Desprendimiento de placenta: ciencias clínicas

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El desprendimiento prematuro de placenta es la separación parcial o completa de la placenta de la pared uterina antes del parto.
Esto se debe a la rotura de los vasos maternos dentro de la capa basal del endometrio. La sangre se acumula y desgarra la unión placentaria, lo que puede provocar fugas de sangre hacia el miometrio, contracciones uterinas dolorosas, así como pérdida de sangre materna a través de la vagina, lo que se traduce en una disminución del flujo sanguíneo y de la oxigenación del feto.
Algunas pacientes pueden presentar un cuadro agudo que requiera un parto inmediato, mientras que otras pueden estabilizarse y ser candidatas a un tratamiento expectante del embarazo con una estrecha vigilancia.Cuando se evalúa a una paciente que se presenta con un motivo de consulta que sugiere un desprendimiento de placenta, el primer paso es realizar una evaluación CABCDE, así como un estudio obstétrico primario para determinar si está estable o inestable.

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Si la paciente está inestable, intente controlar inmediatamente la hemorragia y estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Puede que tenga que intubar a la paciente, obtener un acceso intravenoso y monitorizar continuamente sus constantes vitales.
Recuerda que aquí tiene dos pacientes, así que debes evaluar también al feto. En primer lugar, compruebe la frecuencia cardiaca fetal para asegurar el bienestar y, si se encuentra en una edad gestacional viable, realice una monitorización fetal continua y evalúe los movimientos fetales.
La hemorragia de un desprendimiento de placenta puede estimular las contracciones uterinas, por lo que también debe evaluar si hay trabajo de parto.
Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es una anamnesis y una exploración física específicas. Las pruebas de laboratorio son importantes debido a la posibilidad de una hemorragia potencialmente mortal, por lo que se debe pedir un hemograma, así como un TP, INR, TPT y fibrinógeno.
Por último, solicite una prueba de Kleihauer-Betke, también llamada "KB" para abreviar, para buscar la presencia de sangre fetal en la circulación materna.
Esta prueba es muy específica del desprendimiento y permite saber cuánta inmunoglobulina Rh se necesita para prevenir la aloinmunización.En la anamnesis, las pacientes pueden referir sensación de mareo o ansiedad, y pueden experimentar visión de túnel debido a la hemorragia aguda.
Además, suelen referir dolor abdominal y contracciones. A continuación, asegúrese de revisar los factores de riesgo de desprendimiento de la paciente.
Entre ellas se incluyen el consumo de tabaco o cocaína; traumatismo abdominal; rotura prematura de membranas antes del parto; edad materna avanzada; miomas uterinos; antecedentes de desprendimiento en un embarazo anterior; o un trastorno hipertensivo, como hipertensión gestacional, preeclampsia o hipertensión crónica.Información clínica: Una hemorragia vaginal dolorosa después de las 20 semanas suele indicar un desprendimiento de placenta.
Con sangrado vaginal indoloro, piense en placenta previa.En cuanto al examen físico, espere hipotensión, taquicardia y un estado mental alterado.
Las pacientes pueden estar pálidas y sentir la piel fría o húmeda. Normalmente, las pacientes presentan hemorragia vaginal procedente del útero, pero en los casos conocidos como desprendimiento oculto, la sangre puede acumularse detrás de la placenta, por lo que no habrá hemorragia vaginal.
Las fugas de sangre en el miometrio pueden hacer que el útero esté sensible, firme e hipertónico en el examen. La rotura de los vasos que suministran sangre materna al feto y la pérdida de superficie placentaria funcional pueden causar sufrimiento fetal.
El trazado de la frecuencia cardiaca fetal puede mostrar desaceleraciones tardías recurrentes o incluso bradicardia fetal.
Además, el tocómetro suele mostrar contracciones de alta frecuencia y baja amplitud, así como un aumento del tono uterino en reposo.
Dado que algunas mujeres con desprendimiento se presentan sin hemorragia vaginal, tenga en cuenta el desprendimiento en las mujeres que presentan desaceleraciones e irritabilidad uterina durante la monitorización.Ahora hablemos de la analítica.
La anemia es frecuente en el desprendimiento. Además, también puede haber plaquetas bajas, TP, INR y TPT elevados, así como fibrinógeno bajo a medida que se consumen los factores de coagulación.

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Por último, los análisis también pueden mostrar un KB positivo.De acuerdo, basándose en estos hallazgos en la historia, el examen físico y los análisis, puede diagnosticar desprendimiento de placenta con hemorragia y shock.
Inicie rápidamente la reanimación con líquidos intravenosos y esté preparado para administrar hemoderivados, aunque los análisis parezcan tranquilizadores.
Recuerde que las analíticas pueden no reflejar el grado de pérdida de sangre, ya que la hemorragia puede evolucionar rápidamente y los valores de laboratorio tardan en reflejarlo.
Por lo tanto, el cuadro clínico y las constantes vitales de la paciente deben servir como principales indicadores para la transfusión.En las pacientes inestables, tendrá que sacar al feto.
Las pacientes pueden tener un parto rápido con desprendimiento, por lo que un parto vaginal podría ser posible si están muy cerca del parto; de lo contrario, realice una cesárea.
Las pacientes con grupos sanguíneos Rh negativo necesitan inmunoglobulina Rh. La prueba KB puede ayudar a saber cuánta inmunoglobulina Rh se necesita en función del volumen de sangre fetal en la circulación materna.Dato de alto rendimiento: A veces, durante una cesárea por desprendimiento prematuro de placenta, se observa una coloración oporto en el útero debido a la sangre que penetra en el miometrio hasta la serosa.
Esto se denomina útero de Couvelaire, y como la sangre del miometrio inhibe la contracción uterina, la paciente corre un alto riesgo de atonía uterina y hemorragia posparto.El manejo de las pacientes inestables puede asustar, pero no todas las pacientes con desprendimiento de placenta se presentarán con tanta urgencia; hablemos ahora de las pacientes estables.

