Ictus agudo (isquémico o hemorrágico) o AIT: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:36

El ictus agudo puede ser hemorrágico, que se produce por la rotura de un vaso y el consiguiente deterioro del flujo sanguíneo, o isquémico, que se produce por el estrechamiento u obstrucción de una arteria.
Por otro lado, una interrupción temporal del flujo sanguíneo que provoca síntomas neurológicos transitorios sin infarto en las imágenes se denomina accidente isquémico transitorio o AIT.
Ahora, si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un ictus agudo o un AIT, realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable Patient 0:36–1:25

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, puede que incluso tenga que intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso i.v., considere iniciar líquidos i.v. y no se olvide de la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.
Por último, es posible que deba tratar la presión intracraneal elevada, especialmente en personas con ictus hemorrágico Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Stable Patient 1:25–3:47

En primer lugar, hay que realizar una anamnesis y un examen físico dirigidos, y medir la glucosa en la yema del dedo, ya que la hipoglucemia puede simular síntomas de ictus.
Su paciente referirá una aparición súbita de síntomas neurológicos, como debilidad, entumecimiento, incoordinación, pero también caída facial, habla arrastrada y dificultades del lenguaje.
Algunos pacientes también refieren cambios en la visión, incluidos defectos del campo visual, o pueden referir un dolor de cabeza "en estallido", que sugiere una hemorragia subaracnoidea.
A continuación, los antecedentes podrían revelar factores de riesgo, como consumo de tabaco, diabetes, hiperlipidemia, hipertensión y afecciones cardiovasculares, como enfermedad de la arteria carótida y fibrilación auricular.
Tenga en cuenta que factores de riesgo como el consumo de tabaco, la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión están asociados tanto a los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos como a los isquémicos Algunos pacientes también podrían presentar afecciones hipercoagulables, incluido el síndrome antifosfolípido, o referir consumo de sustancias, como cocaína y anfetaminas.
En la exploración, puede encontrar déficits neurológicos focales, como caída facial, debilidad o entumecimiento de las extremidades, afasia o ataxia.
Por último, en la mayoría de los casos, la glucosa en sangre será normal. Con estos hallazgos...
debería sospechar un ictus o un AIT, así que proceda inmediatamente con una TC craneal. Información clínica para recordar: Además de la TC craneal, las pruebas estándar para determinar la etiología del ictus incluyen imágenes de los vasos, ecocardiografía y telemetría cardiaca.
Además, debe comprobar el perfil lipídico y la hemoglobina A1c del paciente. Veamos primero los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos.

Hemorrhagic Stroke 3:47–5:09

Si identifica una lesión hemorrágica, que puede estar en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo, diagnostique ictus hemorrágico.
El ictus hemorrágico puede deberse a distintas causas, por lo que hay que tener en cuenta la edad del paciente, las comorbilidades médicas y la localización del ictus.
Esta información le ayudará a acotar la etiología de la hemorragia. Por ejemplo, los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de sufrir una hemorragia por una anomalía vascular, como una malformación arteriovenosa.
Por otro lado, los pacientes de más edad tienen más probabilidades de sufrir una hemorragia por angiopatía amiloide e hipertensión.
Una vez diagnosticado el ictus hemorrágico, proceda a su tratamiento. En primer lugar, hay que evitar la hipertensión y corregir cualquier coagulopatía.
A continuación, consulte a su equipo de cirugía, concretamente a neurocirugía, para una posible monitorización de la presión intracraneal, y derivación del LCR con un drenaje ventricular externo.
Si existe una anomalía vascular subyacente, como un aneurisma o una malformación arteriovenosa, consulte también a su equipo de radiología neurointervencionista.

