Abordaje del sangrado posmenopáusico: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:50

La hemorragia posmenopáusica es cualquier sangrado vaginal que se produce después de la menopausia. La menopausia se define como la ausencia de sangrado menstrual durante doce meses en pacientes de 40 años o más, con una edad media de 51 años, que no tienen otro motivo de amenorrea, como una histerectomía.
El sangrado vaginal tras la menopausia es el síntoma de presentación en la mayoría de los casos de carcinoma endometrial posmenopáusico, así como en otros cánceres del tracto genital.
Las causas benignas de hemorragia posmenopáusica pueden surgir en cualquier lugar del tracto genital y proceder de problemas estructurales, como fibromas, pólipos y atrofia urogenital.
Su primer paso en la evaluación de una paciente que presenta hemorragia posmenopáusica es realizar una evaluación CABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable patient0:50–1:35

Si la paciente está inestable, controle cualquier hemorragia potencialmente mortal mediante terapia hormonal intravenosa, con o sin intervención quirúrgica.
Además, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga acceso intravenoso y controle las constantes vitales.
Información clínica: No es habitual que una paciente presente una hemorragia posmenopáusica no controlada. En esta situación, hay que tener muy en cuenta las comorbilidades subyacentes como la coagulopatía, el tratamiento anticoagulante o la neoplasia.
Ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, hablemos de las pacientes estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Stable patient1:35–2:28

Determine siempre el estado menopáusico obteniendo una historia menstrual precisa, y si el estado menopáusico de la paciente es incierto, obtenga una prueba de hCG para descartar el embarazo.
Dato de alto rendimiento: Las pacientes menopáusicas con síntomas vasomotores importantes pueden tratarse con terapia hormonal sistémica como opciones orales o transdérmicas, siempre que no existan antecedentes personales de cáncer de mama o hemorragias uterinas anómalas no diagnosticadas.
Es frecuente que las pacientes presenten hemorragias vaginales ligeras e irregulares durante los seis primeros meses de terapia hormonal sustitutiva.
Sin embargo, si la hemorragia persiste, empeora o se produce después de seis meses, asegúrese de evaluarla. Ahora vamos a evaluar la hemorragia del tracto genital por localización anatómica, empezando por la patología vaginal.

Vaginal pathology2:28–3:42

En estas pacientes, la anamnesis suele revelar sequedad vaginal o dispareunia y, posiblemente, hemorragia postcoital. En la exploración física, presentarán signos de atrofia vaginal y posiblemente fisuras, abrasiones y hemorragia mucosa.
En este caso, considere la patología vaginal. Puede evaluar el flujo vaginal con microscopía salina y obtener un pH vaginal.
Si la microscopía demuestra células parabasales, pocos glóbulos blancos, con un pH superior a 4,5, esto apoya el diagnóstico de vaginitis atrófica, también conocida como síndrome genitourinario de la menopausia.
Información clínica: Si observa abrasiones vaginales y hemorragia de la mucosa, considere la posibilidad de traumatismo y evalúe la agresión sexual.
También hay que tener en cuenta que el traumatismo de la mucosa vaginal puede producirse tras iniciar relaciones sexuales con una nueva pareja, o puede deberse a la introducción de un objeto extraño en la vagina, como un pesario.

Cervical pathology3:42–5:35

A continuación, consideremos la patología cervical. Los antecedentes pueden incluir una prueba de Papanicolaou previamente anormal, una nueva pareja sexual, hemorragia intermenstrual o postcoital, o flujo vaginal anormal.
En este caso, considere la patología cervical. Realice una prueba de Papanicolaou si está indicado en función del momento y los resultados de la última citología, así como una prueba de infecciones de transmisión sexual o ITS con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, o NAAT, para gonorrea, clamidia y tricomonas.
Si la prueba de Papanicolaou es normal y hay una masa polipoide blanda en el orificio cervical, se ha diagnosticado un pólipo cervical.Información clínica: Aunque la mayoría de los pólipos cervicales son benignos, deben extirparse mediante una simple polipectomía en la consulta para descartar una patología más importante o una transformación maligna dentro del pólipo.Sin embargo, si la prueba de Papanicolaou es normal, las pruebas de ITS son positivas para gonorrea, clamidia o tricomonas, y el examen físico revela un cuello uterino friable o con evidencia de secreción cervical mucopurulenta, el diagnóstico es cervicitis infecciosa.
Por último, si la prueba de Papanicolaou es anormal con una posible lesión o masa en el cuello uterino, piense en una displasia cervical o en un cáncer, y realice entonces una colposcopia con biopsias.
Si las biopsias revelan células epiteliales o glandulares displásicas sin invasión, el diagnóstico es displasia cervical.

