Cefaleas primarias (tensional, migraña y en brotes): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:34

La cefalea primaria es un tipo de dolor de cabeza que no está causado por otra afección o lesión. La fisiopatología subyacente no se conoce bien, pero implica la liberación de neurotransmisores, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina en las migrañas, y el aumento de la sensibilización de las vías del dolor, incluidas las entradas sensoriales de los nervios trigémino y cervical superior.
Los tipos más comunes de cefalea primaria son la cefalea tensional, la cefalea en brotes y la migraña. Ahora bien, si un paciente se presenta con cefalea, lo primero que hay que hacer es una anamnesis centrada y una exploración física, que incluya un examen fundoscópico.

Focused H&P 0:34–2:03

La anamnesis suele revelar un paciente menor de 50 años que refiere episodios de cefaleas recurrentes que son similares en calidad y progresión y que se resuelven completamente entre los ataques.
También informan de que la intensidad de los dolores de cabeza no requiere el uso regular de analgésicos. Las cefaleas primarias no son posicionales, lo que significa que la calidad de la cefalea no cambia con la posición, como cuando el paciente está tumbado o de pie.
Además, el dolor de cabeza no empeora con las maniobras de Valsalva, como estornudar, toser o hacer un esfuerzo para defecar; ni con el movimiento de la mandíbula, como masticar o hablar.
Al obtener el historial, asegúrese de descartar causas secundarias de cefaleas. En primer lugar, pregunte al paciente si ha empezado a tomar algún medicamento nuevo recientemente, ya que algunos dolores de cabeza pueden ser un efecto adverso de los medicamentos.
Además, el paciente no debe referir antecedentes de traumatismo craneal, síntomas sistémicos como fiebre, neoplasia o inmunodeficiencia.
Si alguno de ellos está presente, piense en cefaleas secundarias. Por último, el examen físico revela un examen neurológico normal entre los episodios de cefalea; con aspecto normal de los nervios ópticos en el examen fundoscópico.
Con estos hallazgos, diagnostique una cefalea primaria. El siguiente paso es preguntar a su paciente sobre la lateralidad de sus cefaleas.

Tension-type headache 2:03–3:58

Si sus cefaleas son bilaterales, sospecha de cefaleas tensionales y evalúa los criterios de las cefaleas tensionales. Este tipo de cefalea puede durar de minutos a días y debe reunir al menos dos de las cuatro características siguientes.
En primer lugar, estos dolores de cabeza se asocian a una sensación de presión o tirantez. A veces, el paciente describirá esta sensación como una banda de presión no pulsátil alrededor de la cabeza.
A continuación, los dolores de cabeza deben ser bilaterales y de intensidad leve a moderada, pero no deben empeorar con la actividad física rutinaria, como caminar.
Por último, las cefaleas de tipo tensional no suelen ir asociadas a náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar fotofobia o fonofobia, pero no ambas.
Si su paciente cumple estos criterios, diagnostique cefaleas tensionales. El tratamiento de todas las cefaleas primarias, incluidas las de tipo tensional, debe comenzar con modificaciones del estilo de vida, como la reducción del estrés, la mejora del horario de sueño, una hidratación adecuada y comidas programadas con regularidad.
Asimismo, anime al paciente a hacer un seguimiento de sus dolores de cabeza y a utilizar un diario para identificar posibles factores estresantes y desencadenantes.
Durante un episodio agudo de cefalea tensional, las opciones de medicación abortiva incluyen antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aspirina, paracetamol y cafeína.
Para los pacientes con episodios frecuentes, considere la posibilidad de iniciar una medicación preventiva. Algunas opciones son los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), como la venlafaxina.

Cluster headache 3:58–6:30

Volvamos a centrarnos en los individuos que declaran dolores de cabeza unilaterales. En este caso, debe sospecharse migraña o cefalea en brotes, por lo que el siguiente paso es evaluar si la cefalea se asocia a inquietud o a rasgos autónomos ipsilaterales, como lagrimeo y rinorrea.
Si alguna de esas características está presente, sospeche que se trata de una cefalea en brotes y evalúe los criterios para confirmar el diagnóstico.
El paciente debe describir las cefaleas como un dolor intenso y unilateral en la región orbitaria, supraorbitaria o temporal que suele durar entre 15 minutos y 3 horas.
Estos dolores de cabeza son frecuentes y se producen al menos cada dos días, a veces varias veces al día. Las cefaleas deben asociarse a inquietud o agitación, que hagan que el paciente camine de un lado a otro o se balancee en una silla durante un episodio; o al menos una de las características autónomas ipsilaterales.
Estos incluyen inyección conjuntival o lagrimeo; congestión nasal o rinorrea; edema de párpados; sudoración frontal y facial; y miosis o ptosis.
Si el paciente cumple estos criterios, diagnostique cefalea en brotes, que se incluye en una categoría más amplia de cefaleas conocidas como cefalalgias autónomas del trigémino.
El término "cefalea en brotes" se utiliza porque los pacientes tienden a tener ataques de cefalea en brotes que duran de semanas a meses, con periodos de remisión entre ellos.
Curiosamente, la mayoría de los pacientes presentan un patrón circadiano en sus cefaleas, con síntomas que comienzan aproximadamente a la misma hora cada día.
El tratamiento implica modificaciones del estilo de vida. Algunos desencadenantes conocidos de las cefaleas en brotes son el alcohol, la nitroglicerina y el calor, por lo que los pacientes deben evitarlos.
El tratamiento de la cefalea aguda consiste en la administración de oxígeno y triptanes, como sumatriptán subcutáneo o nasal, o zolmitriptán nasal.
Para aliviar a los pacientes hasta que los medicamentos preventivos surtan efecto, puede utilizar corticosteroides por vía oral o en forma de inyección dirigida al nervio occipital mayor.

