Abordaje del sangrado posmenopáusico: ciencias clínicas

La hemorragia posmenopáusica es cualquier sangrado vaginal que se produce después de la menopausia. La menopausia se define como la ausencia de sangrado menstrual durante doce meses en pacientes de 40 años o más, con una edad media de 51 años, que no tienen otro motivo de amenorrea, como una histerectomía. El sangrado vaginal tras la menopausia es el síntoma de presentación en la mayoría de los casos de carcinoma endometrial posmenopáusico, así como en otros cánceres del tracto genital. Las causas benignas de hemorragia posmenopáusica pueden surgir en cualquier lugar del tracto genital y proceder de problemas estructurales, como fibromas, pólipos y atrofia urogenital.

Su primer paso en la evaluación de una paciente que presenta hemorragia posmenopáusica es realizar una evaluación CABCDE para determinar si está estable o inestable. Si la paciente está inestable, controle cualquier hemorragia potencialmente mortal mediante terapia hormonal intravenosa, con o sin intervención quirúrgica. Además, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga acceso intravenoso y controle las constantes vitales.

Información clínica: No es habitual que una paciente presente una hemorragia posmenopáusica no controlada. En esta situación, hay que tener muy en cuenta las comorbilidades subyacentes como la coagulopatía, el tratamiento anticoagulante o la neoplasia.

Ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, hablemos de las pacientes estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Determine siempre el estado menopáusico obteniendo una historia menstrual precisa, y si el estado menopáusico de la paciente es incierto, obtenga una prueba de hCG para descartar el embarazo.

Dato de alto rendimiento: Las pacientes menopáusicas con síntomas vasomotores importantes pueden tratarse con terapia hormonal sistémica como opciones orales o transdérmicas, siempre que no existan antecedentes personales de cáncer de mama o hemorragias uterinas anómalas no diagnosticadas. Es frecuente que las pacientes presenten hemorragias vaginales ligeras e irregulares durante los seis primeros meses de terapia hormonal sustitutiva. Sin embargo, si la hemorragia persiste, empeora o se produce después de seis meses, asegúrese de evaluarla.

Ahora vamos a evaluar la hemorragia del tracto genital por localización anatómica, empezando por la patología vaginal. En estas pacientes, la anamnesis suele revelar sequedad vaginal o dispareunia y, posiblemente, hemorragia postcoital. En la exploración física, presentarán signos de atrofia vaginal y posiblemente fisuras, abrasiones y hemorragia mucosa. En este caso, considere la patología vaginal. Puede evaluar el flujo vaginal con microscopía salina y obtener un pH vaginal. Si la microscopía demuestra células parabasales, pocos glóbulos blancos, con un pH superior a 4,5, esto apoya el diagnóstico de vaginitis atrófica, también conocida como síndrome genitourinario de la menopausia.

Información clínica: Si observa abrasiones vaginales y hemorragia de la mucosa, considere la posibilidad de traumatismo y evalúe la agresión sexual. También hay que tener en cuenta que el traumatismo de la mucosa vaginal puede producirse tras iniciar relaciones sexuales con una nueva pareja, o puede deberse a la introducción de un objeto extraño en la vagina, como un pesario.

A continuación, consideremos la patología cervical. Los antecedentes pueden incluir una prueba de Papanicolaou previamente anormal, una nueva pareja sexual, hemorragia intermenstrual o postcoital, o flujo vaginal anormal. En este caso, considere la patología cervical.

Realice una prueba de Papanicolaou si está indicado en función del momento y los resultados de la última citología, así como una prueba de infecciones de transmisión sexual o ITS con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, o NAAT, para gonorrea, clamidia y tricomonas. Si la prueba de Papanicolaou es normal y hay una masa polipoide blanda en el orificio cervical, se ha diagnosticado un pólipo cervical.

Información clínica: Aunque la mayoría de los pólipos cervicales son benignos, deben extirparse mediante una simple polipectomía en la consulta para descartar una patología más importante o una transformación maligna dentro del pólipo.

Sin embargo, si la prueba de Papanicolaou es normal, las pruebas de ITS son positivas para gonorrea, clamidia o tricomonas, y el examen físico revela un cuello uterino friable o con evidencia de secreción cervical mucopurulenta, el diagnóstico es cervicitis infecciosa.

Por último, si la prueba de Papanicolaou es anormal con una posible lesión o masa en el cuello uterino, piense en una displasia cervical o en un cáncer, y realice entonces una colposcopia con biopsias. Si las biopsias revelan células epiteliales o glandulares displásicas sin invasión, el diagnóstico es displasia cervical. Sin embargo, si las biopsias revelan células epiteliales o glandulares cancerosas con invasión, el diagnóstico es cáncer de cuello uterino.

Pasemos ahora a la patología endometrial. Los antecedentes pueden incluir el uso de medicamentos que afectan al revestimiento endometrial, como la terapia hormonal sustitutiva; los inhibidores de la aromatasa, como el letrozol; o los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, SERM, como el tamoxifeno. Además, podría revelar el uso de anticoagulantes o la presencia de una coagulopatía, lo que aumenta la probabilidad de hemorragia. Tenga en cuenta también los factores de riesgo de hiperplasia o carcinoma endometrial, como la diabetes, la obesidad o los antecedentes familiares de un síndrome de cáncer hereditario.