Intoxicación y sobredosis por opioides: ciencias clínicas

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Intoxicación y sobredosis de opioides son términos utilizados para describir los cambios fisiológicos y psicológicos derivados de una dosis excesiva de opioides.
Los opioides incluyen la heroína y potentes analgésicos como la morfina, el fentanilo y la oxicodona. Los opioides pueden tomarse por múltiples vías, como la ingestión, la inhalación, la inyección intravenosa, así como mediante parches transdérmicos.
Una vez en el cuerpo, se unen a los principales receptores opioides, que se encuentran en órganos como el cerebro, el corazón, los vasos sanguíneos y el tracto gastrointestinal, provocando efectos como euforia o disforia; miosis, o pupilas contraídas; bradicardia e hipotensión; y disminución de la motilidad intestinal, que conduce al estreñimiento.
A veces, el consumo de opioides puede provocar una sobredosis de opioides, que puede conducir a una depresión respiratoria grave, sedación significativa, coma e incluso la muerte.
Si sospecha una intoxicación o sobredosis de opioides, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patients1:12–4:37

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A menudo, puede ser necesario intubar, ya que los pacientes inestables suelen presentar depresión respiratoria o apnea y requieren ventilación mecánica.
A continuación, proporcione oxígeno suplementario, obtenga acceso intravenoso y, si es necesario, administre líquidos para la reanimación volumétrica.
Por último, no olvide someter al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno.
A continuación, realice una anamnesis y una exploración física específicas, así como un análisis de glucosa en el punto de atención a pie de cama.
La anamnesis y la exploración física son fundamentales en estos pacientes, por lo que, si el paciente está en coma o intubado, debe recabar información de testigos, amigos, familiares o personal de urgencias Los antecedentes pueden revelar el consumo de opioides o un diagnóstico previo de trastorno por consumo de sustancias.
Por otro lado, la exploración física suele mostrar signos de depresión respiratoria, como una disminución grave de la frecuencia respiratoria, apnea y respiración superficial; mientras que la saturación de oxígeno suele ser inferior al 90% debido a la depresión respiratoria grave; y algunos pacientes también pueden presentar hipotensión.
Además, estos pacientes suelen presentar alteraciones graves del estado mental. Suelen estar inconscientes o incluso pueden sufrir convulsiones.
No olvide examinar los ojos del paciente, ya que un paciente con intoxicación o sobredosis por opioides tendrá pupilas mióticas y puntiformes que no responden a los cambios de luz Además, compruebe los ruidos intestinales, que suelen estar disminuidos, y busque indicios de consumo de sustancias, como marcas de agujas.
Por último, mida la glucosa en el punto de atención para descartar una hipoglucemia, que a menudo puede imitar algunos síntomas de sobredosis de opioides.
Los pacientes con intoxicación o sobredosis de opioides suelen tener niveles normales de glucosa. A continuación, unos tips clínicos: Normalmente no se necesitan pruebas de laboratorio para diagnosticar una intoxicación aguda por opioides o una sobredosis.
Sin embargo, si las solicita, es posible que observe hallazgos que apoyen el diagnóstico, como una elevada creatina fosfoquinasa, o CPK, por rabdomiólisis debida a inmovilidad o hipoxia.
Además, la rabdomiólisis puede provocar una lesión renal aguda y, en ese caso, también pueden elevarse los niveles de BUN y creatinina.
Además, se recomienda obtener un análisis toxicológico de orina y sangre en todos los pacientes de los que se sospeche que están sufriendo algún tipo de sobredosis, ya que también podría haber agentes adicionales que agraven la presentación.
Estas pruebas no deben retrasar el tratamiento si la sospecha es alta. Todos estos hallazgos son altamente sugestivos de sobredosis de opioides, por lo que debe administrar inmediatamente naloxona intravenosa.
Se trata de un antagonista opioide de acción corta que compite con los opioides en los receptores opioides, y la afinidad de unión de la naloxona es mayor a los receptores opioides mu específicamente.

Opioid overdose4:37–6:14

Administre naloxona lentamente cada 2 o 3 minutos y evalúe la respuesta del paciente. Continúe con la naloxona hasta que el paciente esté despierto y tenga una frecuencia respiratoria espontánea de al menos 12 o más respiraciones por minuto.
Si la dosis máxima de naloxona no causa ninguna mejoría, considere un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si la función respiratoria de su paciente está mejorando, puede diagnosticar sobredosis de opioides.
Tenga en cuenta que el paciente empezará a respirar espontáneamente antes de estar totalmente alerta Ahora bien, algunos pacientes que sufren una sobredosis pueden necesitar más tiempo y medicación para recuperarse, por lo que, en este caso, se puede iniciar una infusión intravenosa de naloxona.
Ajuste la dosis para mantener una ventilación adecuada y la conciencia, y luego disminúyala gradualmente según la tolerancia.
Durante este periodo, vigile a su paciente para asegurarse de que no presenta sedación recurrente ni depresión respiratoria.
Continúe la monitorización hasta que pueda respirar de forma independiente, sin naloxona ni oxígeno, durante al menos 4-6 horas.
Para prevenir las recaídas, se debe ofrecer a los pacientes con trastorno por consumo de opioides la oportunidad inmediata de iniciar un tratamiento de mantenimiento, con medicamentos como la buprenorfina o la metadona.
Otra opción de mantenimiento que se debe tener en cuenta es la naltrexona, pero solo puede iniciarse cuando ya no hay dependencia física de los opioides.
Entre las medidas de reducción de daños que se pueden considerar se incluyen la prescripción de naloxona al paciente para su uso de emergencia en el futuro y la educación sobre prácticas de uso más seguras.

