Hernia de hiato y paraesofágica: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:29

Las hernias paraesofágicas y de hiato son afecciones en las que una parte del estómago u otro órgano abdominal se desplaza hacia arriba a través del hiato diafragmático y hacia la cavidad torácica.
Se produce cuando la membrana frenoesofágica se debilita y el hiato esofágico diafragmático se ensancha, permitiendo el movimiento hacia arriba de los órganos intraabdominales.
Estas hernias se clasifican en 4 tipos en función de los órganos desplazados hacia el tórax. Un Tipo I es donde la unión gastroesofágica, o UGE para abreviar, migra por encima del diafragma.
También se conoce como hernia deslizante porque a veces la UGE puede deslizarse por encima y por debajo del diafragma. El tipo II se produce cuando parte del fundus gástrico se ha herniado a través del hiato y se encuentra junto al esófago.
La UGE suele estar en su ubicación normal debajo del diafragma. El tipo III es una combinación de los tipos I y II, en la que tanto la UGE como una parte del estómago se encuentran por encima del hiato.
Por último, el tipo IV se produce cuando un órgano intraabdominal como el colon, el bazo, el páncreas o el intestino delgado se hernia a través del hiato.
Ahora, al evaluar a pacientes con una preocupación principal que sugiera una hernia paraesofágica o hiatal, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable Patient1:29–4:49

Si el paciente está inestable, comience inmediatamente el tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente para asegurar la vía aérea, al tiempo que se obtiene un acceso intravenoso, se inicia la reposición de líquidos intravenosos y se monitorizan continuamente las constantes vitales.
Además, ponga al paciente NPO y coloque una sonda nasogástrica para la descompresión del intestino. Una vez iniciado el tratamiento de la enfermedad aguda, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico detallados, solicitar análisis de laboratorio como hemograma, PMC y lactato, y pedir imágenes, incluidas radiografías de tórax y abdomen.
En la anamnesis, los pacientes pueden referir dolor torácico o abdominal agudo y arcadas. En la exploración física, puede encontrar signos de shock como alteración del estado mental, taquicardia e hipotensión, así como sensibilidad epigástrica a la palpación.
También es posible que no pueda pasar la sonda nasogástrica debido a la resistencia y la obstrucción, lo que es preocupante en el caso del vólvulo gástrico, en el que el estómago gira, provocando una obstrucción en circuito cerrado.
Información clínica: La tríada de Borchardt consiste en incapacidad para pasar una sonda nasogástrica, arcadas improductivas y dolor epigástrico intenso.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de un vólvulo gástrico que necesita ser liberado rápidamente para evitar la progresión a isquemia y perforación del estómago.
Ahora, en cuanto a la analítica, por lo general el hemograma revela leucocitosis, el PMC revela desequilibrios electrolíticos, y un valor elevado de lactato, lo que indica acidosis metabólica asociada con la perfusión tisular baja.
Las radiografías de tórax y abdomen suelen mostrar una sombra de tejido blando gástrico o intestinal por encima del diafragma.
Si estos hallazgos están presentes, se debe sospechar una hernia paraesofágica o hiatal encarcelada o estrangulada con grave preocupación de isquemia, necrosis o perforación, que son todas emergencias quirúrgicas.
A continuación, consulte de inmediato al equipo quirúrgico para una reparación quirúrgica urgente. Ahora, si su paciente está lo suficientemente estable para una TC, obtenga una TC de tórax y abdomen para confirmar el diagnóstico.
La TC mostrará herniación del estómago o de los órganos abdominales hacia el tórax con engrosamiento de la pared intestinal y edema compatible con una hernia paraesofágica o hiatal encarcelada o estrangulada.
Continuar la reanimación con fluidos i.v., junto con la reposición de electrolitos, antibióticos i.v. de amplio espectro y posible apoyo vasopresor; así como reposo intestinal.

Stable Patient4:49–6:35

Estas medidas deben comenzar antes de que el paciente entre en el quirófano, pero nada debe retrasar la intervención quirúrgica.
Bien, ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a hablar de los estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.
Tenga en cuenta que la mayoría de los pacientes con hernias de hiato no experimentan ningún síntoma y se diagnostican incidentalmente durante tomografías computarizadas rutinarias por otros motivos.
Sin embargo, si experimentan síntomas, suelen referir dolor torácico urente epigástrico o retroesternal intermitente, que suele empeorar después de comer y se alivia con los vómitos; así como disfagia, regurgitación, saciedad precoz y arcadas.
Otros síntomas son los asociados a la ERGE, como pirosis, o una cantidad excesiva de saliva de sabor agrio que empeora al tumbarse poco después de las comidas.
Los pacientes también pueden presentar síntomas respiratorios como dificultad para respirar, tos crónica o aspiración recurrente.
También puede haber factores de riesgo, como la obesidad, el tabaquismo y la edad avanzada. La exploración torácica y abdominal suele ser normal.
Basándose en estos hallazgos, debe sospechar una hernia paraesofágica o hiatal. A continuación, para confirmar el diagnóstico, se realiza una radiografía de tórax y una esofagogastroduodenoscopia (EGD).
Esto suele bastar para confirmar el diagnóstico. Si aún no está claro, se puede realizar un estudio con contraste del tracto gastrointestinal superior.

