Dolor abdominal bajo y periumbilical: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:29

El dolor abdominal es síntoma de muchas afecciones que pueden ser desde benignas hasta graves que requieren intervención quirúrgica.
En función de la región del abdomen afectada, el dolor abdominal puede clasificarse en cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo.
También puede ser epigástrico o periumbilical. El primer paso en la evaluación de un paciente con dolor abdominal es evaluar su ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable patient: Acute management0:29–1:12

Si el paciente está inestable, comience el tratamiento agudo antes de realizar cualquier prueba diagnóstica. Esto significa que puede ser necesario estabilizar las vías respiratorias, administrar oxígeno suplementario, establecer un acceso intravenoso y vigilar continuamente la hemodinámica.
Dato de alto rendimiento: Si un paciente inestable presenta dolor abdominal, asegúrese de descartar afecciones potencialmente mortales como la isquemia mesentérica aguda y la perforación de vísceras, así como el aneurisma de aorta abdominal.Por otra parte, en el caso de los pacientes estables, el primer paso consiste en realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Stable patient: Acute abdomen1:12–2:44

En la anamnesis, debe caracterizar el dolor en función de su localización, gravedad y cronicidad, y determinar los factores agravantes y atenuantes, así como otros síntomas asociados.
A continuación, debe evaluar rápidamente cualquier signo de abdomen agudo. En este caso, los antecedentes pueden revelar procedimientos abdominales o gastrointestinales recientes, como EGD, colonoscopia o cirugía, así como cáncer abdominal o gastrointestinal.
En algunos casos, el paciente tendrá antecedentes de aneurisma aórtico abdominal. En la exploración física, se suele encontrar distensión grave con rigidez, sensibilidad difusa, rebote y defensa.Dado que un abdomen agudo es una urgencia quirúrgica, debe llamar al equipo quirúrgico de inmediato.
También debe someterse a pruebas de imagen a pie de cama, como una radiografía abdominal que puede mostrar aire libre u obstrucción del intestino delgado o grueso; y una ecografía abdominal, que puede mostrar anomalías de la aorta y líquido libre.
Dependiendo de su sospecha de la causa subyacente, el equipo de cirugía puede llevarse al paciente para una posible laparotomía exploratoria.
En este caso, la laparotomía exploradora se considera tanto diagnóstica como terapéutica. La intervención podría revelar afecciones amenazantes como sepsis abdominal, perforación de víscera, rotura de aneurisma aórtico abdominal e incluso infarto y necrosis intestinal aguda.
Una vez descartado un abdomen agudo, el siguiente paso es evaluar otras causas de dolor abdominal. La localización del dolor en la anamnesis y la exploración física puede ser su mejor guía inicial para acotar sus diagnósticos diferenciales basándose en su sospecha clínica.Empecemos por las causas del dolor abdominal periumbilical, que incluyen la obstrucción del intestino delgado y la gastritis o enterocolitis infecciosa.

Stable patient: Other causes2:44–3:06

Periumbilical Pain - SBO3:06–4:57

En primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. La obstrucción del intestino delgado es una de esas causas de dolor abdominal periumbilical que "no hay que pasar por alto".
Estos pacientes suelen referir dolor tipo cólico que a menudo se asocia a náuseas, vómitos biliosos, intolerancia oral y alteraciones intestinales como estreñimiento y el más grave, la obstipación, en el que la persona no puede expulsar gases ni heces en absoluto.
Además, puede encontrar algunos factores de riesgo como pacientes de edad avanzada, pacientes con antecedentes de cirugía abdominopélvica, enfermedad inflamatoria intestinal o una hernia.
En la exploración, puede encontrar distensión abdominal con sensibilidad difusa, ruidos hipertimpánicos a la percusión y ruidos intestinales hiperactivos a la auscultación.
Además, no olvide buscar cicatrices quirúrgicas y hernias periumbilicales o inguinales durante el examen. A continuación, debe pedir análisis como hemograma y PMC, que suelen ser normales pero a veces se puede encontrar leucocitosis, así como signos de deshidratación por vómitos, como anomalías electrolíticas como hipernatremia.
Todos estos hallazgos deben hacer pensar en una obstrucción del intestino delgado, por lo que el siguiente paso es solicitar un TAC de abdomen y pelvis con contraste oral.
Las imágenes suelen mostrar asas dilatadas del intestino con un punto de transición y colapso intestinal distal, así como niveles de aire-líquido.
Además, podría ver signos de la causa de la obstrucción como el signo diana de la invaginación intestinal, más frecuente en niños; o porciones del intestino delgado dentro de una hernia umbilical.
Por lo tanto, si observa alguno de ellos en las imágenes, puede ayudarle a realizar un diagnóstico de obstrucción del intestino delgado.

Infectious gastritis/enterocolitis4:57–5:44

Otra causa frecuente de dolor abdominal periumbilical es la gastritis infecciosa o la enterocolitis. Los pacientes suelen referir la aparición repentina de dolor tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea y fiebre tras ingerir alimentos crudos o en mal estado.
Otros podrían informar de contactos enfermos con síntomas similares, viajes recientes o uso de antibióticos. En un examen físico, se puede esperar encontrar un abdomen blando con leve sensibilidad en un individuo de aspecto saludable.
Si se observan estos hallazgos en combinación, se puede diagnosticar gastritis infecciosa o enterocolitis. Recuerde que se trata de un diagnóstico clínico, y a menudo no justifica pruebas diagnósticas adicionales.A continuación hablaremos del dolor en el cuadrante inferior derecho, que suele estar causado por una apendicitis aguda.

