Anafilaxia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:58

La anafilaxia se refiere a una reacción alérgica aguda, potencialmente mortal, que se produce en respuesta a antígenos que no causan problemas a la mayoría de las personas.
Entre los desencadenantes anafilácticos habituales se encuentran alimentos como los frutos secos, la leche, el marisco y los huevos, así como determinados medicamentos como la penicilina, los medios de contraste intravenosos y las picaduras de insectos.
La primera exposición a un antígeno específico se denomina sensibilización y suele producirse con signos o síntomas mínimos o inexistentes.
Pero, en una segunda exposición, la activación de basófilos y mastocitos mediada por IgE conduce a la liberación de mediadores proinflamatorios, como histamina, prostaglandinas y citocinas.
Estos mediadores llegan al torrente sanguíneo y se extienden por todo el cuerpo, provocando una reacción inflamatoria sistémica abrumadora que, en última instancia, puede provocar un shock anafiláctico o incluso la muerte.Ahora bien, si sospecha una anafilaxia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:58–2:08

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Esto significa que puede ser necesario intubar al paciente.
Hágalo lo antes posible, ya que el edema de las vías respiratorias puede progresar con bastante rapidez y agravarse, dificultando mucho la intubación.
Sin embargo, si no puede intubar, llame inmediatamente al equipo de cirugía para evaluar un posible manejo quirúrgico de la vía aérea, como la cricotirotomía.
A continuación, obtenga acceso i.v. y, si el paciente está hipotenso, comience a administrar líquidos i.v.
para reponer el volumen. En casos graves, puede ser necesario administrar inmediatamente epinefrina intramuscular, incluso antes de obtener una historia clínica y una exploración física muy centradas.
Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.Volvamos a la evaluación ABCDE.

Stable patient2:08–3:52

Si el paciente está estable, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales.
Ahora que ha iniciado el tratamiento agudo, tanto en individuos estables como inestables, es importante obtener rápidamente una historia clínica y un examen físico dirigidos.
Pida pruebas de laboratorios, principalmente triptasa, que es un buen indicador de la degranulación de los mastocitos. Los antecedentes suelen revelar una exposición reciente al alérgeno, o al menos la sospecha de ello, pero en algunos casos, el desencadenante puede seguir siendo desconocido.
A continuación, la exploración física suele revelar hallazgos mucocutáneos, respiratorios, cardiovasculares y digestivos.
Los hallazgos mucocutáneos comunes incluyen urticaria, picor intenso y edema de mucosas. En casos graves, el edema de la laringe puede asociarse a ronquera y estridor de la voz.
Por otro lado, los hallazgos respiratorios comunes incluyen respiración dificultosa y sibilancias, mientras que las manifestaciones cardiovasculares incluyen hipotensión y síncope.
Además, si el aparato digestivo está afectado, el paciente puede presentar dolor abdominal tipo cólico y vómitos. Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar un nivel elevado de triptasa, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la triptasa no alcanza su nivel máximo hasta una hora u hora y media después del inicio de los síntomas.Una vez identificada la anafilaxia, hay algunas medidas que querrá tomar inmediatamente.

IM epinephrine3:52–4:41

En primer lugar, administre epinefrina intramuscular en la cara lateral del muslo, en la zona media. Esto no debe retrasarse por ningún motivo.
En general, la epinefrina se tolera bien y no existen contraindicaciones absolutas para su administración. La epinefrina eleva la presión arterial, reduce el broncoespasmo y contrarresta el efecto de los mediadores inflamatorios circulantes.
En niños que pesen menos de 25 kg, administre 0,15 mg de epinefrina, mientras que en niños que pesen más de 25 kg y adultos, administre 0,30 mg.

Position4:41–5:28

A continuación, coloque a su paciente en una posición adecuada en función de su presentación clínica. Si su paciente presenta manifestaciones cardiovasculares, como hipotensión, colóquelo en decúbito supino con las piernas elevadas para maximizar la perfusión central.
Si vomita o está inconsciente, colóquelo en posición de recuperación. Además, las pacientes embarazadas deben colocarse siempre sobre el lado izquierdo para evitar la compresión de la vena cava inferior, que puede provocar más complicaciones cardiovasculares.
Si presentan manifestaciones respiratorias, colóquelos en posición sentada con las piernas estiradas para maximizar la expansión pulmonar.
Por último, si el paciente es un bebé o un niño, sosténgalo en posición horizontal, no vertical. Una vez que el paciente esté en la posición adecuada, busque el desencadenante.

