Abordaje del dolor torácico: ciencias clínicas

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El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente, con un amplio diagnóstico diferencial que incluye algunas causas potencialmente mortales1,2.
Por lo tanto, el estudio diagnóstico debe centrarse en descartar estos diagnósticos que no deben pasarse por alto antes de considerar otras etiologías más benignas.
Veamos este enfoque.El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta dolor torácico es determinar si está estable o inestable.
Para ello, evalúe sistemáticamente las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y trate cualquier problema en cada paso.
Su paciente puede, por ejemplo, requerir intubación endotraqueal. En un paciente inestable, su prioridad es estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Una vez estabilizados, el siguiente paso es evaluar las causas potencialmente mortales del dolor torácico, como infarto de miocardio con elevación del segmento ST, taponamiento cardíaco, disección aórtica, embolia pulmonar o neumotórax a tensión.
Y recuerde, aunque su paciente esté estable, esto no descarta estas afecciones potencialmente mortales.¿Qué hacer en el caso de un paciente estable que presenta dolor torácico?
Sigue siendo necesaria un tratamiento agudo. Coloque al paciente en telemetría continua con pulsioximetría y establezca un acceso i.v.
También debe proporcionar oxígeno suplementario si el paciente está hipoxémico. La evaluación comienza con una anamnesis y una exploración física dirigidas, junto con un electrocardiograma, o ECG.
¡Ese ECG debe realizarse e interpretarse rápidamente! Se va a utilizar para evaluar al paciente en busca de algunas afecciones potencialmente mortales.En primer lugar, evalúe el ECG en busca de indicios de infarto de miocardio con elevación del segmento ST, o IAMCEST.
Busque elevaciones localizadas del ST. Si está presente, es diagnóstico de un IAMCEST.
Si no hay evidencia de un IAMCEST en el ECG, el siguiente paso es evaluar si el paciente tiene hallazgos clínicos sugestivos del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, que incluye el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y la angina inestable.
Piense en lo siguiente. ¿Tiene su paciente un dolor torácico "típico"?
¿Presentan factores de riesgo de enfermedad coronaria, como hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad o tabaquismo?
¿El ECG presenta signos de isquemia como descensos del ST u ondas T invertidas? Si el H&P o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, compruebe la troponina cardiaca3,4.
Si está elevada, diagnostique un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, o IAMSEST. Si la troponina cardiaca es normal, el paciente tiene angina inestable.Una vez descartados el IAMCEST, el IAMSEST y la angina inestable, hay que evaluar otras causas de dolor torácico que no pueden pasarse por alto.
Entre ellos se incluyen el taponamiento cardíaco, la disección aórtica, la embolia pulmonar, el neumotórax y la perforación esofágica.
La anamnesis y la exploración física, así como los resultados del ECG, guiarán el estudio diagnóstico5. Veamos los siguientes pasos.Si el paciente presenta distensión venosa yugular y ruidos cardíacos apagados en la exploración física, debe sospechar un taponamiento cardíaco.
El ECG puede mostrar taquicardia sinusal, QRS de bajo voltaje o alternancia eléctrica, que se refiere a la alternancia de las amplitudes del QRS.
Si sospecha un taponamiento cardíaco, el siguiente paso es realizar rápidamente un ecocardiograma transtorácico. La presencia de un derrame pericárdico con hallazgos como colapso diastólico del ventrículo derecho, colapso sistólico de la aurícula derecha y dilatación de la VCI con disminución de la variación respiratoria confirman el diagnóstico6.
Ahora bien, si el paciente presenta un dolor "desgarrador" que se irradia a la espalda, especialmente con antecedentes médicos significativos de afecciones como hipertensión o síndrome de Marfan, hay que pensar en una disección aórtica.
El paciente puede presentar déficits neurológicos focales, un nuevo soplo o pulsos asimétricos en la exploración física.
Si pide una radiografía de tórax, puede ver hallazgos sugestivos como un mediastino ensanchado. Pero una radiografía de tórax normal no excluye el diagnóstico.
Por lo tanto, si se sospecha una disección aórtica, el siguiente paso es realizar inmediatamente una angiografía por TC del tórax.
Esto mostrará un colgajo de disección intimal y un lumen doble, donde se ve un canal aórtico verdadero y otro falso. Otra causa frecuente y a veces potencialmente mortal de dolor torácico es la embolia pulmonar, o EP.
