Hematoma en la vaina del recto: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:38

El hematoma de la vaina del recto hace referencia a una acumulación de sangre dentro de la vaina del músculo recto abdominal.
Suele producirse como resultado de una lesión de la arteria epigástrica o de una de sus ramas, ya sea debido a un traumatismo abdominal o a contracciones enérgicas de la pared abdominal.
Existen tres tipos de hematoma de la vaina del recto. El tipo I se localiza en el recto abdominal.
El tipo II se produce cuando la sangre se acumula entre el músculo y la fascia, mientras que el tipo III se extiende hasta el peritoneo.Lo primero que debe hacer si sospecha un hematoma de la vaina del recto es una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable branch0:38–1:05

Si el paciente está inestable, hay que estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Esto significa que es posible que tenga que intubar al paciente, establecer un acceso intravenoso y administrar líquidos intravenosos antes de continuar con la evaluación.
Si el paciente no responde a estas medidas, consulte de inmediato al equipo quirúrgico. Por otro lado, si el paciente está estable, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física detallada, y solicitar pruebas de laboratorio como un hemograma seguido de niveles seriados de hemoglobina y hematocrito cada 4 o 6 horas, y estudios de coagulación, como TP, INR y TPT.

History, physical, and labs1:05–3:38

Ahora bien, los pacientes con un hematoma de la vaina del recto suelen referir dolor abdominal agudo, que suele ser agudo, persistente y no irradiado.
La historia también podría revelar algunos factores de riesgo importantes como la anticoagulación o la terapia antiplaquetaria; cirugía abdominal reciente; embarazo; sexo biológico femenino ; o afecciones crónicas como enfermedad renal, cirrosis, arteriosclerosis e hipertensión.
Además, los pacientes con antecedentes de asma y EPOC también pueden tener un mayor riesgo debido a las contracciones repetidas y enérgicas del músculo recto abdominal durante los accesos de tos.
Por otra parte, la exploración física suele revelar equimosis de la pared abdominal, así como una masa abdominal sensible, palpable y no pulsátil en la zona del hematoma, que no cruza la línea media debido a la línea alba que la confina.
Durante el examen, debe evaluar a su paciente en busca de dos signos clínicos denominados signo de Carnett y signo de Fothergill.
El signo de Carnett se utiliza para determinar si el dolor se origina en los músculos de la pared abdominal o, intraabdominalmente, en las vísceras abdominales.
El signo de Carnett es una prueba de dos pasos. En primer lugar, haga que el paciente se relaje y palpe el abdomen para localizar el dolor.
A continuación, haga que el paciente tense los músculos abdominales y vuelva a palpar el mismo punto. Si el dolor empeora, procede de la pared abdominal y el signo de Carnett es positivo.
Sin embargo, si el dolor sigue siendo el mismo, entonces debe pensar en causas intraabdominales. El signo de Fothergill se utiliza para determinar si la masa es extraabdominal o intraabdominal.
El signo de Fothergill es positivo si la masa abdominal permanece fija cuando el paciente contrae los músculos de la pared abdominal.
Por otro lado, si la masa "desaparece", probablemente esté localizada dentro del abdomen y debería pensar en diagnósticos alternativos.
Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar una disminución de la hemoglobina y estudios de coagulación elevados como PT, INR o PTT.Bien, si la historia, el examen físico y los análisis sugieren un hematoma de la vaina del recto, pida una TC de abdomen y pelvis.

CT scan3:38–4:51

Si le preocupa una hemorragia activa, solicite la TC con contraste intravenoso. Datos de alto rendimiento que hay que tener en cuenta: A la hora de decidir la modalidad de diagnóstico por imagen adecuada para su paciente, debe prestar atención a dos grupos: los pacientes pediátricos y las embarazadas.
En estos casos, debe realizarse una ecografía porque elimina la posibilidad de exposición a la radiación.Si el diagnóstico por imagen no revela signos de hematoma, lo más probable es que éste no sea el diagnóstico adecuado y deba considerar otras posibilidades.
Sin embargo, si las imágenes revelan un hematoma de la vaina del recto, lo más probable es que se presente como una acumulación organizada de líquido posterior o dentro del músculo recto abdominal en la pared abdominal anterior.
Una vez que se añade contraste i.v., se puede evaluar la extravasación de este, o rubor, que es signo de una hemorragia activa en curso.
Bien, ahora que el diagnóstico por imagen ha confirmado el diagnóstico, el siguiente paso es evaluar su tamaño y localización.

