Intoxicación por paracetamol: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:01

La toxicidad por paracetamol es la causa más frecuente de insuficiencia hepática aguda en Estados Unidos. El paracetamol, también conocido como N-acetil-para-aminofenol o APAP para abreviar, es un medicamento utilizado habitualmente para tratar el dolor y la fiebre en niños y adultos.Normalmente, el paracetamol se metaboliza en el hígado, pero si se consume en grandes cantidades, el subproducto tóxico del metabolismo del paracetamol denominado NAPQI puede provocar hepatotoxicidad, que a la larga puede desembocar en insuficiencia hepática.
El tratamiento de la toxicidad por paracetamol se basa en el tiempo transcurrido desde la ingestión del fármaco, ya sea en las primeras 4 horas, entre 5 y 24 horas, o hace más de 24 horas.Si un paciente presenta signos y síntomas sugestivos de toxicidad por paracetamol, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

ABCDE Assessment1:01–1:42

Si el paciente está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluye la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.Bien, ahora volvamos a la evaluación ABCDE y discutamos cómo manejar a los pacientes estables.

Stable branch1:42–6:06

Si el paciente está estable, realice primero una anamnesis y una exploración física dirigidas. El paciente suele referir ingestión de paracetamol, así como pérdida de apetito, fatiga y malestar general.
Además, puede referir dolor abdominal, náuseas, vómitos y confusión. El examen físico puede revelar taquicardia, sensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho y alteración del estado mental.Dato de alto rendimiento: En adultos, la ingestión aguda de 12 gramos de paracetamol o 150 miligramos por kilogramo se considera una dosis tóxica.
Hay que tener en cuenta que los pacientes pueden estar asintomáticos durante horas después de ingerir paracetamol, por lo que la ausencia de síntomas no significa que el paciente no tenga toxicidad por paracetamol.
En términos generales, las manifestaciones clínicas de la toxicidad por paracetamol pueden subdividirse en 4 etapas principales El estadio I de la toxicidad por paracetamol abarca las primeras 24 horas tras la ingestión, y suele presentarse con hallazgos inespecíficos como palidez y diaforesis, así como manifestaciones gastrointestinales como náuseas y vómitos.
En esta fase, aún no hay lesión hepática, por lo que los análisis suelen ser normales. A continuación viene la fase II, que se produce entre 24 y 72 horas después de la ingestión, y se asocia a un daño inicial en el hígado En este estadio, los síntomas del estadio I suelen desaparecer, pero el paciente puede desarrollar dolor en la parte superior derecha del abdomen y hepatomegalia.
En cuanto a los análisis, cuando los hepatocitos empiezan a morir, empiezan a liberar AST y ALT en el torrente sanguíneo.
Otros hallazgos de laboratorio que apoyan la disfunción hepática incluyen niveles elevados de bilirrubina, así como TP e INR prolongados.
La siguiente es la fase III, que se produce entre 72 y 96 horas después de la ingestión. En esta fase, se produce un daño importante en el hígado, que en algunos casos puede incluso conducir a un fallo hepático fulminante.
Algunos pacientes pueden experimentar encefalopatía hepática, que se caracteriza por alteración del estado mental y confusión.
En casos extremos, los pacientes pueden incluso llegar al coma. Los hallazgos de laboratorio revelan lesión y disfunción hepática, con acidosis metabólica, PT e INR anormales, así como hipoglucemia, y hallazgos de insuficiencia renal, como creatinina elevada.
Por último, está la fase IV, que comienza el cuarto día de la sobredosis y puede durar hasta cuatro semanas. El estadio IV es un periodo de recuperación, durante el cual la función hepática del paciente puede mejorar gradualmente, lo que conduce a una disminución de los síntomas.
Es importante tener en cuenta que algunos pacientes que han sufrido un daño hepático importante o una intervención médica tardía pueden sufrir secuelas duraderas, como el desarrollo de una insuficiencia hepática o la necesidad de un trasplante.
Información clínica: En el contexto de la evaluación de la insuficiencia hepática, la relación TP/INR prolongada se denomina disfunción sintética, es decir, el hígado está fallando en su función de producir proteínas implicadas en la cascada de la coagulación.
Así, una frase de uso común que puede oírse en el ámbito clínico es "la AST y la ALT están elevadas, pero no hay disfunción sintética".
Lo que esto significa es que, aunque hay niveles elevados de AST y ALT, que son marcadores de daño hepático, la capacidad del hígado para sintetizar proteínas de coagulación, como indica la relación TP/INR, aún no está afectada.
Por otro lado, si los análisis revelan una disfunción sintética, se enfrenta a un daño hepático grave o a una insuficiencia hepática.
Basándose en estos antecedentes y hallazgos físicos, debe sospechar toxicidad por paracetamol. A continuación, es esencial evaluar el tiempo transcurrido desde la ingesta, ya que los tiempos más largos tras la ingesta se asocian a un mayor riesgo de hepatotoxicidad e insuficiencia hepática.En primer lugar, empecemos con los pacientes que se presentan en las 4 horas siguientes a la ingestión.

