Cefaleas primarias (tensional, migraña y en brotes): ciencias clínicas

La cefalea primaria es un tipo de dolor de cabeza que no está causado por otra afección o lesión. La fisiopatología subyacente no se conoce bien, pero implica la liberación de neurotransmisores, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina en las migrañas, y el aumento de la sensibilización de las vías del dolor, incluidas las entradas sensoriales de los nervios trigémino y cervical superior. Los tipos más comunes de cefalea primaria son la cefalea tensional, la cefalea en brotes y la migraña.

Ahora bien, si un paciente se presenta con cefalea, lo primero que hay que hacer es una anamnesis centrada y una exploración física, que incluya un examen fundoscópico. La anamnesis suele revelar un paciente menor de 50 años que refiere episodios de cefaleas recurrentes que son similares en calidad y progresión y que se resuelven completamente entre los ataques. También informan de que la intensidad de los dolores de cabeza no requiere el uso regular de analgésicos. Las cefaleas primarias no son posicionales, lo que significa que la calidad de la cefalea no cambia con la posición, como cuando el paciente está tumbado o de pie. Además, el dolor de cabeza no empeora con las maniobras de Valsalva, como estornudar, toser o hacer un esfuerzo para defecar; ni con el movimiento de la mandíbula, como masticar o hablar.

Al obtener el historial, asegúrese de descartar causas secundarias de cefaleas. En primer lugar, pregunte al paciente si ha empezado a tomar algún medicamento nuevo recientemente, ya que algunos dolores de cabeza pueden ser un efecto adverso de los medicamentos.

Además, el paciente no debe referir antecedentes de traumatismo craneal, síntomas sistémicos como fiebre, neoplasia o inmunodeficiencia. Si alguno de ellos está presente, piense en cefaleas secundarias.

Por último, el examen físico revela un examen neurológico normal entre los episodios de cefalea; con aspecto normal de los nervios ópticos en el examen fundoscópico. Con estos hallazgos, diagnostique una cefalea primaria.

El siguiente paso es preguntar a su paciente sobre la lateralidad de sus cefaleas. Si sus cefaleas son bilaterales, sospecha de cefaleas tensionales y evalúa los criterios de las cefaleas tensionales. Este tipo de cefalea puede durar de minutos a días y debe reunir al menos dos de las cuatro características siguientes. En primer lugar, estos dolores de cabeza se asocian a una sensación de presión o tirantez. A veces, el paciente describirá esta sensación como una banda de presión no pulsátil alrededor de la cabeza. A continuación, los dolores de cabeza deben ser bilaterales y de intensidad leve a moderada, pero no deben empeorar con la actividad física rutinaria, como caminar.

Por último, las cefaleas de tipo tensional no suelen ir asociadas a náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar fotofobia o fonofobia, pero no ambas.

Si su paciente cumple estos criterios, diagnostique cefaleas tensionales.

El tratamiento de todas las cefaleas primarias, incluidas las de tipo tensional, debe comenzar con modificaciones del estilo de vida, como la reducción del estrés, la mejora del horario de sueño, una hidratación adecuada y comidas programadas con regularidad. Asimismo, anime al paciente a hacer un seguimiento de sus dolores de cabeza y a utilizar un diario para identificar posibles factores estresantes y desencadenantes.

Durante un episodio agudo de cefalea tensional, las opciones de medicación abortiva incluyen antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aspirina, paracetamol y cafeína. Para los pacientes con episodios frecuentes, considere la posibilidad de iniciar una medicación preventiva. Algunas opciones son los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), como la venlafaxina.

Volvamos a centrarnos en los individuos que declaran dolores de cabeza unilaterales. En este caso, debe sospecharse migraña o cefalea en brotes, por lo que el siguiente paso es evaluar si la cefalea se asocia a inquietud o a rasgos autónomos ipsilaterales, como lagrimeo y rinorrea.

Si alguna de esas características está presente, sospeche que se trata de una cefalea en brotes y evalúe los criterios para confirmar el diagnóstico.

El paciente debe describir las cefaleas como un dolor intenso y unilateral en la región orbitaria, supraorbitaria o temporal que suele durar entre 15 minutos y 3 horas. Estos dolores de cabeza son frecuentes y se producen al menos cada dos días, a veces varias veces al día.

Las cefaleas deben asociarse a inquietud o agitación, que hagan que el paciente camine de un lado a otro o se balancee en una silla durante un episodio; o al menos una de las características autónomas ipsilaterales. Estos incluyen inyección conjuntival o lagrimeo; congestión nasal o rinorrea; edema de párpados; sudoración frontal y facial; y miosis o ptosis.

Si el paciente cumple estos criterios, diagnostique cefalea en brotes, que se incluye en una categoría más amplia de cefaleas conocidas como cefalalgias autónomas del trigémino. El término "cefalea en brotes" se utiliza porque los pacientes tienden a tener ataques de cefalea en brotes que duran de semanas a meses, con periodos de remisión entre ellos. Curiosamente, la mayoría de los pacientes presentan un patrón circadiano en sus cefaleas, con síntomas que comienzan aproximadamente a la misma hora cada día.

El tratamiento implica modificaciones del estilo de vida. Algunos desencadenantes conocidos de las cefaleas en brotes son el alcohol, la nitroglicerina y el calor, por lo que los pacientes deben evitarlos. El tratamiento de la cefalea aguda consiste en la administración de oxígeno y triptanes, como sumatriptán subcutáneo o nasal, o zolmitriptán nasal.

Para aliviar a los pacientes hasta que los medicamentos preventivos surtan efecto, puede utilizar corticosteroides por vía oral o en forma de inyección dirigida al nervio occipital mayor. Por último, los medicamentos preventivos incluyen el verapamilo, el litio y el galcanezumab, que es un anticuerpo monoclonal contra el receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, o receptor CGRP.