Enfermedad por reflujo gastroesofágico: ciencias clínicas

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La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección crónica en la que el esfínter esofágico inferior se debilita o se relaja en un momento inadecuado.
Esto permite que el contenido ácido del estómago vuelva al esófago. Con el tiempo, la exposición al ácido gástrico puede irritar y dañar el revestimiento del esófago y provocar diversos síntomas, que suelen agruparse en síntomas típicos, atípicos y de alarma.
Si su paciente presenta signos y síntomas sugestivos de TVP, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable.

Alarm symptoms0:25–3:21

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso IV y administre líquidos IV, y no olvide poner a su paciente en monitorización continua de constantes vitales.
Por último, si detecta signos de hemorragia gastrointestinal activa, como melena o hematemesis, realice una esofagogastroduodenoscopia o EGD de urgencia.
Echemos un vistazo a los pacientes estables. En este caso, comience por obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.
Las personas con ERGE pueden presentar síntomas clásicos, como ardor de estómago, también conocido como pirosis, regurgitación ácida o un sabor agrio o amargo en la parte posterior de la boca.
Algunas personas también pueden experimentar síntomas inespecíficos, como tos crónica, ronquera o carraspeo frecuente. En la exploración física, los hallazgos suelen ser normales.
Sin embargo, en algunos casos, puede notar signos sutiles de daño por ácido, como la erosión dental. Si su paciente refiere alguno de estos síntomas, sospeche de ERGE.
A continuación, evalúe al paciente para detectar signos y síntomas de alarma que justifiquen una evaluación urgente de las complicaciones de la ERGE.
Entre ellos figuran la anemia, la disfagia u odinofagia, las hemorragias gastrointestinales, los vómitos frecuentes o la pérdida de peso involuntaria.
Si se presentan uno o más signos y síntomas de alarma, debe sospechar una complicación de ERGE y proceder a una EGD urgente con biopsias.
Si la biopsia revela un epitelio friable y eritematoso con células inflamatorias compatibles con esofagitis erosiva, el diagnóstico es ERGE.
Por supuesto, el tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, como dejar de fumar, y reducir los alimentos que desencadenan los síntomas del reflujo, como el tomate y el alcohol.
Sin embargo, la piedra angular del tratamiento es la supresión de la acidez, que suele consistir en inhibidores de la bomba de protones, o IBP, como el omeprazol, y antagonistas de los receptores de la histamina-2, o bloqueantes H2, como la famotidina.
Aunque tanto los IBP como los bloqueantes H2 reducen la secreción ácida, los IBP son el tratamiento primario porque alivian los síntomas con mayor eficacia y favorecen una mejor cicatrización del daño esofágico que los bloqueantes H2.
A continuación, unos tips clínicos: Para aliviar los síntomas de forma intermitente, también puedes optar por antiácidos, como el hidróxido de magnesio, que actúan neutralizando el ácido estomacal.

Typical GERD symptoms3:21–6:03

Por otro lado, el sucralfato, un agente protector de la mucosa no absorbible, no se utiliza habitualmente en el tratamiento de la ERGE fuera de situaciones especiales.
Por último, si su paciente experimenta síntomas recurrentes o necesita evaluar la cicatrización de la mucosa esofágica, considere la posibilidad de repetir una EGD.
Ahora, volvamos a la EGD y la biopsia porque en algunos individuos, la esofagitis erosiva puede progresar a condiciones más serias.
Durante el procedimiento, podría detectar una masa o estenosis esofágica, mientras que una biopsia podría revelar metaplasia columnar o displasia, un hallazgo conocido como esófago de Barrett.
Todos estos hallazgos sugieren complicaciones crónicas de la ERGE. En estas personas, una vez más, se recomienda modificar el estilo de vida e iniciar un tratamiento médico con IBP o bloqueadores H2.
Otras opciones de tratamiento son las intervenciones endoscópicas, como la dilatación esofágica para reducir la estenosis y la ablación endoscópica para la displasia.
A veces, tendrá que consultar a su equipo quirúrgico para la resección esofágica de una masa. Por último, en las personas con esófago de Barrett, las EGD repetidas son esenciales para vigilar la mucosa esofágica, porque la metaplasia puede progresar a displasia, que es un estadio precanceroso, y finalmente a adenocarcinoma esofágico.
Ahora que ya hemos visto cómo abordar a las personas con signos y síntomas de alarma, demos un paso atrás y veamos qué hacer cuando estas características están ausentes.
En este caso, el primer paso es evaluar el tipo de presentación de la ERGE. Ahora bien, si su paciente refiere síntomas típicos de ERGE, como ardor de estómago, regurgitación ácida o sabor agrio o amargo en la boca, y su exploración física es normal, sospeche una ERGE con características típicas.
Pero, a veces, una persona puede presentar síntomas de ERGE tanto típicos como atípicos. Los síntomas atípicos pueden incluir tos crónica, ronquera, carraspeo frecuente, laringitis, faringitis o incluso sinusitis.
En el examen físico, puede encontrar sibilancias o signos de regurgitación ácida en la boca, como erosiones dentales o eritema.
En este caso, debe sospecharse una ERGE con características tanto típicas como atípicas. En ambos grupos, el tratamiento comienza con modificaciones del estilo de vida y un ensayo de ocho semanas de IBP.