Suspect acetaminophen toxicity6:06–6:26

0-4 hours post-ingestion6:26–7:18

En este caso, es posible que el fármaco aún no se haya digerido en el estómago, por lo que se debe proceder a un lavado gástrico y a la administración oral de carbón activado o colestiramina.
El carbón activado y la colestiramina pueden aglutinar el paracetamol en el tubo digestivo, impedir su absorción y, finalmente, ayudar a eliminar el medicamento del organismo.
A continuación, espere hasta la cuarta hora después de la ingestión para pedir análisis, incluido el nivel de APAP y el PMC.
Es importante no enviar los análisis antes, ya que los medicamentos tardan en absorberse, por lo que los resultados de las primeras 4 horas no representarán el verdadero nivel de paracetamol en el torrente sanguíneo.
Por otro lado, veamos a un paciente que se presenta entre 5 y 24 horas después de la ingestión. En este caso, omita el tratamiento inicial y ordene inmediatamente niveles de APAP y PMC.

5-24 hours post-ingestion7:18–8:32

Esto se debe a que el lavado gástrico, el carbón activado oral y la colestiramina no son eficaces después de 4 horas, ya que la mayor parte del paracetamol ya ha sido absorbido por el torrente sanguíneo.Echemos un vistazo a los resultados del laboratorio.
En todos los pacientes que se presentan dentro de las primeras 24 horas de la ingestión, los análisis revelarán típicamente APAP detectable con o sin AST y ALT elevadas.
Una vez que obtenga los resultados, trace los niveles de APAP del paciente en el nomograma de Rumack-Matthew, o RMN para abreviar.
Si los niveles de APAP están por debajo de la línea de tratamiento, no es necesario ningún otro tratamiento. Sin embargo, los niveles de APAP por encima de la línea de tratamiento son altamente sugestivos de toxicidad por paracetamol, por lo que debe proceder con un tratamiento adicional.
Nuestro último escenario son los pacientes que se presentan después de 24 horas, o tras un tiempo desconocido después de la ingestión.

>24 hours or unknown8:32–9:07

En este caso, compruebe inmediatamente los niveles de APAP y el PMC. Si los niveles de APAP no son detectables y la AST y la ALT son normales, debe considerar un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, independientemente de la presencia de APAP en la sangre, si la AST y la ALT están elevadas, diagnostique toxicidad por paracetamol y proceda inmediatamente al tratamiento.Por último, repasemos el tratamiento.
Comience con el tratamiento médico, principalmente N-acetil cisteína, o NAC para abreviar, oral o intravenosa. Ambas vías son eficaces, pero hay que tener en cuenta que la administración intravenosa es preferible en pacientes que vomitan, que rechazan la administración oral o que padecen una enfermedad hepática grave.

Management9:07–10:30

La NAC es casi 100% hepatoprotectora si se administra en las 8 horas siguientes a la ingestión. Una vez iniciado el tratamiento, controle las analíticas periódicamente.
Puede comprobar los niveles de APAP, AST y ALT del paciente, así como los marcadores pronósticos, incluidos el TP, el INR, la bilirrubina, el lactato, la creatinina, la glucosa, el bicarbonato y el pH sérico.
Si observa que los marcadores pronósticos empeoran a medida que se vigilan, hay muchas probabilidades de que el paciente vaya a desarrollar un fallo hepático agudo.
En este caso, debe consultar a su equipo de cirugía para un posible trasplante de hígado. Sin embargo, si los marcadores pronósticos mejoran a medida que se realiza el seguimiento, esto indica que el paciente está mejorando y se acerca a la resolución completa.Resumen rápido: si sospecha de toxicidad por paracetamol, debe solicitar análisis de laboratorio, incluidos los niveles de APAP, AST y ALT, al tiempo que evalúa el tiempo transcurrido desde la ingestión.

Review10:30–11:39

En pacientes que se presenten dentro de las 4 horas siguientes a la ingestión, proceda al lavado gástrico, carbón activado oral o colestiramina.
Sin embargo, si el paciente se presenta de 5 a 24 horas después de la ingestión, omita este tratamiento inicial. En todos los pacientes que se presentan dentro de las 24 horas, los análisis de laboratorio revelarán típicamente APAP detectable con o sin elevación de AST y ALT.
A continuación, trace los niveles de APAP del paciente en el Nomograma de Rumack-Matthew. Si los niveles de APAP están por debajo de la línea de tratamiento, no es necesario ningún otro tratamiento; mientras que los niveles por encima de la línea de tratamiento requieren tratamiento.
Por último, si el paciente se presenta después de 24 horas, o un tiempo desconocido, si la AST y la ALT están elevadas, independientemente de la APAP, diagnostique toxicidad por paracetamol y proceda inmediatamente con el tratamiento.
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