Migraine headache, Migraine without aura, Migraine with aura 6:30–10:42

Por último, los medicamentos preventivos incluyen el verapamilo, el litio y el galcanezumab, que es un anticuerpo monoclonal contra el receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, o receptor CGRP.
Ahora, volvamos atrás y observemos a los individuos con cefaleas unilaterales que no informan de inquietud o rasgos autónomos ipsilaterales.
En este caso, sospeche de migrañas y evalúe si su paciente cumple los criterios para padecerlas. Las migrañas duran de horas a días y presentan al menos dos de las cuatro características siguientes.
En primer lugar, son unilaterales en su ubicación. En segundo lugar, tienen calidad pulsante.
En tercer lugar, la intensidad del dolor oscila entre moderada y grave; y en cuarto lugar, los dolores de cabeza empeoran al realizar actividades físicas rutinarias, como caminar, o hacen que se eviten.
Por último, a diferencia de las cefaleas tensionales, las migrañas se asocian a náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.
Si su paciente cumple los criterios, diagnostique migrañas. A continuación, evalúe la presencia de auras.
Piense en las auras como una señal de advertencia de una migraña. Pueden ser alteraciones de la visión, la sensibilidad, el habla, la fuerza motora e incluso el nivel de conciencia.
Las auras suelen afectar a la visión, por lo que el paciente suele describir la visión de destellos blancos o de diferentes colores.
Además, pueden referir líneas en zigzag o un punto ciego con un borde ondulado y brillante, conocido como escotoma centelleante.
Si no hay auras, diagnostique migraña sin aura. Por el contrario, si hay auras, se diagnostica migraña con aura.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: Las migrañas son más frecuentes en las mujeres biológicas y, para muchas personas, empeoran en el periodo perimenstrual.
El tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales que contienen estrógenos aumentan el riesgo de ictus en quienes padecen migraña con aura.
En general, el tratamiento de las migrañas con o sin aura es el mismo. Como antes, fomente las modificaciones del estilo de vida.
Los desencadenantes de las migrañas son la falta de sueño, los olores fuertes y alimentos como el chocolate, el queso y el alcohol.
Los ataques de migraña también están asociados a la menstruación. En cuanto a la terapia médica, existen varias opciones farmacológicas para el tratamiento abortivo de la migraña.
Entre los medicamentos no específicos figuran los AINE, el ácido acetilsalicílico, el paracetamol y la cafeína, así como antieméticos como la proclorperazina y la metoclopramida.
En urgencias, un AINE muy popular es el ketorolaco, que puede administrarse por vía intravenosa. Entre los medicamentos específicos para la migraña figuran los triptanes; los antagonistas de los receptores de CGRP, conocidos como gepants; un agonista de los receptores de serotonina llamado lasmiditan; y la dihidroergotamina, que es un aerosol nasal.
Debe evitar los triptanes y la dihidroergotamina en pacientes con afecciones cardiovasculares porque pueden causar vasoconstricción.
También existe una amplia variedad de opciones para los tratamientos preventivos de la migraña. Algunos ejemplos son los antihipertensivos, como los betabloqueantes y el candesartán; los antidepresivos, como la amitriptilina y la venlafaxina; y los anticonvulsivos, como el valproato sódico y el topiramato.
Si los pacientes no responden a estos medicamentos o tienen contraindicaciones para utilizarlos, pruebe con anticuerpos monoclonales del CGRP como erenumab y galcanezumab; o antagonistas de los receptores del CGRP como atogepant y rimegepant.

Review 10:42–11:09

Por último, en los pacientes con migrañas crónicas que son refractarios a los medicamentos mencionados anteriormente, considere las inyecciones de botox, más específicamente, Onabotulinumtoxina A.
Información clínica: En los niños, las migrañas suelen afectar a regiones frontales y temporales bilaterales. Además, los niños pueden presentar síndromes periódicos infantiles, incluida la migraña abdominal, que es un dolor abdominal recurrente que dura de horas a días.
Resumen rápido: las cefaleas de tipo tensional suelen ser bilaterales y de intensidad leve a moderada. Si los dolores de cabeza son unilaterales, hay que pensar en cefaleas en brote o migrañas, cuya intensidad es más grave.
Las cefaleas en brotes se asocian con inquietud o rasgos autónomos ipsilaterales, mientras que las migrañas no. Por último, el tratamiento de las cefaleas primarias incluye modificaciones del estilo de vida y tratamiento médico con medicamentos abortivos y preventivos.
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