Abordaje del neumoperitoneo y la peritonitis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:50

El neumoperitoneo, o presencia de aire o gas dentro de la cavidad peritoneal, se considera una urgencia quirúrgica porque a menudo indica perforación del tracto gastrointestinal.
Por otro lado, la peritonitis se refiere a la inflamación del peritoneo. Dependiendo de la etiología, la peritonitis puede dividirse en primaria, secundaria y terciaria.
Información clínica: Incluso una pequeña cantidad de bacterias sembradas en el espacio peritoneal puede progresar rápidamente y poner en peligro la vida.
Hay que tener en cuenta que las infecciones bacterianas pueden ser espontáneas si hay ascitis preexistente por insuficiencia hepática o renal o proceder del tubo digestivo por infección transmural o perforación.
Al abordar a un paciente con signos y síntomas sugestivos de peritonitis y neumoperitoneo, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Acute management0:50–1:17

Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación proporcionándole oxígeno suplementario, obteniendo acceso i.v.
y monitorizando continuamente su hemodinámica. Una vez revisados los pacientes inestables, hablemos de los estables.

History and physical1:17–2:03

Su primer paso en este caso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas y evaluar si se trata de un abdomen agudo.
Los pacientes con abdomen agudo suelen referir dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y alteraciones intestinales, así como fiebre, escalofríos y malestar generalizado.
En un examen físico, encontrará distensión abdominal, sensibilidad, rigidez, rebote, defensa y disminución o ausencia de ruidos intestinales.
Ahora bien, cuando el examen clínico indica un abdomen agudo, lo primero que hay que hacer es encontrar y tratar la causa subyacente.
Veamos primero el neumoeritoneo. Cuando su examen clínico indica un abdomen agudo, su siguiente paso es evaluar si hay neumoperitoneo obteniendo una radiografía de tórax vertical o una radiografía abdominal en 3 planos.

Pneumoperitoneum2:03–2:43

En la radiografía, el aire bajo el diafragma es patognomónico de neumoperitoneo. Dado que el neumoperitoneo de cualquier origen es una urgencia quirúrgica, es necesario utilizar elementos específicos de la historia del paciente para orientar el diagnóstico diferencial en lugar de solicitar pruebas adicionales que pueden retrasar el tratamiento quirúrgico.Si el paciente refiere dolor epigástrico postprandial intenso de inicio agudo, es incapaz de permanecer en decúbito supino y tiene antecedentes de ERGE, debe pensarse en una úlcera péptica perforada.

Perforated PUD, appendicitis, and diverticulitis2:43–3:51

Llame al equipo quirúrgico para una intervención quirúrgica urgente. El diagnóstico definitivo se realizará intraoperatoriamente.Otra causa de neumoperitoneo es la apendicitis perforada.
La anamnesis puede revelar un paciente joven, por lo demás sano, con varios días de empeoramiento del dolor periumbilical o en el cuadrante inferior derecho.
Llame al equipo quirúrgico para una intervención quirúrgica urgente. Una vez más, el diagnóstico de apendicitis perforada se confirmará intraoperatoriamente.Ahora bien, si un paciente de mediana edad o mayor con antecedentes de diverticulosis y estreñimiento crónico refiere dolor en el cuadrante inferior izquierdo, hay que pensar en una diverticulitis perforada.
Este paciente necesitará una operación urgente, que confirmará el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente mayor de 60 años con antecedentes de tabaquismo refiere anorexia, pérdida de peso involuntaria, fatiga, así como antecedentes personales o familiares de cáncer, hay que considerar una neoplasia gastrointestinal como el cáncer de colon como causa de la perforación.

Perforated bowel secondary to neoplasm3:51–4:27

Estos pacientes deben ser llevados al quirófano de inmediato para la resección de la masa y la derivación del intestino como colostomía o ileostomía.
Debe enviarse una muestra de tejido de la masa para la confirmación anatomopatológica del diagnóstico.Por último, en un paciente anciano con antecedentes de operación abdominopélvica previa que presenta vómitos biliosos, intolerancia a la vía oral y alteraciones intestinales como estreñimiento, obstrucción o diarrea por rebosamiento, hay que pensar en una perforación del intestino delgado secundaria a una obstrucción en el mismo.

Small bowel perforation secondary to SBO4:27–5:03

Esto ocurre cuando la obstrucción provoca una dilatación proximal, de manera que la pared intestinal se vuelve isquémica.
El tratamiento quirúrgico en este caso consiste en identificar la obstrucción y resecar el segmento isquémico o necrótico.
Ahora, pasemos a la peritonitis. En una radiografía en bipedestación, habrá descartado el neumoperitoneo y empezará a considerar la peritonitis.

Peritonitis5:03–6:21

En primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico detallados para determinar los diagnósticos diferenciales de la peritonitis.
Muchos signos y síntomas de peritonitis pueden solaparse con el neumoperitoneo, como dolor abdominal difuso, náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos y alteraciones intestinales, así como distensión abdominal, rigidez, sensibilidad difusa, rebote y guardia en la exploración física.
Hay que tener en cuenta que la peritonitis es un diagnóstico clínico en ausencia de evidencia radiológica de neumoperitoneo.
Su siguiente paso es obtener un conjunto completo de laboratorios, como el hemograma y el PMC, que incluye pruebas de función hepática, así como lactato, lipasa y amilasa.
Las pruebas de laboratorio suelen mostrar leucocitosis con desviación a la izquierda y acidosis metabólica, mientras que la elevación de las pruebas de función hepática, lactato, lipasa o amilasa puede ayudar a señalar la causa subyacente.
A continuación, realice un TAC abdominal y pélvico para determinar el tipo de peritonitis.Empecemos por la peritonitis primaria.
En la TC, se puede esperar ver líquido libre en el abdomen con un tracto gastrointestinal normal. En este caso, la TC no se utiliza para diagnosticar la peritonitis, sino para descartar el tracto gastrointestinal como origen de la infección e inflamación peritoneales.

