Abordaje de la cefalea o el dolor facial: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:33

La cefalea y el dolor facial son manifestaciones frecuentes que pueden deberse a diversas afecciones benignas y preocupantes.
Las cefaleas primarias, que no están causadas por otras afecciones, incluyen la cefalea tensional, la cefalea en racimos y la migraña.
Por otro lado, las cefaleas secundarias son la presentación de una enfermedad subyacente, como la arteritis de células gigantes, la meningitis infecciosa y la hemorragia subaracnoidea.
Ahora bien, si su paciente presenta cefalea o dolor facial, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient 0:33–1:04

Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica.
A continuación, obtenga acceso intravenoso y ponga a su paciente en monitorización continua de constantes vitales y telemetría cardiaca.
Por último, es posible que deba tratar el aumento de la presión intracraneal. Volvamos a hablar de pacientes estables.

Trigeminal neuralgia 1:04–1:49

En este caso, debe realizarse una anamnesis y una exploración física detallada, que incluya un examen funduscópico. En primer lugar, centrémonos en el dolor facial, más concretamente en la neuralgia del trigémino.
Estos pacientes suelen referir dolor facial recurrente y unilateral que dura de unos segundos a minutos, a menudo descrito como dolor agudo o descarga eléctrica.
El dolor suele precipitarse por estímulos menores como afeitarse, cepillarse los dientes o masticar. La exploración física suele ser normal, pero a veces puede detectarse una pérdida sensorial en la cara.
Por último, si el examen funduscópico es normal, diagnostique una neuralgia del trigémino. Bien, centrémonos ahora en los pacientes que presentan cefaleas.

Headache 1:49–3:12

Junto a la cefalea, la historia clínica puede revelar alteraciones visuales, fiebre, náuseas y vómitos. En el examen, puede notar alteración del estado mental o déficits neurológicos focales.
Por último, el examen funduscópico podría ser normal o mostrar un edema del disco óptico, también conocido como papiledema, que se produce debido a un aumento de la presión intracraneal.
Estos hallazgos son sugestivos de cefaleas, por lo que el siguiente paso es evaluar si hay señales de alarma utilizando los criterios SNNOOP10.
Éstos incluyen síntomas sistémicos, como fiebre; neoplasia; déficits neurológicos; aparición súbita de cefalea; y edad avanzada, superior a 50 años.
Las diez Ps incluyen Cambio de patrón en la cefalea; Cefalea posicional, lo que significa que la calidad cambia dependiendo de la posición del paciente, como estar de pie frente a estar tumbado; Cefaleas precipitadas por actividades que aumentan la presión intracraneal, como estornudar o toser; Papiledema; Cefalea progresiva; Embarazo; Ojo doloroso; Cefalea postraumática; Patología del sistema inmunitario, como el VIH; y Uso excesivo de analgésicos.

Tension headache 3:12–4:15

Si no hay señales de alarma, considere la posibilidad de una cefalea primaria y pregunte por la lateralidad de las cefaleas.
Si la cefalea es bilateral, considere que se trata de una cefalea de tipo tensional, por lo que evalúe los criterios de las cefaleas de tipo tensional.
Este tipo de cefalea puede durar de minutos a días y debe reunir al menos dos de las cuatro características siguientes. En primer lugar, estos dolores de cabeza se asocian a una sensación de presión o tirantez.
A veces, el paciente describirá esta sensación como una banda de presión no pulsátil alrededor de la cabeza. A continuación, los dolores de cabeza deben ser bilaterales y de intensidad leve a moderada, pero no deben empeorar con la actividad física rutinaria, como caminar.

Cluster headache 4:15–5:19

Por último, las cefaleas de tipo tensional no suelen ir asociadas a náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar fotofobia o fonofobia, no ambas.
Si su paciente cumple estos criterios, diagnostique cefaleas tensionales. Por otro lado, si el dolor de cabeza es unilateral, hay que pensar en cefaleas en racimo o migraña.
A continuación, evalúe si la cefalea se asocia a inquietud o a rasgos autonómicos ipsilaterales, como lagrimeo y rinorrea.
Si alguna de esas características está presente, sospeche que se trata de una cefalea en brotes y evalúe los criterios para confirmar el diagnóstico.
El paciente debe describir las cefaleas como un dolor intenso y unilateral en la región orbitaria, supraorbitaria o temporal que suele durar entre 15 minutos y 3 horas.
Estos dolores de cabeza son frecuentes y se producen al menos cada dos días, a veces varias veces al día. Como se ha mencionado, deben asociarse a inquietud o agitación y/o rasgos autonómicos ipsilaterales, incluidos inyección conjuntival o lagrimeo; congestión nasal o rinorrea; edema palpebral; sudoración frontal y facial; y miosis o ptosis.