Endometrial pathology5:35–10:08

Sin embargo, si las biopsias revelan células epiteliales o glandulares cancerosas con invasión, el diagnóstico es cáncer de cuello uterino.
Pasemos ahora a la patología endometrial. Los antecedentes pueden incluir el uso de medicamentos que afectan al revestimiento endometrial, como la terapia hormonal sustitutiva; los inhibidores de la aromatasa, como el letrozol; o los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, SERM, como el tamoxifeno.
Además, podría revelar el uso de anticoagulantes o la presencia de una coagulopatía, lo que aumenta la probabilidad de hemorragia.
Tenga en cuenta también los factores de riesgo de hiperplasia o carcinoma endometrial, como la diabetes, la obesidad o los antecedentes familiares de un síndrome de cáncer hereditario.
Dato de alto rendimiento: Dos síndromes oncológicos hereditarios asociados al carcinoma de endometrio son el síndrome de Lynch, vinculado al cáncer de ovario y de colon, y el síndrome de Cowden, asociado al cáncer de mama y de colon.Dado que está considerando la posibilidad de una patología endometrial, hágase una ecografía pélvica para evaluar el revestimiento endometrial.
Si el revestimiento endometrial mide 4 mm o menos, el diagnóstico es endometrio atrófico.Dato de alto rendimiento: Un revestimiento endometrial de 4 mm o menos tiene un alto valor predictivo negativo para el cáncer de endometrio.
Si una paciente presenta un único episodio de hemorragia y el revestimiento endometrial es inferior o igual a 4 mm, no es necesario realizar más evaluaciones.
Sin embargo, si una paciente vuelve con otro episodio de hemorragia, hay que repetir la evaluación y tomar muestras endometriales según sea necesario.
Bien, volvamos a la paciente. Si el revestimiento endometrial es superior a 4 mm, evalúelo más a fondo para descartar una patología endometrial maligna.
Podría realizar una biopsia endometrial a ciegas, lo que significa introducir una pipeta en el útero y recoger una muestra del endometrio.
Sin embargo, suele ser mejor evaluar el endometrio en busca de lesiones discretas que biopsiar. Esto puede hacerse con una sonohisterografía, que consiste en inyectar una pequeña cantidad de suero salino en la cavidad endometrial durante una ecografía transvaginal; o mediante una histeroscopia, que es una visualización directa de la cavidad uterina utilizando un histeroscopio.
La decisión de realizar una u otra viene determinada por factores como la disponibilidad de recursos, las comorbilidades médicas de la paciente y los riesgos de cáncer.
Si la sonohisterografía revela un defecto de relleno intracavitario o la histeroscopia revela una masa endometrial o intracavitaria, el diagnóstico es un pólipo endometrial o un leiomioma submucoso.
A continuación, debe realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico. Una biopsia a ciegas tras una sonohisterografía puede no muestrear adecuadamente la masa, por lo que será necesaria una histeroscopia con biopsia dirigida.
Al final, la biopsia puede revelar un pólipo benigno o un leiomioma, o bien una lesión maligna como un carcinoma o un leiomiosarcoma.Volvamos al sonohisterograma y a la histeroscopia.
Si la sonohisterografía no revela un defecto de llenado, o la histeroscopia no revela una masa, realice una biopsia endometrial, ya sea utilizando una técnica ciega o bajo visualización directa mediante histeroscopia.
Si la biopsia endometrial muestra un espaciado regular de las glándulas endometriales dentro del estroma, el diagnóstico es endometrio benigno.
Por otro lado, si la biopsia demuestra un apiñamiento de las glándulas endometriales dentro del estroma y posiblemente atipia nuclear, se puede diagnosticar una hiperplasia endometrial.
Dato de alto rendimiento: La hiperplasia endometrial atípica también se denomina neoplasia intraepitelial endometrial o NIE, y se considera una afección premaligna o precursora del carcinoma endometrial.Finalmente, si la biopsia es positiva para glándulas endometriales apiñadas dentro de poco estroma intermedio; pero con atipia nuclear; e irregularidad glandular significativa, eso es carcinoma endometrial.A continuación, tenemos la patología miometrial.

Myometrial pathology10:08–10:43

La anamnesis puede revelar las secuelas del agrandamiento uterino, como presión pélvica, frecuencia urinaria o estreñimiento; mientras que la exploración física puede mostrar un útero agrandado de contorno irregular.
En este caso, considere la posibilidad de patología miometrial y obtenga una ecografía pélvica. Si la ecografía pélvica revela una masa miometrial, suele tratarse de un leiomioma uterino benigno o, con menos frecuencia, del muy agresivo leiomiosarcoma.

Adnexal pathology10:43–11:50

También debe considerar la patología anexial. Asegúrese de preguntar sobre los factores de riesgo de cáncer de ovario o de trompas de Falopio, como antecedentes familiares de síndromes cancerosos hereditarios.
La paciente puede referir dolor pélvico o abdominal, distensión abdominal o flujo vaginal escaso. Los posibles hallazgos del examen físico incluyen una masa anexial, hemorragia del orificio cervical y flujo vaginal acuoso teñido de sangre.En estos casos, considere la posibilidad de una patología anexial y obtenga una ecografía pélvica.
Si la ecografía revela una masa anexial compleja y posiblemente líquido libre en la pelvis, el diagnóstico puede ser cáncer de trompa de Falopio o de ovario.
Cualquier masa anexial compleja en una paciente posmenopáusica es un hallazgo significativo, por lo que debe obtenerse rápidamente marcadores tumorales en suero y remitirse para evaluación quirúrgica ginecológica, ya que la cirugía es necesaria para diagnosticar y tratar el cáncer de trompa de Falopio o de ovario.

Alternative diagnosis11:50–12:07

Por último, tras evaluar las causas comunes del sangrado posmenopáusico en el tracto genital, considere y evalúe diagnósticos alternativos, como hemorroides, cáncer colorrectal, cáncer de vejiga o enfermedad uretral.

Review12:07–12:51

Resumen rápido: la hemorragia posmenopáusica es cualquier hemorragia que se produce después de la menopausia. Las causas más frecuentes son la vaginitis atrófica, los pólipos cervicales, la cervicitis, la displasia cervical y el cáncer de cuello uterino.
Las causas endometriales incluyen endometrio atrófico; pólipos endometriales benignos o malignos o leiomiomas submucosos; así como endometrio benigno, hiperplasia endometrial o carcinoma endometrial.
Por último, considere otras fuentes ginecológicas como los leiomiomas uterinos, el cáncer de trompa de Falopio o de ovario, y considere también fuentes no ginecológicas.
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