Atypical GERD symptoms6:03–8:32

Al cabo de ocho semanas, evalúe la respuesta del paciente al tratamiento. Si los síntomas muestran una respuesta adecuada, diagnostique la ERGE y siga fomentando los cambios en el estilo de vida, al tiempo que vigila de cerca cualquier recidiva.
Por otro lado, si la respuesta es inadecuada o, en otras palabras, si los síntomas persisten durante el ensayo o reaparecen tras su finalización, se debe proceder a una EGD y una biopsia.
Sin embargo, asegúrese de suspender el tratamiento con IBP entre dos y cuatro semanas antes de la intervención, ya que estos medicamentos pueden reducir los signos visibles de daño en la mucosa.
Ahora, si la EGD y las biopsias revelan una mucosa esofágica normal sin hallazgos patológicos, realice una impedancia esofágica de 24 horas con monitorización del pH.
Esta prueba mide el número y la duración de los episodios de reflujo y el pH del contenido esofágico durante un periodo de 24 horas, que luego se correlaciona con los síntomas del paciente.
Si los resultados de la prueba son anormales, diagnostique ERGE. Del mismo modo, si la EGD y la biopsia revelan esofagitis erosiva, diagnostique ERGE.
En ambos casos, inicie el tratamiento que se basa en modificaciones del estilo de vida y medicamentos supresores de la acidez.
Si un paciente requiere el uso prolongado de IBP para controlar los síntomas, asegúrese de repetir la EGD y evaluar la mucosa esofágica.
Por otro lado, si la EGD con biopsia revela una masa esofágica, estenosis o metaplasia columnar o displasia, diagnostique una complicación crónica de la ERGE y siga adelante con el tratamiento adecuado.
Muy bien, ahora que hemos cubierto cómo abordar a las personas con características típicas y atípicas de la ERGE, vamos a cambiar nuestro enfoque a los casos en que sólo los síntomas atípicos están presentes.
Si su paciente sólo presenta síntomas atípicos, como tos crónica, ronquera, carraspeo, o laringitis, faringitis o sinusitis, y el examen físico revela sibilancias, o cambios orofaríngeos, como erosiones dentales o eritema, sospeche ERGE con características atípicas.
Información clínica: Antes de iniciar un estudio de ERGE, asegúrese de buscar otras causas comunes de esos síntomas atípicos.
Por ejemplo, si su paciente tiene tos crónica o sibilancias, es una buena idea descartar primero los problemas pulmonares antes de seguir el camino de la ERGE.

Review8:32–11:03

Una vez descartadas otras posibles causas, el siguiente paso es confirmar o descartar la ERGE. En este caso, puede saltarse las ocho semanas de prueba con IBP e ir directamente a una EGD con biopsia.
Si no se encuentra patología en la EGD y las biopsias, seguimiento con impedancia esofágica de 24 horas y monitorización del pH.
Si los resultados son anormales, o si la EGD muestra esofagitis erosiva, se puede diagnosticar ERGE y proceder al tratamiento.
Esto incluye cambios en el estilo de vida y medicamentos supresores de la acidez. Y si es necesario, repita la EGD si un paciente requiere el uso a largo plazo de IBP para controlar los síntomas.
Ahora bien, si la EGD con biopsia revela una masa o estenosis esofágica, metaplasia columnar o displasia, diagnostique una complicación crónica de ERGE y proceda con el tratamiento adecuado de modificaciones del estilo de vida, terapia médica, intervención endoscópica y consulta quirúrgica con un seguimiento de EGD según sea necesario.
Información clínica: En los pacientes con ERGE refractaria, otra opción de tratamiento es la cirugía antirreflujo, más comúnmente la funduplicatura laparoscópica.
En este procedimiento, el fondo del estómago se envuelve alrededor de la parte inferior del esófago para reforzar el esfínter esofágico inferior y aumentar su presión.
Otra opción es el aumento magnético del esfínter, o MSA. Consiste en colocar perlas de titanio con núcleos magnéticos alrededor del esófago distal, lo que ayuda a reforzar el esfínter y reducir el reflujo.
Como breve resumen: Si sospecha que padece ERGE, lo primero que debe hacer es evaluar los signos y síntomas de alarma. Si está presente, sospechar complicaciones de ERGE y proceder directamente a EGD urgente con biopsia.
Si los signos y síntomas de alarma no están presentes, el siguiente paso depende de la presentación clínica del paciente.
Los individuos con características típicas de ERGE, o los que presentan tanto características típicas como atípicas, deben someterse primero a un ensayo de ocho semanas con inhibidores de la bomba de protones.
Si los síntomas se resuelven y son adecuados durante la prueba, diagnostique ERGE. Sin embargo, si la respuesta es inadecuada, el siguiente paso es realizar una EGD con biopsia.
Si la EGD muestra esofagitis erosiva, se confirma la ERGE. Con hallazgos como una estenosis, esófago de Barrett o una masa esofágica, se confirma una complicación de la ERGE crónica.
Por otro lado, si la EGD y las biopsias son normales, entonces debe proceder con la impedancia esofágica de 24 horas con monitorización del pH.
Por el contrario, los pacientes que sólo presentan síntomas atípicos, sin ninguna característica típica de ERGE, deben omitir el ensayo con IBP y proceder directamente a una EGD con biopsia.
De nuevo, se puede diagnosticar ERGE si la EGD revela esofagitis erosiva o si la monitorización del pH durante 24 horas es anormal.
Una complicación de la ERGE crónica se confirma si se observan hallazgos como una estenosis, esófago de Barrett o una masa esofágica.