Ictus agudo (isquémico o hemorrágico) o AIT: ciencias clínicas

El ictus agudo puede ser hemorrágico, que se produce por la rotura de un vaso y el consiguiente deterioro del flujo sanguíneo, o isquémico, que se produce por el estrechamiento u obstrucción de una arteria. Por otro lado, una interrupción temporal del flujo sanguíneo que provoca síntomas neurológicos transitorios sin infarto en las imágenes se denomina accidente isquémico transitorio o AIT.

Ahora, si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un ictus agudo o un AIT, realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, puede que incluso tenga que intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v., considere iniciar líquidos i.v. y no se olvide de la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca. Por último, es posible que deba tratar la presión intracraneal elevada, especialmente en personas con ictus hemorrágico

Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En primer lugar, hay que realizar una anamnesis y un examen físico dirigidos, y medir la glucosa en la yema del dedo, ya que la hipoglucemia puede simular síntomas de ictus. Su paciente referirá una aparición súbita de síntomas neurológicos, como debilidad, entumecimiento, incoordinación, pero también caída facial, habla arrastrada y dificultades del lenguaje. Algunos pacientes también refieren cambios en la visión, incluidos defectos del campo visual, o pueden referir un dolor de cabeza "en estallido", que sugiere una hemorragia subaracnoidea.

A continuación, los antecedentes podrían revelar factores de riesgo, como consumo de tabaco, diabetes, hiperlipidemia, hipertensión y afecciones cardiovasculares, como enfermedad de la arteria carótida y fibrilación auricular. Tenga en cuenta que factores de riesgo como el consumo de tabaco, la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión están asociados tanto a los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos como a los isquémicos

Algunos pacientes también podrían presentar afecciones hipercoagulables, incluido el síndrome antifosfolípido, o referir consumo de sustancias, como cocaína y anfetaminas. En la exploración, puede encontrar déficits neurológicos focales, como caída facial, debilidad o entumecimiento de las extremidades, afasia o ataxia. Por último, en la mayoría de los casos, la glucosa en sangre será normal.

Con estos hallazgos... debería sospechar un ictus o un AIT, así que proceda inmediatamente con una TC craneal. Información clínica para recordar: Además de la TC craneal, las pruebas estándar para determinar la etiología del ictus incluyen imágenes de los vasos, ecocardiografía y telemetría cardiaca. Además, debe comprobar el perfil lipídico y la hemoglobina A1c del paciente.

Veamos primero los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos. Si identifica una lesión hemorrágica, que puede estar en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo, diagnostique ictus hemorrágico. El ictus hemorrágico puede deberse a distintas causas, por lo que hay que tener en cuenta la edad del paciente, las comorbilidades médicas y la localización del ictus. Esta información le ayudará a acotar la etiología de la hemorragia.

Por ejemplo, los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de sufrir una hemorragia por una anomalía vascular, como una malformación arteriovenosa. Por otro lado, los pacientes de más edad tienen más probabilidades de sufrir una hemorragia por angiopatía amiloide e hipertensión. Una vez diagnosticado el ictus hemorrágico, proceda a su tratamiento.

En primer lugar, hay que evitar la hipertensión y corregir cualquier coagulopatía. A continuación, consulte a su equipo de cirugía, concretamente a neurocirugía, para una posible monitorización de la presión intracraneal, y derivación del LCR con un drenaje ventricular externo. Si existe una anomalía vascular subyacente, como un aneurisma o una malformación arteriovenosa, consulte también a su equipo de radiología neurointervencionista.

Por otro lado, si identifica una lesión isquémica, diagnostique un ictus isquémico. El ictus isquémico puede estar asociado a embolias cardíacas, como las derivadas de la fibrilación auricular, pero también a enfermedades hipercoagulables y a la enfermedad aterosclerótica de grandes vasos. Además, una de las principales causas de ictus isquémico es la estenosis de la arteria carótida interna, que puede provocar una oclusión grave del flujo sanguíneo y un ictus isquémico Otra etiología frecuente es la oclusión de pequeñas arterias perforantes por hipertensión de larga duración, diabetes y tabaquismo. Esto da lugar a accidentes cerebrovasculares pequeños pero de gran impacto en estructuras cerebrales profundas, como los ganglios basales y el tronco encefálico, conocidos como accidentes cerebrovasculares lacunares.

A continuación, si su paciente refiere dolor de cuello tras un traumatismo reciente o maniobras quiroprácticas, piense en una disección de la arteria carótida. Por último, en pacientes jóvenes, otra opción a considerar es un foramen oval permeable.

Una vez diagnosticado el ictus isquémico, el siguiente paso es evaluar la resolución de los déficits neurológicos. Si los déficits se han resuelto, inicie el control de la presión arterial. Si la presión arterial es mayor de 220/120 milímetros de mercurio, inicie lentamente los antihipertensivos porque las caídas bruscas de la presión arterial pueden provocar hipoperfusión cerebral y recurrencia de los déficits neurológicos. El objetivo a largo plazo es la normotensión.

Para la prevención secundaria del ictus, inicie un antiagregante plaquetario como el ácido acetilsalicílico, o la anticoagulación, y dependiendo de la etiología del ictus, considere las estatinas. Hay que tener en cuenta que los pacientes con fibrilación auricular e hipercoagulabilidad requieren un tratamiento anticoagulante en lugar de un antiagregante plaquetario

Sin embargo, si no se resuelven los déficits neurológicos, proceda con dos decisiones de tratamiento sensibles al tiempo. En primer lugar, determine si puede utilizar una enzima trombolítica intravenosa conocida como activador tisular del plasminógeno, o tPA, como alteplasa y tenecteplasa.
Considerar el tPA intravenoso sólo dentro de las primeras 4,5 horas del inicio del ictus y si la presión arterial del paciente es inferior a 185 sobre 110 milímetros de mercurio.