Coledocolitiasis y colangitis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

La coledocolitiasis se produce cuando hay uno o varios cálculos en el conducto biliar común. Los cálculos suelen formarse en la vesícula biliar, pasan por el conducto cístico, se alojan en el colédoco y obstruyen la salida de la bilis.
En ocasiones, los cálculos pueden formarse incluso en el colédoco, lo que se denomina coledocolitiasis de novo. Debido a la obstrucción de la salida de la bilis, las bacterias del intestino delgado pueden colonizar el conducto biliar común, lo que provoca infección e inflamación, lo que se conoce como colangitis aguda o ascendente.
Al evaluar a un paciente con sospecha de coledocolitiasis o colangitis, primero debe determinar si el paciente está estable o inestable mediante una evaluación ABCDE.

Unstable branch0:36–1:04

Si el paciente está inestable, estabilice primero las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente, obtener acceso intravenoso o administrarle líquidos antes de continuar con la evaluación.
Veamos qué sigue una vez estabilizado el paciente. Ahora, cuando se trata de pacientes estables, se dispone de un poco más de tiempo para obtener la historia clínica y la exploración física, así como para realizar las pruebas de laboratorio, que pueden incluir hemograma, PMC, amilasa o lipasa, lactato y hemocultivos.

Stable branch1:04–3:22

Ahora bien, la anamnesis suele revelar síntomas sugestivos de colangitis, como picor en la piel por ictericia, así como dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos y posible alteración del estado mental.
Además, los antecedentes también pueden revelar algunos factores de riesgo importantes de coledocolitiasis y colangitis, como el sexo biológicamente femenino, la obesidad, la edad superior a 40 años o cálculos biliares previos.
En cuanto a la exploración física, puede revelar ictericia y temperatura elevada, así como signos de inflamación biliar como sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho, posible dolor de guarda o de rebote, y signos de inestabilidad hemodinámica, como taquicardia e hipotensión.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: Los signos y síntomas más importantes de la colangitis grave pueden resumirse en la tríada de Charcot, que incluye dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, ictericia y fiebre; mientras que los pacientes que evolucionan a sepsis pueden presentar la pentada de Reynolds, que incluye la tríada de Charcot más alteración del estado mental e hipotensión.
Tenga en cuenta que estas combinaciones no detectarán todos los casosPor último, las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis, que es un signo de inflamación, así como fosfatasa alcalina elevada o FA, GGT, pruebas de función hepática, incluida la bilirrubina fraccionada que muestra bilirrubina directa elevada, que se asocian con obstrucción del hígado y las vías biliares, y lactato elevado, que apunta a enfermedad grave que progresa a sepsis.
Aunque en estos pacientes suelen extraerse hemocultivos, los resultados pueden tardar días en obtenerse, por lo que se utilizan posteriormente para ayudar a orientar la terapia antibiótica.
Si los signos y síntomas apuntan a una colangitis, debe iniciar inmediatamente los cuidados de soporte. Esto incluye líquidos intravenosos, antibióticos de amplio espectro, tratamiento del dolor y reposo intestinal.

Acute/ascending cholangitis3:22–5:26

Muy bien, una vez que el cuidado de soporte se inicia, puede pasar a la imagen, que por lo general significa una ecografía de cabecera.
En la ecografía, los pacientes con colangitis presentan signos de dilatación del conducto biliar, es decir, un diámetro del conducto biliar común superior a 7 mm; a menudo con cálculos biliares visibles en el conducto biliar común; engrosamiento de las paredes del conducto biliar; y a veces incluso restos o pus visibles en la vesícula biliar, lo que indica lodo biliar.
Sin embargo, si no hay signos de etiología de árbol biliar, considere diagnósticos alternativos.Si las imágenes mostraron signos de colangitis, debe continuar el cuidado de soporte y vigilarlos cuidadosamente por si hay complicaciones.
El siguiente paso es el drenaje biliar urgente para aliviar la presión dentro del sistema biliar, normalmente con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, o CPRE para abreviar.
A veces no se podrá realizar la CPRE. Por ejemplo, si existe una obstrucción gástrica o una anatomía gastrointestinal alterada quirúrgicamente, como en el caso del bypass gástrico, la CPRE no es una opción.
En este caso, puede llamar al radiólogo intervencionista para un drenaje percutáneo urgente. Por último, si esto falla, llame al equipo quirúrgico para un drenaje abierto urgente.
Si la colangitis fue causada por un cálculo, debe recomendar la colecistectomía después de que el paciente se haya recuperado de la fase aguda, para evitar que vuelva a ocurrir.Ahora que hemos terminado con la colangitis, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de la coledocolitiasis.

Choledocholithiasis5:26–7:43

Deberá realizar un historial y un examen físico, así como análisis de laboratorio. Un paciente con coledocolitiasis puede referir picor en la piel por ictericia, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho que se irradia al hombro o la escápula, náuseas o vómitos, así como cambios en el color de la orina y las heces, como orina oscura y heces pálidas.
Al igual que antes, es posible encontrar algunos factores de riesgo de coledocolitiasis o colangitis en los antecedentes, como el sexo biológicamente femenino, la obesidad, la edad superior a 40 años o los antecedentes de cálculos biliares previos.
Por otro lado, el examen físico suele revelar una leve sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho e ictericia.
Las pruebas de laboratorio pueden revelar una elevación de la fosfatasa alcalina o ALP, de la GGT y de la bilirrubina directa.
A veces estos pacientes pueden desarrollar pancreatitis, por lo que la amilasa y la lipasa también pueden estar elevadas.
Si basándose en la historia y el examen físico, sospecha coledocolitiasis, inicie cuidados de soporte. Al igual que antes, esto implica administrar líquidos por vía intravenosa, antibióticos de amplio espectro, analgésicos si son necesarios y poner al paciente en reposo intestinal.
El siguiente paso es solicitar una ecografía, que le ayudará a diagnosticar la enfermedad. Si ve cálculos biliares y posiblemente dilatación del conducto biliar en la ecografía, eso es una coledocolitiasis.
Sin embargo, si no hay signos de etiología de árbol biliar, considere diagnósticos alternativos. En lo que respecta al tratamiento, en primer lugar debe continuar con los cuidados de soporte.
A continuación, solicite una CPRE para extraer el cálculo y aliviar la presión en el sistema biliar. A continuación, llame al equipo quirúrgico para consulta y colecistectomía para prevenir otro ataque.
Por último, no olvide tratar cualquier complicación de la coledocolitiasis, como la pancreatitis. Resumen rápido: la coledocolitiasis se produce cuando uno o más cálculos obstruyen el flujo de salida de la bilis en el conducto biliar común.

Review7:43–8:54

Esto puede permitir que las bacterias del intestino delgado colonicen el conducto biliar común, provocando infección e inflamación, lo que se conoce como colangitis aguda o ascendente.
Si sospecha coledocolitiasis o colangitis, inicie cuidados de soporte. A continuación, se realiza una ecografía para evaluarlas y confirmar el diagnóstico.
Los pacientes con coledocolitiasis deben ser tratados con cuidados de soporte y una CPRE para extraer el cálculo. El último paso es la colecistectomía, que evitará futuros ataques.
Por otro lado, si el paciente tiene una colangitis aguda, se debe iniciar un tratamiento de soporte y solicitar una CPRE.
Si la CPRE no es posible, se debe llamar a los radiólogos intervencionistas para un posible drenaje percutáneo. Si esto falla, llame al equipo quirúrgico para un drenaje quirúrgico urgente.
Por último, una vez que el paciente se ha recuperado de la fase aguda, se recomienda la colecistectomía para evitar que vuelva a ocurrir.