Abordaje de la taquicardia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:45

La taquicardia se refiere a una frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto, o lpm para abreviar. Una vez identificada, puede utilizarse un ECG de 12 derivaciones para determinar si la taquicardia tiene un ritmo regular o irregular, y si el complejo QRS es estrecho o ancho.
Un examen más detallado del ECG puede revelar detalles que ayuden a identificar qué tipo de taquicardia está presente. Dato de alto rendimiento: La definición típica de frecuencia cardiaca normal se sitúa entre 60 y 100 lpm.
Sin embargo, aunque técnicamente se considera taquicardia a la frecuencia superior a 100 lpm, los criterios SIRS consideran taquicardia a la frecuencia superior a 90 lpm.

Unstable patient0:45–1:48

Si un paciente presenta signos o síntomas de taquicardia, primero hay que realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable y tiene pulso, siga las directrices del ACLS para taquicardia con pulso.A continuación, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Suministre oxígeno suplementario, en caso de hipoxemia, para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
A continuación, evalúe si hay signos y síntomas de taquicardia inestable, como frecuencia cardiaca superior a 150 lpm, hipotensión, alteración del estado mental, signos de shock, dolor torácico isquémico o insuficiencia cardiaca aguda.

Stable patient1:48–2:19

Si su paciente tiene taquicardia inestable, realice una cardioversión sincronizada inmediata.Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.
En primer lugar, obtenga una anamnesis y una exploración física dirigidas. Las personas con taquicardia pueden presentar síntomas como palpitaciones, intolerancia al ejercicio, aturdimiento o incluso síncope.

ECG analysis - regular rhythm and sinus tachycardia2:19–3:37

Además, la exploración física puede revelar una frecuencia cardiaca rápida, y si es superior a 100 latidos por minuto, se puede diagnosticar una taquicardia estable.
A continuación, obtenga un ECG de 12 derivaciones y evalúe el ritmo cardiaco valorando la coherencia de los intervalos de una onda R a la siguiente, que es el intervalo R a R.
Si el intervalo R a R es el mismo de un tiempo a otro, significa que se trata de un ritmo regular.Abordemos la taquicardia con ritmo regular.
En primer lugar, evalúe la duración del QRS, que corresponde a la anchura del complejo QRS. Si el complejo QRS es estrecho, es decir, inferior a 120 milisegundos, se trata de una taquicardia de complejo estrecho.
En otras palabras, el marcapasos se origina por encima de los ventrículos, lo que sugiere que se trata de una taquicardia supraventricular o TSV.
A continuación, evalúe la actividad auricular en el ECG. Las típicas ondas P "sinusales" que preceden a cada complejo QRS, que son verticales en las derivaciones I, II y aVF, son indicativas de taquicardia sinusal, lo que significa que se origina en el nódulo sinoauricular o SA.

Physiologic stimulation3:37–4:21

Volvamos a la historia y a los hallazgos físicos para determinar la causa de la estimulación simpática, que puede ser fisiológica o no fisiológica.
Empecemos por la estimulación fisiológica.Si su paciente presenta factores estresantes fisiológicos, como embarazo, ansiedad, dolor o ejercicio, considere la posibilidad de una taquicardia sinusal fisiológica debida a un factor estresante no patológico.
Por otro lado, si un individuo presenta indicios de enfermedad aguda, como fiebre, disnea o palidez, evalúe la presencia de afecciones patológicas que puedan causar taquicardia sinusal, como infecciones, anemia, deshidratación o embolia pulmonar.

Non-physiologic stimulation4:21–5:19

En estos pacientes se debe pensar en taquicardia sinusal fisiológica de una condición patológica.Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a las causas no fisiológicas de la estimulación simpática.
Si el estudio diagnóstico no revela ninguna causa fisiológica evidente, pero la persona refiere síntomas como palpitaciones, fatiga o síncope, debe evaluar si hay cambios en la frecuencia cardiaca relacionados con la postura.
Compruebe la frecuencia cardiaca del paciente cuando pase de la posición supina a la de pie. Una vez de pie, si la frecuencia cardiaca aumenta en 30 latidos por minuto con respecto al valor basal, o si supera los 120 latidos por minuto en 10 minutos, en ausencia de hipotensión postural se puede diagnosticar el síndrome de taquicardia ortostática postural, o POTS (por sus siglas en inglés).

Focal atrial tachycardia5:19–5:50

Por otro lado, si la taquicardia sinusal es sintomática pero no está relacionada con cambios posturales, se puede diagnosticar una taquicardia sinusal inapropiada o no fisiológica.Ahora volvamos al ECG y echemos un vistazo a la taquicardia auricular focal.En algunos casos de taquicardia supraventricular, la actividad auricular muestra ondas P que son anormales en morfología o desviación, pero son consistentes en apariencia.

