Abordaje del dolor torácico: ciencias clínicas

El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente, con un amplio diagnóstico diferencial que incluye algunas causas potencialmente mortales1,2. Por lo tanto, el estudio diagnóstico debe centrarse en descartar estos diagnósticos que no deben pasarse por alto antes de considerar otras etiologías más benignas. Veamos este enfoque.

El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta dolor torácico es determinar si está estable o inestable. Para ello, evalúe sistemáticamente las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y trate cualquier problema en cada paso. Su paciente puede, por ejemplo, requerir intubación endotraqueal.

En un paciente inestable, su prioridad es estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Una vez estabilizados, el siguiente paso es evaluar las causas potencialmente mortales del dolor torácico, como infarto de miocardio con elevación del segmento ST, taponamiento cardíaco, disección aórtica, embolia pulmonar o neumotórax a tensión. Y recuerde, aunque su paciente esté estable, esto no descarta estas afecciones potencialmente mortales.

¿Qué hacer en el caso de un paciente estable que presenta dolor torácico? Sigue siendo necesaria un tratamiento agudo. Coloque al paciente en telemetría continua con pulsioximetría y establezca un acceso i.v. También debe proporcionar oxígeno suplementario si el paciente está hipoxémico. La evaluación comienza con una anamnesis y una exploración física dirigidas, junto con un electrocardiograma, o ECG. ¡Ese ECG debe realizarse e interpretarse rápidamente! Se va a utilizar para evaluar al paciente en busca de algunas afecciones potencialmente mortales.

En primer lugar, evalúe el ECG en busca de indicios de infarto de miocardio con elevación del segmento ST, o IAMCEST. Busque elevaciones localizadas del ST. Si está presente, es diagnóstico de un IAMCEST.

Si no hay evidencia de un IAMCEST en el ECG, el siguiente paso es evaluar si el paciente tiene hallazgos clínicos sugestivos del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, que incluye el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y la angina inestable. Piense en lo siguiente. ¿Tiene su paciente un dolor torácico "típico"? ¿Presentan factores de riesgo de enfermedad coronaria, como hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad o tabaquismo? ¿El ECG presenta signos de isquemia como descensos del ST u ondas T invertidas? Si el H&P o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, compruebe la troponina cardiaca3,4. Si está elevada, diagnostique un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, o IAMSEST. Si la troponina cardiaca es normal, el paciente tiene angina inestable.

Una vez descartados el IAMCEST, el IAMSEST y la angina inestable, hay que evaluar otras causas de dolor torácico que no pueden pasarse por alto. Entre ellos se incluyen el taponamiento cardíaco, la disección aórtica, la embolia pulmonar, el neumotórax y la perforación esofágica. La anamnesis y la exploración física, así como los resultados del ECG, guiarán el estudio diagnóstico5. Veamos los siguientes pasos.

Si el paciente presenta distensión venosa yugular y ruidos cardíacos apagados en la exploración física, debe sospechar un taponamiento cardíaco. El ECG puede mostrar taquicardia sinusal, QRS de bajo voltaje o alternancia eléctrica, que se refiere a la alternancia de las amplitudes del QRS. Si sospecha un taponamiento cardíaco, el siguiente paso es realizar rápidamente un ecocardiograma transtorácico. La presencia de un derrame pericárdico con hallazgos como colapso diastólico del ventrículo derecho, colapso sistólico de la aurícula derecha y dilatación de la VCI con disminución de la variación respiratoria confirman el diagnóstico6.