Type I: Sliding hiatal hernia6:35–8:50

También puede solicitarse una TC de tórax y abdomen si existe la preocupación de una hernia de tipo IV o alguna otra causa de los síntomas del paciente.
Hablemos ahora de lo que se puede ver en las imágenes. En la radiografía de tórax, a menudo se observa una opacidad de tejidos blandos retrocardíaca, mientras que en la TC se puede esperar ver la UGE y el cardias gástrico dentro del tórax, con el fondo del estómago por debajo del diafragma.
El estudio con contraste del tracto gastrointestinal superior también revelará probablemente la UGE y el cardias gástrico deslizándose hacia el tórax, mientras que la EGD mostrará la línea Z, indicativa de la UGE, situada por encima del hiato diafragmático.
Estos hallazgos radiográficos y endoscópicos son diagnósticos de hernia hiatal deslizante de tipo I. El tratamiento de este tipo de hernia consiste principalmente en el tratamiento médico con modificaciones del estilo de vida, antiácidos y medicamentos antiácidos como los IBP y los antagonistas de los receptores H2.
Sin embargo, si los síntomas de reflujo no se resuelven o si los medicamentos tienen efectos secundarios graves, algunos pacientes pueden ser buenos candidatos para una reparación quirúrgica, como una funduplicatura o una hiatoplastia, por tanto, considere derivar estos casos para una consulta quirúrgica.
Información clínica: En general, el tratamiento quirúrgico de una hernia de hiato consiste en reducir el estómago migrado y posiblemente extirpar el saco herniario.
A continuación, se cierra el defecto hiatal con o sin malla. También puede realizarse una envoltura antirreflujo.
Existen tres tipos diferentes de envolturas, todas ellas con distintos grados de envoltura del estómago alrededor del esófago en función del tipo y la gravedad de la hernia.
Para determinar qué tipo de envoltura se necesita, se utilizan pruebas de manometría esofágica para evaluar la función del esófago.
Por lo tanto, si el paciente tiene un esófago que funciona mal, no sería candidato para una envoltura de Nissen de 360 grados, sino que se consideraría una de Toupet, que es una envoltura posterior de 270 grados; o una de Dor, que es una envoltura anterior de 180 a 200 grados.

Type II: Paraesophageal hernia8:50–9:59

Muy bien, pasemos a otra serie de hallazgos que se pueden ver en las imágenes. De forma similar a una hernia de tipo I, en la radiografía de tórax se suele ver una opacidad retrocardíaca de los tejidos blandos, pero esta vez podría haber niveles hidroaéreos que indican que una parte del estómago podría estar en el tórax.
En la TC, la UGE suele permanecer en su posición anatómica por debajo del diafragma, pero hay una herniación parcial del fundus gástrico hacia el tórax.
Asimismo, el estudio con contraste UGI mostrará herniación parcial del fundus gástrico hacia el tórax, y el EGD mostrará la línea Z por debajo del hiato diafragmático.
Todos estos hallazgos confirman la hernia paraesofágica de tipo II. Para este tipo de hernia, el tratamiento es la observación y el tratamiento médico de la ERGE.
En algunos casos, si el paciente continúa sintomático, debe considerarse un tratamiento quirúrgico electivo con herniorrafia hiatal con o sin funduplicatura.

Type III: Mixed paraesophageal hernia9:59–10:52

A menudo se realiza mediante un abordaje mínimamente invasivo desde el abdomen. Comentemos otro conjunto de hallazgos en las imágenes.
La radiografía de tórax mostrará a menudo una opacidad retrocardíaca de partes blandas con o sin niveles hidroaéreos. En la TC, se ve tanto la UGE como el fundus gástrico herniados a través del hiato esofágico.
Del mismo modo, la serie GI superior muestra tanto la UGE como el fundus gástrico dentro del tórax, y la EGD revela la línea Z por encima del diafragma.
Todos estos hallazgos son característicos de una hernia paraesofágica de tipo III o mixta. Las opciones de tratamiento para la hernia de tipo III son similares a las del tipo II, que incluyen la observación, el tratamiento médico de la ERGE y la reparación quirúrgica electiva.

Type IV: Complex paraesophageal hernia10:52–12:06

Muy bien, vamos a hablar de nuestro último conjunto de imágenes. En la radiografía de tórax se observa una sombra retrocardíaca de diferentes estructuras orgánicas abdominales como el intestino delgado, el colon, el bazo o el epiplón.
La TC suele confirmar los hallazgos radiográficos al proporcionar una mejor visualización del órgano abdominal que se ha herniado en el tórax.
El estudio con contraste del tracto gastrointestinal superior suele mostrar la UGE por debajo del diafragma, pero también puede mostrar un órgano abdominal dentro de la cavidad torácica.
Además, es de esperar que la EGD muestre que la línea Z está por debajo del hiato diafragmático. Estos hallazgos indican una hernia paraesofágica de tipo IV o compleja.
Las opciones de tratamiento son similares a las de los tipos II y III, que incluyen la observación, el tratamiento médico de la ERGE y la reparación electiva de la hernia de hiato con funduplicatura; sin embargo, es más probable que estos pacientes sean remitidos a cirugía debido al tamaño de la hernia y su contenido.

Review12:06–12:43

Además, estas cirugías son más complejas y a menudo requieren un abordaje a través del tórax mediante una toracotomía y una reconstrucción diafragmática.
Resumen rápido: los pacientes con una hernia paraesofágica o hiatal pueden presentarse como estables o inestables. Si un paciente está inestable y sospecha que se trata de una hernia encarcelada o estrangulada, consulte inmediatamente al equipo quirúrgico para su reparación.
Por el contrario, el diagnóstico en pacientes estables implica una radiografía de tórax y una EGD, y posiblemente un estudio de contraste del tracto gastrointestinal superior y una TC de tórax y abdomen.
Las opciones de tratamiento pueden incluir la observación y el tratamiento médico de la ERGE, así como la reparación quirúrgica con o sin funduplicatura.