Migraine 5:19–6:03

Si el paciente cumple estos criterios, diagnostique cefalea en racimos. Ahora, volvamos atrás y observemos a los pacientes con cefaleas unilaterales que no informan de inquietud o rasgos autónomos ipsilaterales.
En este caso, sospeche de migrañas y evalúe si su paciente cumple los criterios para padecerlas. Las migrañas duran de horas a días y presentan al menos dos de las cuatro características siguientes: localización unilateral; calidad pulsátil; intensidad del dolor de moderada a grave; y empeoran con la actividad física rutinaria, como caminar, o hacen que se evite.

Secondary HA6:03–6:26

Por último, a diferencia de las cefaleas tensionales, las migrañas se asocian a náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.
Si su paciente cumple los criterios, diagnostique migrañas. Muy bien, volvamos a echar un vistazo a los pacientes que presentan signos de alerta.

Giant cell arteritis 6:26–7:32

En este caso, considere una cefalea secundaria y obtenga un TAC craneal. Si el TAC es normal, considere afecciones como arteritis de células gigantes, meningitis, cefalea por sobreuso de medicación e hipertensión intracraneal idiopática.
En primer lugar, hablemos de la arteritis de células gigantes, también conocida como arteritis temporal, que suele aparecer en personas de 50 años o más.
Además de la pérdida de visión, la historia revela dolor de cabeza, dolor en el cuero cabelludo o en la sien y dolor al masticar, lo que se conoce como claudicación mandibular.
Además, puede haber antecedentes de polimialgia reumática. El examen puede mostrar sensibilidad a la palpación a lo largo del trayecto de la arteria temporal por delante de la oreja y el lateral de la cabeza.
Por último, si el examen funduscópico muestra inflamación del disco óptico y palidez, considere la arteritis de células gigantes.

Meningitis 7:32–8:35

A continuación, se realizan pruebas de laboratorio, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la PCR, y una biopsia de la arteria temporal.
Si la velocidad de sedimentación y la PCR están elevadas y la biopsia revela inflamación transmural, células gigantes multinucleadas e infiltrados mononucleares, diagnostique arteritis de células gigantes.
Pasemos a la meningitis infecciosa, que se asocia a dolor de cabeza, fiebre y rigidez de nuca. La historia clínica también puede revelar síntomas inespecíficos como náuseas y vómitos, pero también sensibilidad a la luz, confusión y convulsiones.
El examen físico revela signos de irritación meníngea, incluyendo rigidez nucal y signos de Brudzinski y Kernig positivos.
A continuación, podría encontrar alteración del estado mental o déficits neurológicos focales. Dependiendo de si hay aumento de la presión intracraneal o no, el examen funduscópico puede mostrar papiledema.

Medication overuse headache 8:35–9:33

Con estos hallazgos, considere una meningitis infecciosa. Obtener una muestra de LCR para analítica básica, cultivo y PCR.
Si el análisis del LCR revela un recuento elevado de leucocitos, proteínas elevadas y un cultivo o PCR positivos, diagnostique meningitis infecciosa.
Veamos ahora las cefaleas por uso excesivo de medicamentos. En este caso, su paciente informará del empeoramiento de cefaleas preexistentes y del uso crónico de medicamentos utilizados para tratar las cefaleas, incluidos los AINE, el paracetamol, los triptanes y los opiáceos.
Los pacientes suelen informar de que los medicamentos son cada vez menos eficaces, lo que significa que tienen que tomar más medicamentos para obtener algún alivio.
Si el examen físico y la funduscopia son normales, considere una cefalea por sobreuso de medicación y evalúe los criterios para el diagnóstico.

