Meningitis y absceso cerebral: Ciencias Clínicas

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Introduction0:00–0:39

Por meningitis se entiende la inflamación de las meninges, las membranas protectoras que recubren el cerebro y la médula espinal, la mayoría de las veces debida a una infección.
Por otro lado, el absceso cerebral se refiere a una zona encapsulada de infección purulenta dentro del parénquima cerebral.
El mecanismo subyacente de ambos tipos de infecciones incluye el contacto con un patógeno específico a través de la inoculación directa, como en el caso de un traumatismo penetrante; la propagación contigua, por ejemplo, desde los senos faciales; o la propagación hematógena de patógenos desde infecciones focales distantes.
Si un paciente se presenta con una preocupación principal sugestiva de meningitis o absceso cerebral, realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient0:39–1:23

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, puede que incluso tenga que intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso, considere la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa y someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales y a telemetría cardiaca.
Por último, empiece con antibióticos de amplio espectro. Si es necesario, controle el aumento de la presión intracraneal, que se basa principalmente en la elevación de la cabecera de la cama, la hiperventilación, la sedación y la terapia hiperosmolar.

Stable Patient/Brain Abscess1:23–4:33

Ahora, echemos un vistazo a los pacientes estables, empezando por los abscesos cerebrales. En este caso, hay que obtener una anamnesis y un examen físico específicos, que suelen asociarse a dolor de cabeza, a veces en combinación con fiebre, confusión, convulsiones o síntomas neurológicos focales, como trastornos del lenguaje, cambios en la visión y debilidad en las extremidades.
Los pacientes también pueden tener factores de riesgo predisponentes, como intervenciones dentales o neuroquirúrgicas recientes, traumatismos craneales penetrantes, otitis media, mastoiditis y sinusitis.
Otro factor de riesgo importante es el consumo de sustancias por vía intravenosa, que se asocia a un mayor riesgo de propagación hematógena de patógenos por todo el organismo.
Por último, los pacientes pueden estar inmunodeprimidos, por ejemplo por una infección por VIH, un cáncer o un trasplante de órganos, o pueden tener una malformación cardiaca congénita con una derivación de derecha a izquierda.
Esta derivación permite a los patógenos eludir los pulmones y viajar directamente a la circulación sistémica, llegando finalmente al cerebro.
El examen físico puede revelar alteraciones del estado mental o déficits neurológicos focales. Con estos hallazgos...
sospeche un absceso cerebral, así que obtenga hemocultivos así como un TAC o RMN del cerebro. Los hemocultivos podrían identificar un patógeno.
Las imágenes cerebrales muestran una lesión masiva que realza en anillo con una zona central de necrosis o pus, por lo que se diagnostica un absceso cerebral.
A continuación, inicie antibióticos intravenosos empíricos, que dependerán de la presunta fuente de infección y de los antecedentes del paciente.
Los abscesos cerebrales suelen ser bacterianos y estar causados por especies de Streptococcus, como S. viridans y S.
pneumoniae. Las infecciones anaerobias también son frecuentes y suelen afectar a microorganismos orofaríngeos o gastrointestinales como las especies Bacteroides y Fusobacterium.
Otras bacterias comunes son las Enterobacteriaceae, como las especies Proteus mirabilis, E. coli y Klebsiella pneumoniae.
Por último, en individuos inmunodeprimidos, piense en Nocardia, Micobacterias u hongos como Aspergillus y Candida. Empiece con una cefalosporina de tercera o cuarta generación y metronidazol para la cobertura anaerobia.
Si hay antecedentes de traumatismo penetrante directo o procedimiento neuroquirúrgico, añada vancomicina para Staphylococcus aureus.
Además, considere la posibilidad de iniciar una medicación anticonvulsiva y, si hay un edema cerebral importante, asegúrese de iniciar corticosteroides.
A continuación, realice una aspiración con aguja o un drenaje quirúrgico del absceso y envíe muestras para cultivos y pruebas de PCR.
Una vez identificado el patógeno subyacente, adapte el tratamiento antibiótico en función de los resultados del cultivo.
Información clínica: La punción lumbar no suele estar indicada y es de bajo rendimiento. Incluso puede estar contraindicada si existe preocupación por una presión intracraneal elevada y una hernia cerebral.