Stable patients6:14–7:34

Por último, no olvide remitirlo a un especialista en consumo de sustancias y salud mental, a un grupo de apoyo entre iguales y a servicios de apoyo social, si es necesario.
Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y examinemos a los estables. Si el paciente está estable, de nuevo, obtenga la historia centrada y física y la glucosa en el punto de atención.
Los antecedentes pueden revelar consumo de opioides o un diagnóstico previo de trastorno por consumo de sustancias. Además, es posible que los amigos o familiares del paciente le digan que la persona estaba muy eufórica, pero que en un momento del día su estado de ánimo cambió y se volvió apática, agitada y disfórica.
Además, su paciente puede referir estreñimiento, náuseas o incluso vómitos. A diferencia de los individuos con sobredosis de opioides, estos individuos suelen tener una ventilación y perfusión adecuadas, y no requieren soporte ventilatorio.
Del mismo modo, podrían tener alterado el estado mental o somnolencia, pero en menor medida. Además, el examen físico podría revelar una disminución de los ruidos intestinales y evidencias de consumo de sustancias, como marcas de agujas.

Opioid intoxication7:34–8:28

Por último, la glucosa en el punto de atención mostrará niveles normales de glucosa, lo que descarta una hipoglucemia. Todos estos hallazgos son altamente sugestivos de intoxicación, por lo que su siguiente paso será evaluar la constricción pupilar del paciente.
Si su paciente tiene pupilas normales, considere diagnósticos alternativos, como la intoxicación por sedantes-hipnóticos o alcohol.
Por otro lado, las pupilas mióticas confirman el diagnóstico de intoxicación por opioides. Estos pacientes no suelen requerir naloxona y su manejo se basa principalmente en la monitorización hasta que alcanzan el estado mental "basal".
Para prevenir las recaídas, se debe ofrecer a los pacientes con trastorno por consumo de opioides la oportunidad inmediata de iniciar un tratamiento de mantenimiento, con medicamentos como la buprenorfina o la metadona.

Review8:28–10:59

Otra opción de mantenimiento que se debe considerar es la naltrexona, pero solo puede iniciarse cuando ya no hay dependencia física de los opioides.
Entre las medidas de reducción de daños que se pueden tener en cuenta se incluyen la prescripción de naloxona al paciente para su uso de emergencia en el futuro y la educación sobre prácticas de uso más seguras.
Por último, no olvide remitirlo a un especialista en consumo de sustancias y salud mental, a un grupo de apoyo entre iguales, así como a servicios de apoyo social si fuera necesario.
Y ahora, un resumen rápido: si sospecha una intoxicación por opioides o una sobredosis en su paciente, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable, proceda con el tratamiento a corto plazo, una historia y un examen físico específicos, así como una medición de la glucosa en el punto de atención en la cabecera de la cama para descartar hipoglucemia.
Una vez que sospeche una sobredosis de opioides, administre naloxona y evalúe la respuesta del paciente. Si no hay mejoría, considere diagnósticos alternativos.
Sin embargo, si hay mejoría, se puede hacer un diagnóstico de sobredosis de opioides. Algunos pacientes con sobredosis de opioides pueden necesitar más tiempo y medicación para recuperarse; si es así, debe iniciar una infusión intravenosa de naloxona y titularla para mantener una ventilación y consciencia adecuadas, y luego reducirla gradualmente según se tolere.
A continuación, vigile al paciente hasta que pueda mantener la respiración espontánea durante al menos 4-6 horas sin naloxona ni oxígeno.
Por otro lado, en individuos estables, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, así como una medición de la glucosa en el punto de atención.
A continuación, evalúe las pupilas del paciente. Si son normales, considere diagnósticos alternativos, como la intoxicación por sedantes o alcohol.
Por otro lado, si sus pupilas están mióticas, puede diagnosticar intoxicación por opioides. El tratamiento agudo se basa principalmente en la monitorización, hasta que el paciente alcanza su estado mental "basal".
Para ayudar a prevenir las recaídas tras una intoxicación o sobredosis de opioides, se debe ofrecer a los pacientes con trastorno por consumo de opioides un tratamiento de mantenimiento con buprenorfina o metadona a corto plazo, con naltrexona como opción de mantenimiento una vez finalizada la dependencia física de los opioides.
Las medidas de reducción de daños incluyen el suministro de naloxona al paciente para su uso en caso de emergencia y la educación sobre prácticas de uso más seguras.
Por último, no olvide remitirlo a un especialista en consumo de sustancias y salud mental, a un grupo de apoyo entre iguales y a servicios de apoyo social, si es necesario.
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