Abordaje a las alteraciones del estado mental: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:35

La alteración del estado mental se refiere al cambio anormal de la conciencia, la cognición, el comportamiento o el estado de ánimo, que puede ir desde una confusión leve hasta el coma.
Puede producirse de repente, como tras una intoxicación aguda, o gradualmente, como en la encefalopatía hepática. La alteración del estado mental puede deberse a diversas causas, como valores anormales de glucosa, toxinas y medicamentos, afecciones del sistema nervioso central, infecciones y trastornos metabólicos.
Si su paciente presenta alteración del estado mental, realice una evaluación ABCDE e inicie un tratamiento agudo. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente.

ABCDE assessment/Acute management0:35–1:38

A continuación, evalúe su valor de consciencia comprobando la Escala de Coma de Glasgow o GCS, que mide la respuesta ocular, verbal y motora a estímulos en una escala de 3 a 15.
Una puntuación GCS de 3 representa un estado comatoso, mientras que una puntuación de 15 representa un valor normal de consciencia.
Además, los individuos con un GCS de 8 o menos podrían requerir intubación. Después de eso, obtener acceso intravenoso y comprobar la glucosa por punción digital.
Si es baja, administre glucosa intravenosa. Si sospecha una intoxicación por opiáceos, administre naloxona.
Por último, no olvide iniciar la monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.

H&P1:38–2:10

Una vez que se estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Dado que estos pacientes suelen ser incapaces de proporcionar un historial, es posible que tenga que recabar información de familiares, cuidadores o testigos.
La historia suele revelar un cambio en el valor de conciencia, el comportamiento o el estado de ánimo del paciente, que puede ser persistente o fluctuar en gravedad con el tiempo.
Además, el examen físico revela una disminución del valor de conciencia, así como confusión y pérdida de memoria. Ante una alteración del estado mental, el siguiente paso es evaluar la causa subyacente.

Abnormal glucose levels2:10–3:55

Comience por obtener los valores séricos de glucosa. Si los valores de glucosa son superiores a 250 mg/dl (13,88 mmol/l), considere la posibilidad de un síndrome hiperglucémico hiperosmolar o SHH, o una cetoacidosis diabética o CAD, y solicite análisis que incluyan gasometría arterial, conocida como GA, o análisis de gasometría venosa, también conocida como GV; osmolalidad sérica; PMC; y cetonas séricas y urinarias, como el beta-hidroxibutirato.
Si los análisis revelan valores de glucosa superiores a 600 mg/dl (33,3 mmol/l); pH superior a 7,3; valores de bicarbonato superiores a 18 mEq/l (18 mmol/l) con brecha aniónica variable; osmolalidad sérica superior a 320 mOsm/kg (320 mmol/kg); con cetonas séricas y urinarias mínimas o inexistentes, diagnostique síndrome hiperglucémico hiperosmolar o SHH.
Alternativamente, si los análisis revelan valores de glucosa superiores a 250 mg/dl; pH inferior a 7,3; valores de bicarbonato inferiores a 15; aumento de la brecha aniónica, osmolalidad sérica variable y valores elevados de cetonas en suero y orina, su paciente padece cetoacidosis diabética o CAD.
Retrocediendo un paso, si la glucosa sérica está por debajo de 55 a 70 mg/dl, la causa de la alteración del estado mental es la hipoglucemia.

Hypoxia and Hypercapnia3:55–4:32

Cambiemos de marcha y hablemos de los valores normales de glucosa. En primer lugar, hay que descartar la hipoxia o la hipercapnia.
Si el paciente presenta dificultad respiratoria y la exploración física revela una frecuencia respiratoria anormal, ruidos pulmonares anormales y, posiblemente, cianosis, considere la posibilidad de hipoxia o hipercapnia y obtenga una gasometría arterial.
Si la gasometría revela una disminución de la presión parcial de oxígeno, el paciente tiene hipoxia, pero si muestra una presión parcial elevada de dióxido de carbono, se trata de hipercapnia.

Toxins/medications4:32–6:51

A continuación, debe buscar alteraciones del estado mental inducidas por toxinas y medicamentos. Algunas personas pueden tener antecedentes de consumo reciente de sustancias, que pueden incluir estimulantes del SNC como las anfetaminas o depresores como los opiáceos.
Los hallazgos de la exploración física pueden variar en función de la sustancia implicada. Por ejemplo, los estimulantes del SNC pueden provocar diaforesis, aumento de la frecuencia respiratoria y dilatación de las pupilas.
Por otro lado, los depresores del SNC suelen asociarse a una disminución de la frecuencia respiratoria y a pupilas contraídas.
En este caso, considere una intoxicación y solicite un análisis toxicológico de orina y un valor de alcohol en suero. Si alguno de los resultados es positivo, diagnostique intoxicación como causa de la alteración del estado mental.
El siguiente es el síndrome de abstinencia. Estos pacientes presentan una historia de reducción o cese reciente del consumo de alcohol o sustancias.
El examen físico muestra agitación, aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial; o depresión y fatiga si están experimentando abstinencia de estimulantes.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de síndrome de abstinencia y, de nuevo, solicite un análisis toxicológico de orina y valores séricos de alcohol.
Si los resultados son negativos, la sustancia ha sido metabolizada y eliminada del organismo, por lo que la causa de la alteración del estado mental es probablemente el síndrome de abstinencia.
Información clínica: Una alcoholemia sérica positiva no descarta necesariamente la abstinencia alcohólica. A veces, las personas con un consumo prolongado e intenso de alcohol pueden experimentar síndrome de abstinencia incluso cuando todavía tienen valores séricos de alcohol detectables.
Corren un alto riesgo de sufrir un síndrome de abstinencia grave, que puede poner en peligro su vida. Pasemos a los efectos adversos de la medicación.
El historial revela el uso de medicamentos con efectos secundarios conocidos en el SNC, como antiepilépticos, antipsicóticos y sedantes.

