Abordaje del neumoperitoneo y la peritonitis: ciencias clínicas

El neumoperitoneo, o presencia de aire o gas dentro de la cavidad peritoneal, se considera una urgencia quirúrgica porque a menudo indica perforación del tracto gastrointestinal. Por otro lado, la peritonitis se refiere a la inflamación del peritoneo. Dependiendo de la etiología, la peritonitis puede dividirse en primaria, secundaria y terciaria.

Información clínica: Incluso una pequeña cantidad de bacterias sembradas en el espacio peritoneal puede progresar rápidamente y poner en peligro la vida. Hay que tener en cuenta que las infecciones bacterianas pueden ser espontáneas si hay ascitis preexistente por insuficiencia hepática o renal o proceder del tubo digestivo por infección transmural o perforación.

Al abordar a un paciente con signos y síntomas sugestivos de peritonitis y neumoperitoneo, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación proporcionándole oxígeno suplementario, obteniendo acceso i.v. y monitorizando continuamente su hemodinámica.

Una vez revisados los pacientes inestables, hablemos de los estables. Su primer paso en este caso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas y evaluar si se trata de un abdomen agudo. Los pacientes con abdomen agudo suelen referir dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y alteraciones intestinales, así como fiebre, escalofríos y malestar generalizado. En un examen físico, encontrará distensión abdominal, sensibilidad, rigidez, rebote, defensa y disminución o ausencia de ruidos intestinales. Ahora bien, cuando el examen clínico indica un abdomen agudo, lo primero que hay que hacer es encontrar y tratar la causa subyacente.

Veamos primero el neumoeritoneo. Cuando su examen clínico indica un abdomen agudo, su siguiente paso es evaluar si hay neumoperitoneo obteniendo una radiografía de tórax vertical o una radiografía abdominal en 3 planos. En la radiografía, el aire bajo el diafragma es patognomónico de neumoperitoneo. Dado que el neumoperitoneo de cualquier origen es una urgencia quirúrgica, es necesario utilizar elementos específicos de la historia del paciente para orientar el diagnóstico diferencial en lugar de solicitar pruebas adicionales que pueden retrasar el tratamiento quirúrgico.

Si el paciente refiere dolor epigástrico postprandial intenso de inicio agudo, es incapaz de permanecer en decúbito supino y tiene antecedentes de ERGE, debe pensarse en una úlcera péptica perforada. Llame al equipo quirúrgico para una intervención quirúrgica urgente. El diagnóstico definitivo se realizará intraoperatoriamente.

Otra causa de neumoperitoneo es la apendicitis perforada. La anamnesis puede revelar un paciente joven, por lo demás sano, con varios días de empeoramiento del dolor periumbilical o en el cuadrante inferior derecho. Llame al equipo quirúrgico para una intervención quirúrgica urgente. Una vez más, el diagnóstico de apendicitis perforada se confirmará intraoperatoriamente.

Ahora bien, si un paciente de mediana edad o mayor con antecedentes de diverticulosis y estreñimiento crónico refiere dolor en el cuadrante inferior izquierdo, hay que pensar en una diverticulitis perforada. Este paciente necesitará una operación urgente, que confirmará el diagnóstico.

Por otro lado, si un paciente mayor de 60 años con antecedentes de tabaquismo refiere anorexia, pérdida de peso involuntaria, fatiga, así como antecedentes personales o familiares de cáncer, hay que considerar una neoplasia gastrointestinal como el cáncer de colon como causa de la perforación. Estos pacientes deben ser llevados al quirófano de inmediato para la resección de la masa y la derivación del intestino como colostomía o ileostomía. Debe enviarse una muestra de tejido de la masa para la confirmación anatomopatológica del diagnóstico.

Por último, en un paciente anciano con antecedentes de operación abdominopélvica previa que presenta vómitos biliosos, intolerancia a la vía oral y alteraciones intestinales como estreñimiento, obstrucción o diarrea por rebosamiento, hay que pensar en una perforación del intestino delgado secundaria a una obstrucción en el mismo. Esto ocurre cuando la obstrucción provoca una dilatación proximal, de manera que la pared intestinal se vuelve isquémica. El tratamiento quirúrgico en este caso consiste en identificar la obstrucción y resecar el segmento isquémico o necrótico.