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Su primer paso es obtener un historial y examen físico dirigidos, a continuación, obtener la analítica incluidos hemograma, TP, INR, TPT, fibrinógeno y KB.
Asegúrese también de hacer una ecografía obstétrica.En cuanto a los antecedentes, el desprendimiento puede producirse en cualquier momento después de las 20 semanas de edad gestacional, pero la mayoría se producen en el tercer trimestre, y las pacientes suelen referir dolor abdominal y contracciones.
Los factores de riesgo son los mismos que en una paciente inestable. Los antecedentes podrían revelar consumo de tabaco o cocaína; traumatismo abdominal; rotura prematura de membranas antes del parto; edad materna avanzada; miomas uterinos; antecedentes de desprendimiento en un embarazo anterior; o un trastorno hipertensivo.
En un examen físico, la mayoría de las pacientes presentan hemorragia vaginal del útero, que puede estar sensible y sentirse firme e hipertónico.
El trazado cardiaco fetal podría mostrar desaceleraciones tardías intermitentes, y el tocómetro podría presentar contracciones de alta frecuencia y baja amplitud con aumento del tono uterino en reposo.
Los análisis podrían revelar anemia, trombocitopenia, elevación de TP, INR, TPT y fibrinógeno bajo; y también podrían mostrar un KB positivo.Ahora, la ecografía obstétrica puede demostrar la presencia de sangre detrás de la placenta.
Sin embargo, la ecografía no es muy sensible a los desprendimientos, así que no te sorprendas si es normal. Asegúrate de que no hay indicios de placenta previa, ya que es un diagnóstico diferencial importante.Con estos hallazgos en la historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio y la ecografía se puede hacer el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta.

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Recuerde que el desprendimiento de placenta es un diagnóstico clínico basado en la historia clínica y la exploración física, mientras que las pruebas de laboratorio y la ecografía se utilizan para apoyar ese diagnóstico clínico y excluir otros cuadros del diferencial.Ahora que tenemos un diagnóstico, hay que tener en cuenta algunas cosas más a la hora de planificar la gestión.
Empiece por evaluar si el estado fetal no es tranquilizador, si hay indicios de anemia nueva o que empeora, si la coagulopatía evoluciona, si hay hemorragia vaginal activa y si hay contracciones o indicios de trabajo de parto.
Si uno o más de estos criterios están presentes, la paciente no es candidata a tratamiento expectante, por lo que debe avanzar hacia el parto.
Las pacientes pueden dar a luz rápidamente con un desprendimiento, por lo que puedes intentar un parto vaginal si tienen un sangrado vaginal mínimo y un estado fetal tranquilizador.
Sin embargo, si el estado fetal no es tranquilizador, la hemorragia es abundante, se está desarrollando una coagulopatía o existen otras contraindicaciones estándar para el parto, se debe optar por la cesárea.
Además, no olvide la inmunoglobulina Rh para las pacientes Rh negativo. Por otro lado, si su evaluación muestra un estado fetal tranquilizador sin evidencia de anemia, coagulopatía, hemorragia vaginal continua, contracciones persistentes o indicios de trabajo de parto, puede tratar a su paciente con expectación.
En primer lugar, si su paciente es Rh negativo y no ha recibido inmunoglobulina Rh en las últimas 12 semanas, asegúrese de administrar la medicación en las 72 horas siguientes al episodio hemorrágico.
También es necesaria una estrecha vigilancia fetal prenatal con pruebas no estresantes, perfiles biofísicos, ecografías de crecimiento y mediciones del volumen de líquido amniótico.
Además, si la paciente se presenta antes de las 37 semanas de gestación, debe considerarse la administración de corticoides prenatales si existe un riesgo inminente de parto en la semana siguiente.
No hay muchos datos que orienten sobre el momento del parto para las pacientes que sufren un desprendimiento de placenta estable, pero suele recomendarse el parto en el primer o último trimestre.

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Resumen rápido: el desprendimiento prematuro de placenta es la separación de la placenta antes del parto. Se trata de un diagnóstico clínico basado en la historia clínica y la exploración física, con pruebas de laboratorio e imagen que apoyan la decisión.
Las pacientes inestables deben someterse a una evaluación y reanimación fetal rápidas mientras reciben una reposición agresiva de líquidos y hemoderivados, con un plan para el parto inmediato.
Las pacientes estables deben ser evaluadas para parto inmediato o manejo expectante. Si hay un estado fetal no tranquilizador, evidencia de anemia nueva o que empeora, una coagulopatía en evolución, hemorragia vaginal activa o contracciones o trabajo de parto persistentes, entonces proceda con el parto.
Si no se cumple ninguno de estos criterios, se puede esperar hasta el período pretérmino tardío o prematuro, con una estrecha vigilancia fetal y la consideración de esteroides prenatales.
Por último, evaluar a todas las pacientes Rh negativas que experimenten desprendimiento de placenta para administrarles inmunoglobulina Rh, que puede dosificarse en función de una prueba KB.
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