Primary peritonitis6:21–7:24

Si sospecha una peritonitis primaria, el siguiente paso es realizar una paracentesis y enviar el líquido peritoneal para su análisis, que debe incluir recuento celular, albúmina, proteínas, glucosa, LDH y cultivos.
Con los resultados, hay que calcular el gradiente de albúmina suero-ascitis, o SAAG. Un SAAG inferior a 1,1 indica una causa peritoneal directa de peritonitis, mientras que un SAAG superior o igual a 1,1 sugiere complicaciones de la hipertensión portal como la peritonitis bacteriana espontánea.Una causa obvia de peritonitis primaria con un SAAG inferior a 1,1 es la disfunción o infección del catéter de diálisis peritoneal o DP.

PD catheter dysfunction7:24–8:14

El SAAG es bajo en estos pacientes porque la insuficiencia renal suele ir asociada a una albúmina sérica baja. En la historia clínica, los pacientes suelen referir problemas con sus sesiones de diálisis, como sensación de mayor resistencia en la entrada del líquido de diálisis o disminución de la salida de líquido.
El TAC en estos casos puede mostrar retorcimiento o desplazamiento del catéter para apoyar su diagnóstico. Además, si se observa un líquido peritoneal turbio con un recuento elevado de glóbulos blancos y crecimiento polimicrobiano en el cultivo, se puede hacer el diagnóstico de infección del catéter de DP.

Peritoneal carcinomatosis8:14–8:59

Otro diagnóstico diferencial es la carcinomatosis peritoneal. En la anamnesis, los pacientes suelen referir anorexia, pérdida de peso involuntaria y fatiga, así como antecedentes personales o familiares de cáncer.
La TC inicial puede mostrar una neoplasia maligna primaria o una siembra peritoneal. Además, es posible que en el análisis del líquido peritoneal se observe un recuento elevado de glóbulos blancos con predominio linfocítico, en cuyo caso es necesario enviar el líquido a citología para evaluar los tipos celulares específicos.
Puede esperar encontrar células malignas en la citología, lo que apoyará su diagnóstico de carcinomatosis peritoneal. Por último, la endometriosis peritoneal es una forma rara y grave de endometriosis en la que las células endometriales extrauterinas se siembran dentro del revestimiento peritoneal.

Peritoneal endometriosis8:59–10:21

A menudo, las pacientes biológicamente femeninas en edad fértil refieren distensión abdominal y dolor asociados a su ciclo menstrual.
En la tomografía computarizada inicial, es posible que se vean pequeños granos o masas de endometriosis dentro del peritoneo o los tejidos blandos abdominales, pero para hacer un diagnóstico definitivo se necesita una muestra de tejido de una laparoscopia diagnóstica con biopsia.
Si aquí se encuentra tejido endometrial, se confirma el diagnóstico de endometriosis peritoneal. Por otro lado, si tiene un paciente con una puntuación SAAG de 1,1 o superior en el contexto de una insuficiencia hepática subyacente, debe sospechar una peritonitis bacteriana espontánea, o PBE.
El análisis del líquido peritoneal mostrará un recuento elevado de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos polimórficos, y un nivel elevado de proteínas y bajo de glucosa.
El cultivo del líquido peritoneal será positivo para infección por un único patógeno, lo que confirma su diagnóstico de PBE.Pasemos a la peritonitis secundaria y terciaria.

Secondary and tertiary peritonitis10:21–11:32

La peritonitis se define como la inflamación e infección del peritoneo del tracto gastrointestinal. La siembra bacteriana puede ocurrir si hay una pequeña perforación del tracto gastrointestinal o a veces a través de una infección transmural de la pared intestinal en la enfermedad inflamatoria intestinal.
La TC mostrará líquido libre intraabdominal con cambios inflamatorios a lo largo del tubo digestivo como engrosamiento o discontinuidad de la pared intestinal, y signos de infección como un flemón o un absceso.
Si se observan estos hallazgos, se puede diagnosticar una peritonitis secundaria.Por último, la peritonitis terciaria se produce como parte del proceso inflamatorio postoperatorio tras una operación abdominopélvica.
Los procesos inflamatorios preoperatorios preexistentes, como una infección intraabdominal o un traumatismo, pueden aumentar el riesgo de peritonitis terciaria.
Si la TC muestra cambios inflamatorios postoperatorios sin nuevos signos de infección, se puede diagnosticar una peritonitis terciaria, que suele ser expectante y autolimitada.Resumen rápido: mientras que un abdomen vertical o radiografía de tórax que muestra el aire libre bajo el diafragma es suficiente para diagnosticar neumoperitoneo, la historia, y el examen físico son necesarios para encontrar el sitio de la perforación como la EUP, apendicitis, diverticulitis o el intestino delgado o grueso.

Review11:32–12:38

Estos pacientes requieren un tratamiento quirúrgico urgente, que es terapéutico y diagnóstico. Por otro lado, la peritonitis se clasifica en primaria, secundaria y terciaria.
La peritonitis primaria incluye disfunción o infección del catéter de DP, carcinomatosis peritoneal, endometriosis o PBE.
La peritonitis secundaria se origina en el tracto gastrointestinal a través de una infección transmural o una perforación.
Por último, la peritonitis terciaria se produce como parte del proceso inflamatorio postoperatorio expectante tras una cirugía abdominopélvica.