alteración del estado mental.

Dato de alto rendimiento: En adultos, la ingestión aguda de 12 gramos de paracetamol o 150 miligramos por kilogramo se considera una dosis tóxica. Hay que tener en cuenta que los pacientes pueden estar asintomáticos durante horas después de ingerir paracetamol, por lo que la ausencia de síntomas no significa que el paciente no tenga toxicidad por paracetamol.

En términos generales, las manifestaciones clínicas de la toxicidad por paracetamol pueden subdividirse en 4 etapas principales

El estadio I de la toxicidad por paracetamol abarca las primeras 24 horas tras la ingestión, y suele presentarse con hallazgos inespecíficos como palidez y diaforesis, así como manifestaciones gastrointestinales como náuseas y vómitos. En esta fase, aún no hay lesión hepática, por lo que los análisis suelen ser normales.

A continuación viene la fase II, que se produce entre 24 y 72 horas después de la ingestión, y se asocia a un daño inicial en el hígado En este estadio, los síntomas del estadio I suelen desaparecer, pero el paciente puede desarrollar dolor en la parte superior derecha del abdomen y hepatomegalia. En cuanto a los análisis, cuando los hepatocitos empiezan a morir, empiezan a liberar AST y ALT en el torrente sanguíneo. Otros hallazgos de laboratorio que apoyan la disfunción hepática incluyen niveles elevados de bilirrubina, así como TP e INR prolongados.

La siguiente es la fase III, que se produce entre 72 y 96 horas después de la ingestión. En esta fase, se produce un daño importante en el hígado, que en algunos casos puede incluso conducir a un fallo hepático fulminante. Algunos pacientes pueden experimentar encefalopatía hepática, que se caracteriza por alteración del estado mental y confusión. En casos extremos, los pacientes pueden incluso llegar al coma. Los hallazgos de laboratorio revelan lesión y disfunción hepática, con acidosis metabólica, PT e INR anormales, así como hipoglucemia, y hallazgos de insuficiencia renal, como creatinina elevada.

Por último, está la fase IV, que comienza el cuarto día de la sobredosis y puede durar hasta cuatro semanas. El estadio IV es un periodo de recuperación, durante el cual la función hepática del paciente puede mejorar gradualmente, lo que conduce a una disminución de los síntomas. Es importante tener en cuenta que algunos pacientes que han sufrido un daño hepático importante o una intervención médica tardía pueden sufrir secuelas duraderas, como el desarrollo de una insuficiencia hepática o la necesidad de un trasplante.

Información clínica: En el contexto de la evaluación de la insuficiencia hepática, la relación TP/INR prolongada se denomina disfunción sintética, es decir, el hígado está fallando en su función de producir proteínas implicadas en la cascada de la coagulación.

Así, una frase de uso común que puede oírse en el ámbito clínico es "la AST y la ALT están elevadas, pero no hay disfunción sintética". Lo que esto significa es que, aunque hay niveles elevados de AST y ALT, que son marcadores de daño hepático, la capacidad del hígado para sintetizar proteínas de coagulación, como indica la relación TP/INR, aún no está afectada. Por otro lado, si los análisis revelan una disfunción sintética, se enfrenta a un daño hepático grave o a una insuficiencia hepática.