Abordaje de la disnea: ciencias clínicas

La disnea aguda es la sensación de respiración difícil o incómoda que se desarrolla a lo largo de horas o días. La disnea es un síntoma frecuente, con una amplia gama de causas que incluyen afecciones respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, neuromusculares y neurológicas. Muchas causas de disnea aguda son potencialmente mortales, por lo que es importante disponer de un enfoque sistemático para evaluar a estos pacientes.

Al abordar a un paciente con disnea, primero debe realizar una evaluación ABCDE, para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, compruebe primero si hay signos y síntomas de alarma Compruebe si hay obstrucción de las vías respiratorias superiores auscultando en busca de estridor, un sonido respiratorio agudo, y examinando directamente las vías respiratorias en busca de inflamación orofaríngea o la presencia de un cuerpo extraño.

Si la vía aérea está despejada, evalúe la respiración del paciente valorando la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. Una frecuencia respiratoria inferior a 10 o superior a 20 respiraciones por minuto, o una saturación de oxígeno inferior al 90% requieren un tratamiento agudo.

También debe buscar características que indiquen una insuficiencia respiratoria inminente, como confusión, incapacidad para hablar con frases completas y el uso de músculos respiratorios accesorios, como los escalenos y los intercostales.

En este caso, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, lo que puede requerir eliminar cualquier obstrucción de las vías respiratorias, intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Algunos pacientes pueden necesitar sólo oxígeno suplementario, pero, en ambos casos, no olvide obtener un acceso intravenoso y mantener una monitorización continua de las constantes vitales.

Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Las causas de obstrucción aguda de las vías respiratorias que pueden cursar con estridor son la anafilaxia, la epiglotitis y la presencia de un cuerpo extraño.

Sospeche anafilaxia si el paciente refiere exposición a un alérgeno conocido, como una picadura de insecto, y presenta urticaria, estridor o sibilancias.

Por otra parte, la epiglotitis suele cursar con ronquera y disfagia en el contexto de una infección de las vías respiratorias altas causada por Haemophilus influenzae, así como por especies estreptocócicas y estafilocócicas.

Por último, la presencia de un cuerpo extraño suele ser por aspiración accidental y puede ir desde un niño que ha inhalado un juguete pequeño hasta un paciente inconsciente que ha vomitado y obstruido las vías respiratorias.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Si su paciente está estable, proceda con una anamnesis y una exploración física centradas, y solicite pruebas de laboratorio que incluyan hemograma, BMP, BNP, dímero D y enzimas cardíacas. Además, solicite pruebas de imagen, como una radiografía de tórax, y posiblemente una ecografía en el punto de atención, o POCUS para abreviar. También querrá hacer un ECG a todos los pacientes con disnea.

En primer lugar, hablemos de las principales causas respiratorias de la disnea aguda, que incluyen el neumotórax, la neumonía, el asma y la exacerbación de la EPOC.

Veamos el neumotórax.

Considere la posibilidad de neumotórax en un paciente con disnea aguda que refiere dolor torácico pleurítico.

En la exploración física, la disminución de los ruidos respiratorios y la hiperresonancia a la percusión en el lado afectado son compatibles con neumotórax.

La radiografía de tórax mostrará un borde pleural visceral diferenciado con ausencia de marcas pulmonares distales y, en el caso de un neumotórax a tensión, puede mostrar desviación traqueal y desplazamiento mediastínico lejos del lado del pulmón colapsado.

La POCUS mostrará un deslizamiento pulmonar ausente.

Tenga en cuenta que los pacientes con neumotórax a tensión suelen estar inestables, por lo que debe omitir el diagnóstico por imagen y realizar una descompresión inmediata con aguja.

Otra causa respiratoria primaria de disnea aguda es la neumonía.

Una persona con neumonía puede referir dolor torácico pleurítico, tos productiva y fiebre. Sus análisis mostrarán leucocitosis con desviación a la izquierda, mientras que la radiografía de tórax podría mostrar consolidación lobar o infiltrados difusos.

Entre los hallazgos comunes de la POCUS se incluyen la consolidación subpleural, la ecogenicidad del pulmón similar a la del hígado y los broncogramas aéreos dinámicos. Todos estos hallazgos sugieren neumonía.

A continuación, veamos la enfermedad pulmonar obstructiva como causa de disnea aguda.

La broncoconstricción durante una exacerbación de asma o EPOC puede causar sibilancias, disminución de la entrada de aire y una fase espiratoria prolongada en la exploración física. La radiografía de tórax puede mostrar hiperinsuflación pulmonar y diafragmas aplanados.

Los antecedentes pueden ayudar a distinguir entre asma y EPOC. Los pacientes con asma suelen ser más jóvenes y presentan disnea episódica desencadenada por alérgenos o el ejercicio, pero respiran con normalidad entre los episodios. Las personas con EPOC tienden a ser mayores, suelen tener una tos productiva que empeora con el tiempo y tienen antecedentes de tabaquismo.

A continuación, pasemos a las causas cardiovasculares de la disnea aguda, que incluyen el taponamiento cardíaco, la embolia pulmonar, el infarto de miocardio, la arritmia y la insuficiencia cardíaca descompensada.

Empecemos con el taponamiento cardíaco.

En estos pacientes, la anamnesis suele incluir dolor torácico, y los hallazgos físicos incluyen pulso paradójico y tríada de Beck, que es hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos apagados.

El ECG muestra a menudo taquicardia sinusal con complejos QRS de bajo voltaje o alternancias eléctricas.

La radiografía de tórax puede revelar un mediastino ensanchado y un signo de la botella de agua, en el que la silueta cardiaca aparece agrandada y estirada.

El diagnóstico de taponamiento cardiaco puede confirmarse mediante POCUS o ecocardiograma transtorácico o ETT, que suele mostrar derrame pericárdico, así como colapso diastólico de la aurícula y el ventrículo derechos.

La siguiente es la embolia pulmonar.

Sospeche una embolia pulmonar en pacientes con dolor torácico pleurítico y hemoptisis que tengan antecedentes de trombosis venosa profunda o TVP. La radiografía de tórax suele ser normal.

Por otro lado, el ECG suele mostrar taquicardia sinusal y, con menos frecuencia, el patrón S1Q3T3, en el que hay una onda S grande en la derivación I y una onda Q y una onda T invertida en la derivación III.

Dado que la embolia pulmonar masiva sobrecarga el corazón derecho, las pruebas de laboratorio pueden mostrar un aumento de las enzimas cardíacas. La probabilidad de EP puede determinarse mediante los criterios de Wells. Una puntuación de Wells de alta probabilidad o una puntuación intermedia más un dímero D elevado deben indicarle que solicite una angiografía pulmonar por TC o APTC.

Si la APTC revela un defecto de llenado en una arteria pulmonar, se confirma el diagnóstico de embolia pulmonar.

Otra causa cardiaca importante de disnea aguda es el infarto de miocardio.

Sospeche un infarto de miocardio en una persona con factores de riesgo cardiovascular que presenta dolor torácico anginoso y diaforesis.

El ECG puede revelar elevaciones o depresiones del segmento ST, inversiones de la onda T y bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, mientras que las pruebas de laboratorio suelen mostrar un aumento de las enzimas cardiacas debido al daño miocárdico. Todos estos hallazgos sugieren un infarto de miocardio.

A continuación, veamos la arritmia.