Meningitis4:33–8:09

Hablemos de la meningitis. Estos pacientes refieren dolor de cabeza y rigidez de nuca, normalmente en combinación con fiebre y confusión.
Además, el historial puede revelar náuseas y vómitos, sensibilidad a la luz y convulsiones. En cuanto a los factores de riesgo, puede que encuentres algunas pistas que apunten al microorganismo causante.
Puede que haya habido una intervención neuroquirúrgica reciente o un traumatismo craneal, en cuyo caso el Staphylococcus aureus es un probable culpable.
Por otro lado, si el paciente tuvo una infección reciente como neumonía, otitis media, mastoiditis o sinusitis, piense en Streptococcus pneumoniae.
Ahora bien, algunos pacientes pueden estar inmunodeprimidos o presentar afecciones crónicas como diabetes, cirrosis o trastornos por consumo de alcohol, en cuyo caso hay que pensar en Listeria monocytogenes.
Además, si a su paciente le han extirpado el bazo o tiene asplenia funcional por una enfermedad como la anemia falciforme, considere los microorganismos encapsulados como Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Por último, es posible que el paciente no esté totalmente vacunado, como ocurre con las vacunas contra la Neisseria meningitidis y el Haemophilus influenzae tipo B.
En el examen, verás signos de irritación meníngea, incluida la rigidez nucal; un signo de Brudzinski positivo, que se refiere a la flexión de la cadera y las rodillas cuando el cuello está pasivamente flexionado; y un signo de Kernig positivo, que es el dolor en la extensión de la rodilla después de mantener la cadera y las rodillas en posición flexionada.
Por último, podría notar alteraciones del estado mental o déficits neurológicos focales. Con estos hallazgos, sospeche meningitis y valore las indicaciones del TAC cerebral.
Entre ellos se incluyen la alteración del estado mental, los estados inmunodeprimidos, los déficits neurológicos focales, los signos de aumento de la presión intracraneal, como la tríada de Cushing, la pupila dilatada o el papiledema; los antecedentes de afecciones del SNC, como una lesión masiva o un ictus; y las convulsiones nuevas.
Si hay alguna de estas indicaciones, obtenga hemocultivos y un TAC cerebral. A continuación, inicie la dexametasona, que puede disminuir la morbilidad y la mortalidad, y antibióticos intravenosos empíricos basados en la demografía del paciente.
Entre los 2 y los 50 años, los patógenos bacterianos más frecuentes son Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae, por lo que hay que empezar con vancomicina y una cefalosporina de tercera generación como la ceftriaxona.
Si el paciente tiene más de 50 años, está inmunodeprimido o padece un trastorno por consumo de alcohol, también es preocupante la presencia de Listeria monocytogenes y bacilos gramnegativos aerobios.
En este caso, combine vancomicina y una cefalosporina de tercera generación con ampicilina. A continuación, evalúe los hallazgos de imagen y, si no hay ninguna lesión de masa ocupante de espacio que provoque un aumento de la presión intracraneal, realice una punción lumbar y obtenga una muestra para analizar el LCR, incluidos cultivos y pruebas de PCR.
Si el análisis del LCR revela un recuento elevado de glóbulos blancos y un cultivo o PCR positivos, diagnostique meningitis.
Por otro lado, si no hay indicaciones de TC cerebral, obtenga hemocultivos y una muestra de LCR para su análisis, incluidos cultivos y pruebas de PCR.
De nuevo, empiece con dexametasona y antibióticos intravenosos empíricos. Si el análisis del LCR muestra un recuento elevado de leucocitos y un cultivo o PCR positivos, diagnostique meningitis.