CNS-related causes6:51–8:50

Si la medicación sospechosa se inició recientemente, la alteración del estado mental de su paciente probablemente se deba a los efectos adversos de esa medicación.
Veamos ahora las causas más importantes de alteración del estado mental relacionadas con el SNC, entre las que se incluyen las lesiones cerebrales traumáticas o TCE, los accidentes cerebrovasculares y las infecciones del SNC.
Los pacientes con TCE suelen presentar antecedentes de traumatismo craneoencefálico cerrado. Su exploración física puede revelar déficits neurológicos focales, como hemiparesia.
En este caso, considere una lesión cerebral traumática y pida un TAC craneal. Si muestra una hemorragia intracraneal o indicios de conmoción cerebral, como edema cerebral o contusión, diagnostique TCE.
Pasemos al accidente cerebrovascular, o ACV. La historia revela una aparición repentina de síntomas neurológicos, como dificultades para encontrar palabras o incluso estar obnubilado.
Los pacientes también pueden tener factores de riesgo de ictus, como hipertensión, tabaquismo o fibrilación auricular. El examen físico puede revelar signos de déficits neurológicos focales, como un déficit del habla.
En este caso, considere un accidente cerebrovascular y pida un TAC craneal. Si el TAC revela un gran ictus isquémico o hemorrágico, diagnostique accidente cerebrovascular.
Las siguientes son las infecciones del SNC. Si su paciente presenta fiebre, cefalea, fotofobia y posiblemente rigidez de nuca, mientras que el examen físico revela posiblemente rigidez nucal, considere una infección del SNC, como meningitis o encefalitis.

Other infections8:50–10:20

A continuación, realice una punción lumbar para recoger líquido cefalorraquídeo y enviarlo a analizar. Si muestra alguna anomalía consistente, su paciente tiene una infección del SNC.
Bien, después de abordar las causas del SNC, consideremos las infecciones no relacionadas con el SNC, como la infección del tracto urinario o ITU, y la neumonía.
Los pacientes con ITU suelen presentar disuria, polaquiuria o tenesmo vesical. La exploración física puede revelar sensibilidad suprapúbica o en el ángulo costovertebral.
En este caso, considere la posibilidad de una ITU y solicite un análisis de orina. Si el análisis de orina da positivo en nitratos, esterasa leucocitaria, leucocitos o bacterias, se puede diagnosticar una ITU.
Lo siguiente es la neumonía. Estos pacientes suelen presentar fiebre y tos productiva.
La exploración física suele revelar una temperatura corporal elevada, con o sin disminución de la saturación de oxígeno y crepitaciones pulmonares.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de neumonía y solicite una radiografía de tórax para confirmarlo. Si revela infiltrados, diagnostique neumonía como causa de la alteración del estado mental.
Dato de alto rendimiento: Las infecciones respiratorias y del tracto urinario son causas frecuentes de alteración del estado mental, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Metabolic disorders10:20–12:24

Sin embargo, cualquier otra infección también puede causar alteraciones del estado mental. Por lo tanto, si su paciente tiene fiebre, leucocitosis y signos de una infección localizada, esa podría ser la causa de su estado mental alterado.
Por último, repasemos los trastornos metabólicos que pueden provocar alteraciones del estado mental, empezando por la encefalopatía urémica.
Estos pacientes suelen presentar síntomas como confusión, letargo, calambres musculares y prurito, con antecedentes conocidos de enfermedad renal crónica.
El examen físico puede revelar temblores o asterixis. Con estos hallazgos, considere la encefalopatía urémica, y obtenga un PMC.
Si el PCM revela valores elevados de BUN y creatinina, a menudo acompañados de hiperpotasemia, se puede diagnosticar encefalopatía urémica.
La siguiente es la encefalopatía hepática. Los pacientes suelen presentar antecedentes de enfermedad hepática o cirrosis.
El examen físico puede revelar asterixis, así como otros signos de enfermedad hepática como ictericia, ascitis y eritema palmar.
Con estos hallazgos considere encefalopatía hepática. Tenga en cuenta que la cirrosis con asterixis es suficiente para hacer el diagnóstico.
Sin embargo, si no encuentra ambos, obtenga un PMC. Si muestra valores elevados de AST, ALT, FA y bilirrubina, piense en una encefalopatía hepática.
Información clínica: Otras causas metabólicas de alteración del estado mental son las anomalías electrolíticas y los trastornos ácido-base, que pueden alterar la función cerebral.
Algunos ejemplos son la hiponatremia, la hipernatremia, la hipocalcemia y la hipercalcemia, así como trastornos ácido-base como la acidosis y la alcalosis metabólicas.

Review12:24–12:56

Además, la alteración del estado mental puede estar causada por endocrinopatías como el coma mixedematoso, el delirio, los tumores cerebrales, los trastornos psiquiátricos y, por último, el estado epiléptico no convulsivo.
Resumen rápido: la alteración del estado mental se refiere a cambios en la conciencia, la cognición, el comportamiento o el estado de ánimo.
El tratamiento agudo debe abordar las causas fácilmente reversibles, como la hipoglucemia y la intoxicación por opiáceos.
Además de los valores anormales de glucosa, otras causas de alteración del estado mental son la hipoxia o la hipercapnia, las toxinas y los medicamentos, los trastornos del sistema nervioso central, las infecciones y los trastornos metabólicos.