Trigger removal and supportive secondary measures5:28–6:21

Si se identifica el posible desencadenante, elimínelo. Por ejemplo, puede detener la infusión de un medicamento causante o retirar un aguijón de insecto clavado en la piel.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que a menudo esto no es posible, porque podrían haberse ingerido desencadenantes como frutos secos o marisco.
A continuación, proporcione oxígeno suplementario y determine si su paciente requiere o no medidas de soporte secundarias adicionales.
Si el paciente está hipotenso, adminístrele líquidos intravenosos; si tiene un estridor marcado, utilice epinefrina nebulizada para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias superiores; y, por último, si hay sibilancias, puede recurrir a agonistas β2 nebulizados para aliviar el broncoespasmo.
Por último, considere los antagonistas H1 para aliviar los síntomas de urticaria y prurito.Con esto se completa el tratamiento inicial.
Ahora, hay que evaluar la respuesta a la epinefrina. Las principales medidas que debe evaluar incluyen la estabilidad hemodinámica y el estado respiratorio.

Adequate response6:21–6:57

En el mejor de los casos, la presión arterial sistólica de su paciente es ahora superior a 90 mmHg, la saturación de oxígeno es superior al 90% y los signos y síntomas de dificultad respiratoria han mejorado.
Estos resultados indican una respuesta adecuada al tratamiento hasta el momento.Pero, ¿qué ocurre si el paciente muestra una respuesta inadecuada?

Inadequate response6:57–7:47

Si su presión arterial sistólica se mantiene por debajo de 90 mmHg, la saturación de oxígeno es inferior al 90% o no hay mejoría respiratoria, repita la epinefrina intramuscular cada 5 a 15 minutos.
La mayoría de los pacientes mejora tras 1 ó 2 dosis. Si la respuesta inadecuada persiste después de 3 dosis intramusculares, el paciente puede requerir la administración i.v.
de epinefrina. Además, si es necesario, proporcione medidas de soporte secundarias.
Continúe el tratamiento hasta que desaparezcan los signos y síntomas de la anafilaxia y el paciente alcance la estabilidad hemodinámica y respiratoria.Veamos los siguientes pasos una vez que logremos una respuesta adecuada al tratamiento.

Monitor for biphasic reaction7:47–9:09

Tenga en cuenta que, incluso después de un tratamiento exitoso de la anafilaxia y la resolución completa de todos los signos y síntomas, su paciente puede experimentar una reacción bifásica.
La reacción bifásica se refiere a síntomas anafilácticos recurrentes, que suelen aparecer en las 72 horas siguientes a la resolución del episodio inicial.
La incidencia es mayor en las primeras 6 horas, así que vigile estrechamente a su paciente durante este periodo de tiempo.
Si su paciente permanece estable durante este periodo, lo que significa que no hay reacción bifásica, prescríbale epinefrina autoinyectable, edúquelo para que evite los alérgenos y remítalo a un especialista en alergias para que realice un seguimiento posterior y pruebas de sensibilidad a los antígenos.
Por otro lado, el paciente puede desarrollar una reacción bifásica. Si se desarrollan síntomas recurrentes de anafilaxia, vuelva a administrar epinefrina intramuscular inmediatamente.
Además, si es necesario, proporcione medidas de soporte secundarias. Una vez estable, siga vigilando por si se produce otra reacción bifásica.
Si no se produce ninguna reacción, prescriba epinefrina autoinyectable, enséñele a evitar los alérgenos y remítalo a un especialista en alergias para un seguimiento posterior.Resumen rápido: la anafilaxia es una afección potencialmente mortal que debe diagnosticarse rápidamente.

Review9:09–11:01

Los pacientes inestables suelen requerir intubación, acceso intravenoso, líquidos intravenosos y monitorización de las constantes vitales; mientras que los estables sólo requieren acceso intravenoso y monitorización de las constantes vitales.
Una vez que sospeche anafilaxia, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite análisis de laboratorio, principalmente triptasa.
La anamnesis y la exploración física suelen revelar las manifestaciones mucocutáneas, respiratorias, cardiovasculares y digestivas, mientras que las pruebas de laboratorio pueden revelar una triptasa elevada.
Una vez identificada la anafilaxia, administre epinefrina por vía intramuscular, coloque al paciente en una posición adecuada y elimine los posibles desencadenantes.
Además, proporcione oxígeno suplementario y medidas de apoyo secundarias, como líquidos intravenosos, epinefrina nebulizada, agonistas β2 nebulizados y antagonistas H1.
Una vez completado el tratamiento inicial, evalúe la respuesta del paciente a la epinefrina. Si no hay mejoría, repita la epinefrina intramuscular cada 5 a 15 minutos y continúe con las medidas de soporte secundarias hasta la mejoría.
Por otro lado, si los síntomas de anafilaxia se resuelven por completo, continúe vigilando a su paciente para detectar una reacción bifásica, durante al menos 6 horas.
Si se produce una reacción bifásica, vuelva a administrar epinefrina por vía intramuscular y proporcione medidas de apoyo secundarias si es necesario.
Alternativamente, si no hay reacción bifásica, o la reacción bifásica se ha resuelto, prescriba epinefrina autoinyectable, eduque al paciente sobre la evitación de alérgenos y remítalo a un especialista en alergias para un seguimiento posterior.