Main Branch 1: Type I Rectus sheath hematoma4:51–5:54

Si el hematoma se localiza dentro del músculo recto abdominal y no cruza la línea media ni diseca el plano fascial transversal, su paciente tiene un hematoma de tipo I de la vaina del recto.
Estos pacientes suelen tratarse en régimen ambulatorio, pero pueden ser ingresados en observación si presentan algún factor de riesgo de enfermedad grave.
El tratamiento es conservador, lo que significa que los pacientes deben guardar reposo en cama y aplicar hielo y compresión en la zona afectada.
También puede recetar analgésicos según sea necesario. Si el paciente está en tratamiento anticoagulante, puede que sea necesario ajustarlo, o incluso invertir la terapia, para permitir que la hemorragia se detenga, y realizar exámenes seriados como estudios de hemoglobina y coagulación para asegurarse de que no está empeorando.
Veamos ahora los hematomas de tipo II y III. Si la TC revela un hematoma en el músculo recto abdominal que cruza la línea media y diseca el plano fascial transversal, entonces su paciente tiene un hematoma de tipo II de la vaina del recto.

Main Branch 2 and 3: Type II and III Rectus sheath hematomas5:54–7:19

Pero, si la TC revela un hematoma situado por debajo de la línea arqueada, donde no hay vaina del recto posterior, el hematoma puede extenderse más fácilmente al peritoneo y al espacio perivesical como un hematoma de tipo III de la vaina del recto.
Dado que los hematomas de tipo II y III son más grandes, debe tratar a estas personas en régimen de hospitalización. Al igual que con los hematomas de tipo I, primero debe intentar un manejo conservador y revertir la terapia anticoagulante, si están en ella.
También debe empezar a administrar líquidos por vía intravenosa y controlar los niveles de hemoglobina. Si los niveles de hemoglobina siguen bajando, o el paciente desarrolla hipotensión a pesar de la hidratación continuada, podría ser necesario transfundirle hemoderivados.
Recuerde que debe seguir controlando al paciente durante el tratamiento. Si su paciente no responde al tratamiento, se vuelve inestable o la TC muestra algún signo de extravasación de contraste, entonces requiere angioembolización.
Ahora bien, si la angioembolización fracasa, o el paciente desarrolla un shock hemorrágico o síntomas compresivos como neuropatía femoral o hidronefrosis, debe llamar al equipo quirúrgico para una consulta urgente y el control de la hemorragia.
Resumen rápido: los pacientes con hematoma de la vaina del recto pueden presentarse como estables o inestables. Los pacientes inestables deben ser estabilizados antes de realizar cualquier evaluación.

Review7:19–8:38

Si no responden al tratamiento, debe consultar inmediatamente a un cirujano. Por otro lado, los pacientes estables deben someterse a una TC de abdomen y pelvis con contraste i.v.
para diagnosticar el hematoma de la vaina del recto y determinar el tipo. Los hematomas de la vaina del recto de tipo I suelen tratarse de forma ambulatoria, pero podrían ingresarse para observación si presentan algún factor de riesgo de enfermedad grave.
El tratamiento es conservador, lo que incluye reposo en cama, aplicación de hielo en el hematoma, compresión, administración de analgésicos y reversión de la anticoagulación si es necesario.
En cambio, los tipos II y III se tratan en régimen de hospitalización. El tratamiento inicial consiste en tratamiento conservador e hidratación intravenosa.
Si el nivel de hemoglobina del paciente desciende a pesar de la hidratación intravenosa, debe transfundir hemoderivados.
Si el paciente no responde al tratamiento conservador, se vuelve inestable o la TC muestra signos de extravasación de contraste o rubor, requiere angioembolización.
Por último, si esto no funciona, o el paciente desarrolla signos de shock hemorrágico o compresión, requieren la consulta quirúrgica.