Abordaje a las alteraciones del estado mental: ciencias clínicas

La alteración del estado mental se refiere al cambio anormal de la conciencia, la cognición, el comportamiento o el estado de ánimo, que puede ir desde una confusión leve hasta el coma. Puede producirse de repente, como tras una intoxicación aguda, o gradualmente, como en la encefalopatía hepática. La alteración del estado mental puede deberse a diversas causas, como valores anormales de glucosa, toxinas y medicamentos, afecciones del sistema nervioso central, infecciones y trastornos metabólicos.

Si su paciente presenta alteración del estado mental, realice una evaluación ABCDE e inicie un tratamiento agudo. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente. A continuación, evalúe su valor de consciencia comprobando la Escala de Coma de Glasgow o GCS, que mide la respuesta ocular, verbal y motora a estímulos en una escala de 3 a 15. Una puntuación GCS de 3 representa un estado comatoso, mientras que una puntuación de 15 representa un valor normal de consciencia. Además, los individuos con un GCS de 8 o menos podrían requerir intubación. Después de eso, obtener acceso intravenoso y comprobar la glucosa por punción digital. Si es baja, administre glucosa intravenosa. Si sospecha una intoxicación por opiáceos, administre naloxona. Por último, no olvide iniciar la monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.

Una vez que se estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Dado que estos pacientes suelen ser incapaces de proporcionar un historial, es posible que tenga que recabar información de familiares, cuidadores o testigos. La historia suele revelar un cambio en el valor de conciencia, el comportamiento o el estado de ánimo del paciente, que puede ser persistente o fluctuar en gravedad con el tiempo. Además, el examen físico revela una disminución del valor de conciencia, así como confusión y pérdida de memoria.

Ante una alteración del estado mental, el siguiente paso es evaluar la causa subyacente. Comience por obtener los valores séricos de glucosa. Si los valores de glucosa son superiores a 250 mg/dl (13,88 mmol/l), considere la posibilidad de un síndrome hiperglucémico hiperosmolar o SHH, o una cetoacidosis diabética o CAD, y solicite análisis que incluyan gasometría arterial, conocida como GA, o análisis de gasometría venosa, también conocida como GV; osmolalidad sérica; PMC; y cetonas séricas y urinarias, como el beta-hidroxibutirato.

Si los análisis revelan valores de glucosa superiores a 600 mg/dl (33,3 mmol/l); pH superior a 7,3; valores de bicarbonato superiores a 18 mEq/l (18 mmol/l) con brecha aniónica variable; osmolalidad sérica superior a 320 mOsm/kg (320 mmol/kg); con cetonas séricas y urinarias mínimas o inexistentes, diagnostique síndrome hiperglucémico hiperosmolar o SHH.

Alternativamente, si los análisis revelan valores de glucosa superiores a 250 mg/dl; pH inferior a 7,3; valores de bicarbonato inferiores a 15; aumento de la brecha aniónica, osmolalidad sérica variable y valores elevados de cetonas en suero y orina, su paciente padece cetoacidosis diabética o CAD. Retrocediendo un paso, si la glucosa sérica está por debajo de 55 a 70 mg/dl, la causa de la alteración del estado mental es la hipoglucemia.

Cambiemos de marcha y hablemos de los valores normales de glucosa. En primer lugar, hay que descartar la hipoxia o la hipercapnia. Si el paciente presenta dificultad respiratoria y la exploración física revela una frecuencia respiratoria anormal, ruidos pulmonares anormales y, posiblemente, cianosis, considere la posibilidad de hipoxia o hipercapnia y obtenga una gasometría arterial. Si la gasometría revela una disminución de la presión parcial de oxígeno, el paciente tiene hipoxia, pero si muestra una presión parcial elevada de dióxido de carbono, se trata de hipercapnia.

A continuación, debe buscar alteraciones del estado mental inducidas por toxinas y medicamentos. Algunas personas pueden tener antecedentes de consumo reciente de sustancias, que pueden incluir estimulantes del SNC como las anfetaminas o depresores como los opiáceos. Los hallazgos de la exploración física pueden variar en función de la sustancia implicada. Por ejemplo, los estimulantes del SNC pueden provocar diaforesis, aumento de la frecuencia respiratoria y dilatación de las pupilas. Por otro lado, los depresores del SNC suelen asociarse a una disminución de la frecuencia respiratoria y a pupilas contraídas.

En este caso, considere una intoxicación y solicite un análisis toxicológico de orina y un valor de alcohol en suero. Si alguno de los resultados es positivo, diagnostique intoxicación como causa de la alteración del estado mental.

El siguiente es el síndrome de abstinencia. Estos pacientes presentan una historia de reducción o cese reciente del consumo de alcohol o sustancias. El examen físico muestra agitación, aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial; o depresión y fatiga si están experimentando abstinencia de estimulantes.

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de síndrome de abstinencia y, de nuevo, solicite un análisis toxicológico de orina y valores séricos de alcohol. Si los resultados son negativos, la sustancia ha sido metabolizada y eliminada del organismo, por lo que la causa de la alteración del estado mental es probablemente el síndrome de abstinencia.

Información clínica: Una alcoholemia sérica positiva no descarta necesariamente la abstinencia alcohólica. A veces, las personas con un consumo prolongado e intenso de alcohol pueden experimentar síndrome de abstinencia incluso cuando todavía tienen valores séricos de alcohol detectables. Corren un alto riesgo de sufrir un síndrome de abstinencia grave, que puede poner en peligro su vida.

Pasemos a los efectos adversos de la medicación. El historial revela el uso de medicamentos con efectos secundarios conocidos en el SNC, como antiepilépticos, antipsicóticos y sedantes. Si la medicación sospechosa se inició recientemente, la alteración del estado mental de su paciente probablemente se deba a los efectos adversos de esa medicación.