Abordaje de la cefalea o el dolor facial: ciencias clínicas

La cefalea y el dolor facial son manifestaciones frecuentes que pueden deberse a diversas afecciones benignas y preocupantes. Las cefaleas primarias, que no están causadas por otras afecciones, incluyen la cefalea tensional, la cefalea en racimos y la migraña. Por otro lado, las cefaleas secundarias son la presentación de una enfermedad subyacente, como la arteritis de células gigantes, la meningitis infecciosa y la hemorragia subaracnoidea.

Ahora bien, si su paciente presenta cefalea o dolor facial, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga acceso intravenoso y ponga a su paciente en monitorización continua de constantes vitales y telemetría cardiaca. Por último, es posible que deba tratar el aumento de la presión intracraneal.

Volvamos a hablar de pacientes estables. En este caso, debe realizarse una anamnesis y una exploración física detallada, que incluya un examen funduscópico. En primer lugar, centrémonos en el dolor facial, más concretamente en la neuralgia del trigémino. Estos pacientes suelen referir dolor facial recurrente y unilateral que dura de unos segundos a minutos, a menudo descrito como dolor agudo o descarga eléctrica. El dolor suele precipitarse por estímulos menores como afeitarse, cepillarse los dientes o masticar.

La exploración física suele ser normal, pero a veces puede detectarse una pérdida sensorial en la cara. Por último, si el examen funduscópico es normal, diagnostique una neuralgia del trigémino.

Bien, centrémonos ahora en los pacientes que presentan cefaleas. Junto a la cefalea, la historia clínica puede revelar alteraciones visuales, fiebre, náuseas y vómitos. En el examen, puede notar alteración del estado mental o déficits neurológicos focales. Por último, el examen funduscópico podría ser normal o mostrar un edema del disco óptico, también conocido como papiledema, que se produce debido a un aumento de la presión intracraneal.

Estos hallazgos son sugestivos de cefaleas, por lo que el siguiente paso es evaluar si hay señales de alarma utilizando los criterios SNNOOP10.

Éstos incluyen síntomas sistémicos, como fiebre; neoplasia; déficits neurológicos; aparición súbita de cefalea; y edad avanzada, superior a 50 años.

Las diez Ps incluyen Cambio de patrón en la cefalea; Cefalea posicional, lo que significa que la calidad cambia dependiendo de la posición del paciente, como estar de pie frente a estar tumbado; Cefaleas precipitadas por actividades que aumentan la presión intracraneal, como estornudar o toser; Papiledema; Cefalea progresiva; Embarazo; Ojo doloroso; Cefalea postraumática; Patología del sistema inmunitario, como el VIH; y Uso excesivo de analgésicos.

Si no hay señales de alarma, considere la posibilidad de una cefalea primaria y pregunte por la lateralidad de las cefaleas. Si la cefalea es bilateral, considere que se trata de una cefalea de tipo tensional, por lo que evalúe los criterios de las cefaleas de tipo tensional.

Este tipo de cefalea puede durar de minutos a días y debe reunir al menos dos de las cuatro características siguientes.

En primer lugar, estos dolores de cabeza se asocian a una sensación de presión o tirantez. A veces, el paciente describirá esta sensación como una banda de presión no pulsátil alrededor de la cabeza.

A continuación, los dolores de cabeza deben ser bilaterales y de intensidad leve a moderada, pero no deben empeorar con la actividad física rutinaria, como caminar. Por último, las cefaleas de tipo tensional no suelen ir asociadas a náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar fotofobia o fonofobia, no ambas. Si su paciente cumple estos criterios, diagnostique cefaleas tensionales.

Por otro lado, si el dolor de cabeza es unilateral, hay que pensar en cefaleas en racimo o migraña. A continuación, evalúe si la cefalea se asocia a inquietud o a rasgos autonómicos ipsilaterales, como lagrimeo y rinorrea. Si alguna de esas características está presente, sospeche que se trata de una cefalea en brotes y evalúe los criterios para confirmar el diagnóstico. El paciente debe describir las cefaleas como un dolor intenso y unilateral en la región orbitaria, supraorbitaria o temporal que suele durar entre 15 minutos y 3 horas. Estos dolores de cabeza son frecuentes y se producen al menos cada dos días, a veces varias veces al día.

Como se ha mencionado, deben asociarse a inquietud o agitación y/o rasgos autonómicos ipsilaterales, incluidos inyección conjuntival o lagrimeo; congestión nasal o rinorrea; edema palpebral; sudoración frontal y facial; y miosis o ptosis. Si el paciente cumple estos criterios, diagnostique cefalea en racimos.

Ahora, volvamos atrás y observemos a los pacientes con cefaleas unilaterales que no informan de inquietud o rasgos autónomos ipsilaterales. En este caso, sospeche de migrañas y evalúe si su paciente cumple los criterios para padecerlas. Las migrañas duran de horas a días y presentan al menos dos de las cuatro características siguientes: localización unilateral; calidad pulsátil; intensidad del dolor de moderada a grave; y empeoran con la actividad física rutinaria, como caminar, o hacen que se evite. Por último, a diferencia de las cefaleas tensionales, las migrañas se asocian a náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. Si su paciente cumple los criterios, diagnostique migrañas.

Muy bien, volvamos a echar un vistazo a los pacientes que presentan signos de alerta. En este caso, considere una cefalea secundaria y obtenga un TAC craneal. Si el TAC es normal, considere afecciones como arteritis de células gigantes, meningitis, cefalea por sobreuso de medicación e hipertensión intracraneal idiopática.

En primer lugar, hablemos de la arteritis de células gigantes, también conocida como arteritis temporal, que suele aparecer en personas de 50 años o más. Además de la pérdida de visión, la historia revela dolor de cabeza, dolor en el cuero cabelludo o en la sien y dolor al masticar, lo que se conoce como claudicación mandibular. Además, puede haber antecedentes de polimialgia reumática.

El examen puede mostrar sensibilidad a la palpación a lo largo del trayecto de la arteria temporal por delante de la oreja y el lateral de la cabeza.

Por último, si el examen funduscópico muestra inflamación del disco óptico y palidez, considere la arteritis de células gigantes.

A continuación, se realizan pruebas de laboratorio, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la PCR, y una biopsia de la arteria temporal. Si la velocidad de sedimentación y la PCR están elevadas y la biopsia revela inflamación transmural, células gigantes multinucleadas e infiltrados mononucleares, diagnostique arteritis de células gigantes.