Debe sospecharse una TEP en un paciente que presente dolor torácico de inicio súbito asociado a disnea e hipoxia, especialmente si presenta factores de riesgo de tromboembolia venosa como neoplasia activa, cirugía reciente o inmovilización prolongada.
El hallazgo ECG más frecuente de la TEP es, en realidad, una taquicardia sinusal. El hallazgo ECG "clásico" de S1Q3T3, en el que hay una onda S prominente en la derivación 1, ondas Q en la derivación 3 y ondas T invertidas en la derivación 3, es poco frecuente.
Ahora bien, si sospecha de una EP, primero debe calcular la puntuación de Well de su paciente. Esto le indica su riesgo de tener una EP7.
En pacientes de bajo riesgo, solicitar un dímero D. Si el dímero D es normal, se ha descartado la EP con un excelente valor predictivo negativo.
Si el dímero D está elevado, solicite un angiograma por TC del tórax para confirmar o descartar definitivamente la TEP. ¿Qué ocurre si la puntuación Well sitúa al paciente como de alto riesgo de EP?
En ese caso, la probabilidad previa a la prueba de EP es muy alta, por lo que se omite el dímero D y se pasa directamente a la angiografía por TC del tórax.
Si ve un defecto de llenado dentro de la vasculatura pulmonar, se establece el diagnóstico.Otra posible causa de dolor torácico de aparición súbita acompañado de disnea es el neumotórax.
El paciente suele presentar ruidos respiratorios desiguales, con disminución de los ruidos en el pulmón afectado. Si se sospecha que se trata de un neumotórax, debe hacerse una radiografía de tórax.
La presencia de una línea pleural visceral sin marcas pulmonares distales confirma el diagnóstico. El neumotórax a tensión es un tipo de neumotórax especialmente grave, en el que el aire queda atrapado en el espacio pleural de modo que desplaza las estructuras mediastínicas y provoca inestabilidad hemodinámica.
El paciente estará taquicárdico e hipotenso, y puede presentar desviación traqueal en la exploración. Dado su carácter emergente, el diagnóstico de neumotórax a tensión debe realizarse clínicamente sin radiografía de tórax.
Así que hemos hablado mucho de los problemas cardíacos y pulmonares importantes, pero no olvide que la patología gastrointestinal también puede cursar con dolor torácico.
Debe considerar la posibilidad de rotura esofágica en un paciente cuyo dolor torácico haya aparecido después de vomitar o tener arcadas, o de someterse a una instrumentación esofágica como una esofagogastroduodenoscopia, o EGD.
Si se sospecha, el primer paso es solicitar una radiografía de tórax. Esto mostrará neumomediastino, derrame pleural o hidroneumotórax.
En la mayoría de los casos, el siguiente mejor paso es un esofagograma con contraste. Si hay extravasación de contraste desde el esófago, se establece el diagnóstico9.
Sólo después de considerar estos diagnósticos no excluyentes debe evaluar al paciente en busca de otras posibles causas de dolor torácico10.
Considerar etiologías cardiacas como la pericarditis y la miocarditis, así como causas pleurales como la neumonía. El espasmo esofágico, el trastorno por reflujo gastroesofágico y la úlcera péptica son ejemplos de otras patologías gastrointestinales que pueden manifestarse como dolor torácico.
Otras causas frecuentes de dolor torácico son la fractura costal, el herpes zóster y la ansiedad. Debe abordar metódicamente estos diagnósticos haciendo que los elementos de la historia clínica y la exploración física guíen sus consideraciones diagnósticas y su estudio diagnóstico.
Como breve resumen... El dolor torácico es un motivo de consulta muy frecuente, tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario.
Su primera tarea es asegurarse de que el paciente está estable, y estabilizarlo si es necesario. El siguiente paso es realizar un ECG para descartar un IAMCEST y evaluar al paciente para detectar un IAMSEST y una angina inestable.
Si no hay síndrome coronario agudo, hay que considerar otros diagnósticos potencialmente mortales. Utilice la anamnesis y la exploración física para orientar la consideración y evaluación del taponamiento cardíaco, la disección aórtica, la embolia pulmonar, el neumotórax y la rotura esofágica.
Si se descartan, se continuará con el diagnóstico diferencial mediante la evaluación de otras causas frecuentes de dolor torácico.
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