Idiopathic intracranial hypertension 9:33–11:08

En primer lugar, una persona con un trastorno de cefalea preexistente sufre dolores de cabeza al menos quince días al mes.
En segundo lugar, debe haber al menos tres meses de uso excesivo regular de uno o más medicamentos utilizados para tratar las cefaleas.
Si su paciente cumple estos dos criterios, diagnostique cefalea por sobreuso de medicación, que suele resolverse tras reducir o suspender los medicamentos utilizados en exceso.
Por último, centrémonos en la hipertensión intracraneal idiopática, que suele observarse en mujeres biológicas obesas en edad reproductiva.
El paciente refiere cefaleas que se agravan con las maniobras de Valsalva, como estornudar o toser. Además, informan de episodios de alteraciones visuales como pérdida de visión transitoria o visión doble.
En algunos casos, el paciente puede mencionar que oye sonidos pulsátiles, conocidos como acúfenos pulsátiles, que se producen debido a un flujo sanguíneo turbulento en los senos venosos transversos y sigmoideos estrechados.
En el examen, puede encontrar pérdida del campo visual, disminución de la agudeza visual y parálisis del nervio abducens.
Por ejemplo, en un caso de parálisis unilateral del nervio abducens, cuando el paciente intenta mirar al frente, el ojo afectado se desviará medialmente hacia la nariz, causando visión doble.
En la mirada lateral hacia el lado no afectado, el paciente aducirá el ojo afectado normalmente hacia la nariz, lo que mejora su visión doble.

Subarachnoid hemorrhage11:08–12:28

Por último, si la funduscopia revela papiledema, considere la posibilidad de hipertensión intracraneal idiopática, así que asegúrese de obtener una resonancia magnética cerebral y una venografía.
Además, debe realizar una punción lumbar para comprobar la presión de apertura y obtener una muestra de LCR para su análisis.
Si la RM cerebral y la venografía son normales, la presión de apertura es de 25 centímetros de agua o superior y el análisis del LCR es normal, diagnostique hipertensión intracraneal idiopática.
Ahora, cambiemos de marcha y pasemos a los pacientes con cefaleas secundarias y hallazgos anormales en el TAC craneal. En este caso, considere las etiologías vasculares, como la hemorragia subaracnoidea y la trombosis del seno venoso.
Los pacientes con hemorragia subaracnoidea suelen referir el peor dolor de cabeza de su vida, que a menudo se denomina cefalea "en estallido" porque el dolor es máximo al inicio.
En algunos casos, unos días o unas semanas antes de la presentación del paciente, éste tuvo una cefalea súbita más leve denominada "de aviso" o cefalea centinela.
Este tipo de cefalea se produce debido al estiramiento de la pared aneurismática o a una fuga aneurismática menor, y suele ser un signo de rotura aneurismática inminente.

Venous sinus thrombosis12:28–13:35

Además, podrían comunicar factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y tabaquismo, así como antecedentes familiares de aneurismas cerebrales.
El examen físico revela rigidez nucal, posiblemente en combinación con un estado mental alterado y déficits neurológicos focales.
Además, el examen funduscópico revela papiledema con o sin una hemorragia en forma de barco denominada hemorragia subhialoidea.
Por último, si el TAC craneal revela una hemorragia en el espacio subaracnoideo, diagnostique hemorragia subaracnoidea. A continuación, echemos un vistazo a la trombosis del seno venoso.
Estos pacientes refieren un empeoramiento progresivo de su cefalea que puede ir asociado a náuseas, vómitos, confusión e incluso convulsiones.
Algunos factores de riesgo importantes son las infecciones, como la COVID-19 y la mastoiditis, pero también el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.
Otros factores de riesgo importantes son los traumatismos craneoencefálicos recientes, las intervenciones neuroquirúrgicas y la trombofilia genética o adquirida.

Review13:35–14:12

En el examen físico, puede encontrar alteración del estado mental y déficits neurológicos focales. El TAC craneal revelará una hiperdensidad o defecto de llenado en uno de los senos venosos durales.
En este punto, considere la posibilidad de una trombosis del seno venoso, por lo que obtenga inmediatamente una venografía por TC o RM.
Si la venografía revela un trombo en un seno venoso dural, diagnostique trombosis del seno venoso. Información clínica: Los pacientes con neoplasias o abscesos intracraneales también pueden presentar cefaleas progresivas.
Si el paciente presenta dolor facial, piense en una neuralgia del trigémino. Sin embargo, si el paciente presenta cefalea, hay que evaluar las señales de alarma utilizando los criterios SNNOOP10.
En caso de ausencia, piense en cefaleas primarias como la cefalea tensional y la migraña. Por otro lado, si hay señales de alarma, hay que hacer un TAC craneal.
Si el TAC craneal es normal, considere la arteritis de células gigantes, la meningitis, la cefalea por sobreuso de medicación y la hipertensión intracraneal idiopática.
Sin embargo, si el TAC craneal es anormal, piense en una hemorragia subaracnoidea o en una trombosis del seno venoso.
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