Ischemic Stroke 5:09–10:33

Por otro lado, si identifica una lesión isquémica, diagnostique un ictus isquémico. El ictus isquémico puede estar asociado a embolias cardíacas, como las derivadas de la fibrilación auricular, pero también a enfermedades hipercoagulables y a la enfermedad aterosclerótica de grandes vasos.
Además, una de las principales causas de ictus isquémico es la estenosis de la arteria carótida interna, que puede provocar una oclusión grave del flujo sanguíneo y un ictus isquémico Otra etiología frecuente es la oclusión de pequeñas arterias perforantes por hipertensión de larga duración, diabetes y tabaquismo.
Esto da lugar a accidentes cerebrovasculares pequeños pero de gran impacto en estructuras cerebrales profundas, como los ganglios basales y el tronco encefálico, conocidos como accidentes cerebrovasculares lacunares.
A continuación, si su paciente refiere dolor de cuello tras un traumatismo reciente o maniobras quiroprácticas, piense en una disección de la arteria carótida.
Por último, en pacientes jóvenes, otra opción a considerar es un foramen oval permeable. Una vez diagnosticado el ictus isquémico, el siguiente paso es evaluar la resolución de los déficits neurológicos.
Si los déficits se han resuelto, inicie el control de la presión arterial. Si la presión arterial es mayor de 220/120 milímetros de mercurio, inicie lentamente los antihipertensivos porque las caídas bruscas de la presión arterial pueden provocar hipoperfusión cerebral y recurrencia de los déficits neurológicos.
El objetivo a largo plazo es la normotensión. Para la prevención secundaria del ictus, inicie un antiagregante plaquetario como el ácido acetilsalicílico, o la anticoagulación, y dependiendo de la etiología del ictus, considere las estatinas.
Hay que tener en cuenta que los pacientes con fibrilación auricular e hipercoagulabilidad requieren un tratamiento anticoagulante en lugar de un antiagregante plaquetario Sin embargo, si no se resuelven los déficits neurológicos, proceda con dos decisiones de tratamiento sensibles al tiempo.
En primer lugar, determine si puede utilizar una enzima trombolítica intravenosa conocida como activador tisular del plasminógeno, o tPA, como alteplasa y tenecteplasa.
Considerar el tPA intravenoso sólo dentro de las primeras 4,5 horas del inicio del ictus y si la presión arterial del paciente es inferior a 185 sobre 110 milímetros de mercurio.
Asimismo, evite el tPA en pacientes con hemorragia intracraneal; un tumor cerebral; neoplasia gastrointestinal o hemorragia en los últimos 21 días; ictus, antecedentes de traumatismo craneoencefálico grave o neurocirugía en los últimos 3 meses.
Por último, olvide el tPA si identifica coagulopatía, que se define como un INR superior a 1,7, TTP activado superior a 40 segundos o un recuento de plaquetas inferior a 100.000 por milímetro cúbico.
El segundo tratamiento sensible al tiempo es la trombectomía mecánica de un coágulo, pero sólo si el paciente se presenta en las 24 horas siguientes al inicio del ictus En este caso, es necesario obtener una angiografía por TC o RM, y si se identifica una oclusión de un vaso grande, se podría proceder a una trombectomía.
Además, las imágenes de perfusión pueden ayudarle a identificar la penumbra, que se refiere al tejido cerebral que rodea la región isquémica y que aún no se ha visto afectado de forma irreversible.
Si identifica penumbra, proceda con una trombectomía mecánica para salvar el tejido viable. A continuación, proceda a controlar la tensión arterial.
Si el paciente recibió tPA, mantenga la presión arterial por debajo de 180/105 milímetros de mercurio durante 24 horas. Sin embargo, si el paciente se somete a una trombectomía, el objetivo de presión arterial dependerá del éxito de la intervención.
Por ejemplo, si se restablece el flujo sanguíneo normal, considere un objetivo de presión arterial más baja para evitar lesiones por reperfusión.
Para aquellos que no recibieron ni un tPA ni una trombectomía, permitir la hipertensión permisiva hasta 220/120 milímetros de mercurio para maximizar la perfusión cerebral.

No hemorrhagic/ischemic lesions 10:33–13:24

El objetivo a largo plazo en todos los pacientes es la normotensión. Por último, no olvide iniciar la prevención secundaria del ictus.
En los pacientes que recibieron tPA, debe iniciar el tratamiento antiplaquetario o anticoagulante 24 horas después de la administración debido al riesgo de hemorragia.
Si es necesario, considere el uso de estatinas. A continuación, echemos un vistazo a los pacientes sin lesiones hemorrágicas o isquémicas en la TC inicial.
Información clínica: La presentación del ictus depende del vaso afectado, por lo que incluso con un TAC craneal inicial normal, se puede adivinar la localización del ictus en función del examen.
Un ictus de la arteria cerebral media causará debilidad contralateral, entumecimiento y hemi o cuadrantanopsia, con afasia o inatención dependiendo del hemisferio afectado.
Un ictus de la arteria cerebral anterior causará debilidad contralateral en las piernas, mientras que un ictus de la arteria cerebral posterior causará hemianopsia contralateral.
Por último, los accidentes cerebrovasculares lacunares en la región de la cápsula interna y el tálamo provocarán debilidad y entumecimiento graves de la cara y las extremidades.
Ahora bien, aunque la TC parezca normal, no hay que descartar todavía un ictus isquémico. En este caso, su primer paso es evaluar la resolución de los déficits neurológicos.
Si se resuelven estos, obtenga una resonancia magnética cerebral. Si identifica un infarto, diagnostique ictus isquémico.
Sin embargo, si la RM cerebral no revela hallazgos sugestivos de infarto, diagnostique AIT. En ambos casos, inicie un control adecuado de la presión arterial y proporcione la prevención secundaria del ictus.
Información clínica: Puede utilizar la puntuación ABCD2 para estratificar el riesgo de ictus en los primeros 90 días tras el AIT.
La puntuación se basa en la edad del paciente, la tensión arterial, el tipo y la duración de los síntomas y la presencia de diabetes.
Por último, en pacientes sin lesiones en la TC craneal inicial, con déficits neurológicos no resueltos, se debe determinar rápidamente la elegibilidad para tPA intravenoso y trombectomía.

Review 13:24–14:07

Una vez finalizado el tratamiento urgente, repita la TC craneal o la RM cerebral. Si identifica un infarto, diagnostique ictus isquémico, y si no hay infarto, diagnostique AIT.
Como en el caso anterior, mantenga el control de la presión arterial, teniendo en cuenta si el paciente recibió tPA o trombectomía, y proporcione la prevención secundaria del ictus.
Resumen rápido: si sospecha que se trata de un ictus o un AIT, en primer lugar, solicite una TC craneal. Si el diagnóstico por imagen revela una lesión hemorrágica o isquémica, diagnostique ictus hemorrágico o isquémico, respectivamente.
Si la TC inicial es normal, una resonancia magnética cerebral puede ayudarle a diferenciar el ictus isquémico del AIT. El tratamiento del ictus hemorrágico incluye el control de la presión arterial, la corrección de la coagulopatía y la evaluación neuroquirúrgica.
Por otro lado, el tratamiento del ictus isquémico incluye el tPA intravenoso o la trombectomía, así como la prevención secundaria del ictus.