Abordaje de la hipernatremia: ciencias clínicas

La hipernatremia es un desequilibrio electrolítico que se produce cuando la concentración sérica de sodio supera 145 mEq/l (145 mmol/l). Suele ser consecuencia de un aumento de la pérdida de agua o de una disminución de su ingesta, pero en raras ocasiones puede estar causada por una carga excesiva de sal. Ahora bien, en función del estado de volumen, la hipernatremia puede clasificarse en hipernatremia hipovolémica, euvolémica e hipervolémica

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta sugestivo de hipernatremia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga acceso i.v. y considere la posibilidad de administrar líquidos i.v. al paciente. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría. Por último, asegúrese de controlar la diuresis del paciente.

Información clínica para recordar: La hipernatremia aguda se desarrolla en menos de 48 horas, con síntomas que van desde leves, como náuseas, a graves alteraciones neurológicas, como convulsiones y coma.

Por otro lado, la hipernatremia crónica se presenta sin síntomas o con síntomas leves. Esto se debe a que, en la hipernatremia crónica, hay tiempo suficiente para que el organismo se adapte a los cambios electrolíticos, lo que hace que los síntomas neurológicos sean menos probables.

Por último, hay que tener cuidado al tratar la hipernatremia, ya que una corrección agresiva de los niveles séricos de sodio y una reanimación con fluidos agresiva pueden provocar fluctuaciones rápidas de la osmolalidad sérica y el consiguiente edema cerebral.

Volvamos a la evaluación ABCDE y miremos a los pacientes estables.

En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y solicite un panel metabólico básico. La anamnesis puede revelar síntomas como debilidad muscular, aumento de la sed, poliuria y polidipsia.

En casos extremos, el paciente puede incluso referir un historial de convulsiones.

A continuación, el examen físico puede revelar cambios en la tensión arterial. Además, si el paciente es hipervolémico, se puede encontrar una presión arterial elevada, y si es hipovolémico, se puede notar hipotensión ortostática. Otros hallazgos importantes incluyen reflejos tendinosos profundos rápidos, así como sacudidas musculares breves y repentinas denominadas mioclonías.

Por último, si los análisis revelan un nivel de sodio superior a 145 miliequivalentes por litro, se puede diagnosticar hipernatremia.

En primer lugar, centrémonos en los pacientes hipovolémicos. Una vez diagnosticada la hipernatremia, evalúe el estado de volumen del paciente. Estos pacientes suelen presentar frecuencia cardiaca elevada, descenso ortostático de la presión arterial y signos de deshidratación como sequedad de las mucosas, disminución de la turgencia cutánea y pérdida de peso reciente. Estos hallazgos son altamente sugestivos de hipernatremia hipovolémica, por lo que su siguiente paso es evaluar la diuresis y la osmolalidad urinaria del paciente.

Si la diuresis es baja y la osmolalidad de la orina es superior a 600 miliosmoles por kilogramo, debe evaluar al paciente para determinar si ingiere suficiente agua.

Si la ingesta de agua es normal, considere las pérdidas extrarrenales. Los pacientes con pérdidas insensibles de líquidos podrían tener quemaduras extensas, estar sudando en exceso o tener fiebre. Cualquiera de estos escenarios puede asociarse también a pérdidas insensibles de líquidos, deshidratación y posterior hipernatremia.

Por otro lado, en las pérdidas gastrointestinales, el historial suele revelar signos de infecciones gastrointestinales, como vómitos o diarrea. En algunos casos, los pacientes pueden tener una succión nasogástrica en curso, mientras que otros pueden estar tomando altas dosis de catárticos osmóticos, como la lactulosa. Sea cual sea la causa subyacente, su paciente puede experimentar pérdidas gastrointestinales, lo que a la larga provoca deshidratación e hipernatremia.

Por último, repasemos la ingesta inadecuada de agua. Un ejemplo es la baja ingesta de líquidos, que puede ocurrir en pacientes con demencia grave. Sin embargo, algunos pacientes también pueden presentar alteraciones de los mecanismos de la sed, lo que es especialmente frecuente en las lesiones hipotalámicas. Estas afecciones se asocian a una ingesta inadecuada de líquidos, la consiguiente deshidratación e hipernatremia.

Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los pacientes que presentan una diuresis elevada y una osmolalidad urinaria de 600 miliosmoles por kilogramo o menos.

En este caso, considere las pérdidas renales de líquido como causa de hipernatremia.

Por ejemplo, si la historia revela el uso de diuréticos para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares crónicas, como la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipernatremia probablemente se deba al uso de diuréticos.

Por otro lado, si los antecedentes revelan diabetes mellitus; su paciente refiere poliuria, polifagia y polidipsia; y las analíticas muestran niveles elevados de glucosa, piense en una diabetes mellitus no controlada.

La glucosa y el manitol son solutos urinarios activos para la ósmosis y no reabsorbibles, y una vez filtrados en los riñones, estimulan la diuresis, reduciendo finalmente el volumen intravascular, lo que provoca hipernatremia.

Información clínica para recordar: En la hiperglucemia, se produce un desplazamiento osmótico del agua del espacio intracelular al extracelular, lo que diluye el suero y puede dar lugar a un valor de sodio en suero falsamente bajo en el laboratorio. Sin embargo, con el tiempo, los riñones eliminan todo ese exceso de agua en el espacio extracelular, lo que conduce a la deshidratación y, finalmente, a la hipernatremia.

En este caso, hay que calcular el sodio corregido, que es igual al sodio sérico medido, más 1,6 veces la concentración de glucosa menos 100, dividido por 100.

Del mismo modo, la administración de manitol, que también es un soluto urinario osmótico-activo no reabsorbible que estimula la diuresis, puede provocar deshidratación e hipernatremia inducida por manitol.