Tuberculous Meningitis8:09–8:55

Una vez diagnosticada la meningitis, hay que evaluar la causa subyacente. En la meningitis tuberculosa, el análisis del LCR revela un aumento de los leucocitos, normalmente menos de quinientas células por microlitro con predominio linfocítico, así como una disminución de la glucosa y un aumento de las proteínas.
Las pruebas adicionales revelarán una tinción acidorresistente positiva, mientras que los cultivos y la prueba de amplificación de ácidos nucleicos identificarán Mycobacterium tuberculosis.
Con estos hallazgos, diagnostique meningitis tuberculosa. A continuación, suspenda los antibióticos empíricos e inicie el tratamiento específico de la tuberculosis conocido como terapia RIPE, que significa rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol.

Non-tuberculous Bacterial Meningitis8:55–9:27

La siguiente es la meningitis bacteriana no tuberculosa. En este caso, el análisis del LCR revela un recuento de glóbulos blancos superior a mil por microlitro con predominio de neutrófilos, disminución de la glucosa y niveles elevados de proteínas.
A continuación, el cultivo de LCR identificará una bacteria específica, mientras que los hemocultivos podrían ser positivos para el mismo patógeno.

Viral Meningitis9:27–10:16

En este caso, diagnostique meningitis bacteriana no tuberculosa y adapte los antibióticos en función de los resultados del cultivo.
Pasemos ahora a las causas no bacterianas de meningitis, empezando por la meningitis vírica. En este caso, el perfil del LCR puede mostrar una amplia gama de recuentos de glóbulos blancos, generalmente en decenas o centenas, pero ocasionalmente hasta mil por microlitro, con predominio linfocítico.
A continuación, los niveles de glucosa serán normales o ligeramente disminuidos, y los niveles de proteínas serán normales o ligeramente elevados.
Por último, si la prueba PCR identifica un virus específico, diagnostique meningitis vírica. El tratamiento se basa principalmente en cuidados de soporte, pero se pueden tratar ciertos virus con agentes antivirales.

Cryptococcal Meningitis10:16–11:30

Por ejemplo, trate el VHS y el virus de la varicela zóster con aciclovir; y el citomegalovirus con ganciclovir o valganciclovir.
Por último, veamos una infección fúngica específica, la meningitis criptocócica, que suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, como los infectados por el VIH o los que han recibido un trasplante de órganos.
La especie criptocócica más común es Cryptococcal neoformans. El análisis del LCR puede revelar un recuento elevado de glóbulos blancos, pero suele ser inferior a 500 por microlitro.
A continuación, los niveles de glucosa serán normales o disminuidos, mientras que los de proteínas serán normales o elevados.
La tinción con tinta china revelará la levadura encapsulada porque la tinta no penetra en la cápsula que rodea las células criptocócicas, creando un efecto de halo.
Por último, los cultivos de LCR, el antígeno criptocócico o las pruebas de PCR identificarán el criptococo. Con estos hallazgos, diagnostique meningitis criptocócica.
Suspenda los antibióticos empíricos y comience la terapia de inducción con anfotericina B .v. y flucitosina.
Si su paciente permanece estable después de dos semanas, cámbielo a un tratamiento de mantenimiento con fluconazol. Hay que tener en cuenta que la meningitis criptocócica puede asociarse a presión intracraneal elevada e hidrocefalia, por lo que algunos de estos pacientes necesitarán punciones lumbares seriadas.

Review11:30–12:16

Como resumen rápido... La meningitis es la inflamación de las meninges, mientras que un absceso cerebral se refiere a un área focal encapsulada de infección purulenta dentro del parénquima cerebral.
Una vez que sospeche una meningitis, asegúrese de obtener un análisis del LCR con cultivos y pruebas de PCR, que pueden ayudarle a diferenciar entre meningitis tuberculosa, no tuberculosa, vírica y criptocócica.
El tratamiento se basa principalmente en una gestión empírica hasta que se identifique un patógeno específico. Por otro lado, una vez que sospeche un absceso cerebral, obtenga hemocultivos e imágenes cerebrales para confirmar el diagnóstico.
A continuación, realice una aspiración con aguja o un drenaje quirúrgico del absceso y obtenga muestras para cultivos y pruebas de PCR con el fin de identificar el patógeno subyacente.
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