RLQ: acute appendicitis5:44–6:57

Los pacientes pueden referir un inicio agudo de dolor abdominal periumbilical que migra al CID con náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos y anorexia asociados.
El examen puede revelar sensibilidad en el punto McBurney con rebote localizado y guardia. Asegúrese también de comprobar si aparece el signo de Rovsing, el signo del psoas o el signo del obturador.
Una vez más, solicite analíticas como hemograma y PMC. La analítica probablemente mostrará una leucocitosis leve con desviación a la izquierda, mientras que el PMC será normal.
Con estos hallazgos debe considerar apendicitis y ordenar una tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste oral.
La TC suele mostrar un apéndice dilatado con la pared engrosada, estrías de grasa periapendicular con trazas de líquido.
En algunos casos, se puede ver un flemón, o una bola de inflamación, y un apendicolito. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de apendicitis.Bien, pasemos al dolor del cuadrante inferior izquierdo, que puede ser causado por diverticulitis.

LLQ: Diverticulitis6:57–7:57

Comience con una historia clínica y un examen físico dirigidos. Los pacientes con diverticulitis suelen referir dolor constante en cualquier parte del colon, pero más comúnmente en el CII con fiebre, escalofríos y cambios intestinales como estreñimiento o diarrea.
En el examen puede encontrar sensibilidad localizada con rebote y defensa con distensión leve a moderada. A continuación, tendrá que pedir análisis como hemograma y PMC, que suelen mostrar leucocitosis leve con desviación a la izquierda.
Si sospecha diverticulitis, solicite una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste oral, que puede mostrar divertículos con engrosamiento de la pared colónica y engrosamiento de la grasa, gas/líquido extraluminal y, en algunos casos, un absceso.

Abdominal wall pain: Hernia7:57–9:45

Si se observan estos hallazgos, se confirma el diagnóstico de diverticulitis.Por último, si el dolor se localiza en la ingle o la pared abdominal, debe sospechar de una hernia.
Los pacientes suelen describir un bulto creciente con pesadez o molestias a su alrededor. Pueden asociar la protuberancia a levantar objetos pesados con una sensación de estallido, y a un empeoramiento de las molestias al ponerse de pie o hacer esfuerzos.
Asegúrese de preguntar sobre cirugías anteriores, ya que pueden producirse hernias alrededor de antiguas incisiones. Las hernias pueden ser poco o a veces muy sensibles, pero hay que intentar reducir el contenido de la hernia para palpar el borde fascial siempre que el paciente lo tolere.
En el examen, debe evaluar si la hernia es reducible, encarcelada o estrangulada. Los pacientes con una hernia reducible tendrán una protuberancia que sobresale al toser o en Valsalva.
Por otro lado, el contenido de una hernia encarcelada queda atrapado y no puede reducirse. Por último, una hernia estrangulada es una complicación de la incarceración en la que se corta el flujo sanguíneo al intestino atrapado, lo que provoca una isquemia intestinal.
No olvide buscar cambios inflamatorios en la piel, como enrojecimiento, durante la exploración, lo que debería hacerle pensar en una hernia estrangulada y requerir una consulta quirúrgica urgente Las pruebas de laboratorio suelen ser normales, mientras que los pacientes con una hernia encarcelada o estrangulada pueden desarrollar acidosis láctica por isquemia intestinal.
La mayoría de las veces, una hernia puede diagnosticarse clínicamente. Pero si no es posible realizar un examen exhaustivo debido al hábito corporal o le preocupa una hernia encarcelada o estrangulada, puede solicitar una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis para visualizar la hernia y su contenido y ayudarle a confirmar el diagnóstico.Por último, si la historia clínica y el examen físico no han revelado ninguna causa gastrointestinal del dolor abdominal, debe considerar otras posibles causas como diagnósticos alternativos.

Alternative diagnoses9:45–10:20

Algunas afecciones comunes a tener en cuenta son las infecciones urinarias y los cálculos renales, así como la retención urinaria.
En pacientes biológicamente femeninas, piense en la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico, la torsión ovárica y la rotura de quiste ovárico.
Por otro lado, si el paciente es biológicamente varón, considere la torsión testicular como causa del dolor abdominal bajo.Resumen rápido: cuando se evalúa a un paciente con dolor abdominal, primero hay que buscar signos y síntomas de un abdomen agudo que requerirá una evaluación quirúrgica urgente.

Review10:20–11:18

En los pacientes sin abdomen agudo, determine la localización del dolor para acotar el diagnóstico diferencial. El dolor abdominal periumbilical suele deberse a una obstrucción del intestino delgado o a una enterocolitis infecciosa.
Por otra parte, la apendicitis aguda puede presentarse como dolor en el cuadrante inferior derecho, mientras que la diverticulitis se presenta con mayor frecuencia en el izquierdo.
En caso de dolor abdominal bajo inespecífico, busque hernias si está localizado en la pared abdominal o en la ingle. Por último, si no hay una causa gastrointestinal del dolor abdominal, debe considerar otras causas como diagnósticos alternativos, como ITU, cálculos renales, retención urinaria, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, torsión ovárica, rotura de quiste ovárico y torsión testicular.