Typical AVNRT5:50–6:59

Se trata de una taquicardia auricular focal, lo que significa que el impulso eléctrico procede de un punto de la aurícula situado fuera del nódulo SA.
Echemos un vistazo a la taquicardia reentrante nodal auriculoventricular.Supongamos que no puede ver las ondas P en absoluto, o si están justo antes o después del complejo QRS, diagnostique taquicardia reentrante nodal auriculoventricular típica, o AVNRT típica.
Este tipo de taquicardia se produce cuando hay un circuito de reentrada dentro del nodo AV.Información clínica para recordar: Una persona que presenta una TRNAV típica suele referir "martilleo en el cuello", un síntoma que se produce cuando la aurícula derecha se contrae contra una válvula tricúspide cerrada.

Orthodromic AVRT6:59–8:22

En el examen, es posible que observe pulsaciones en el cuello que pueden orientarle hacia el diagnóstico correcto. Una vez que lo sospeche, podrá confirmar el diagnóstico y tratar la TRNAV simultáneamente.
Administrar adenosina i.v. o hacer que el paciente realice una maniobra vagal, como la valsalva.
Si la taquicardia se interrumpe bruscamente, esto es altamente sugestivo de TRNAV. Echemos un vistazo a la AVRT ortodrómica.Si el ECG revela ondas P que siempre siguen al QRS, sospeche una taquicardia auriculoventricular recíproca ortodrómica, o AVRT ortodrómica para abreviar.
En esta forma de taquicardia supraventricular, un impulso eléctrico desciende por el nódulo AV hasta el ventrículo de la forma habitual, pero luego regresa de nuevo a la aurícula a través de la vía accesoria situada fuera del nódulo AV, creando una onda P que sigue al QRS.
El QRS es estrecho porque los ventrículos se despolarizan normalmente a través del sistema His-Purkinje de conducción rápida.
Dato de alto rendimiento Las señales eléctricas conducidas a través de una vía accesoria pueden hacer que los ventrículos se contraigan antes de lo normal, lo que se denomina preexcitación.

Atrial flutter with rapid ventricular response8:22–8:56

Las vías accesorias también crean un circuito de reentrada bidireccional que puede facilitar las arritmias. Un ejemplo clásico es el síndrome de Wolff-Parkinson White, abreviado WPW.
En el WPW, el ECG en reposo presenta hallazgos distintivos, como un intervalo PR corto inferior a 120 milisegundos, ondas delta y una duración del QRS superior a 110 milisegundos.Lo siguiente es aleteo auricular con respuesta ventricular rápida.

Wide complex tachycardias - Monomorphic VT8:56–10:22

Digamos ahora que el ECG revela una P invertida atípica con un intervalo P a P que indica una frecuencia auricular igual o superior a 250 latidos por minuto.
Las ondas P, también conocidas como ondas flutter, tendrán un aspecto de diente de sierra negativo en las derivaciones II, III y aVF, que conducen a una relación 2:1 o 3:1 a los ventrículos.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de aleteo auricular con respuesta ventricular rápida.Volvamos al ECG para evaluar el ritmo cardíaco y, a continuación, evaluar la duración del QRS.Si el ritmo del paciente es regular y el complejo QRS es ancho, es decir, superior o igual a 120 milisegundos, evalúe en primer lugar la morfología de los complejos QRS.
Si los complejos QRS parecen iguales y hay disociación AV, considere una taquicardia ventricular monomórfica, o taquicardia ventricular.
La taquicardia ventricular monomórfica es la taquicardia de complejo ancho más común, que suele producirse en individuos con fibrosis del tejido conductor por isquemia o infarto de miocardio previos.Información clínica para recordar: ¿Recuerda nuestra conversación sobre las vías accesorias que causan conducción ortodrómica?
A veces, cuando existe una vía accesoria entre la aurícula y el ventrículo, los impulsos eléctricos se mueven en dirección antidrómica, haciendo un bucle de la aurícula al ventrículo a través de la vía accesoria y de vuelta a la aurícula a través del nodo AV.

SVT with aberrancy10:22–10:49

Al igual que en la conducción ortodrómica, esto crea un circuito de reentrada, manteniendo la arritmia, pero como la excitación ventricular a través de la vía accesoria es más lenta que a través del sistema His-Purkinje, el QRS es ancho, y el trazado tiene un aspecto similar a la taquicardia ventricular monomórfica.

Irregular rhythm tachycardia - Narrow complex10:49–12:00

Por otra parte, la presencia de un bloqueo de rama derecha o izquierda también puede ralentizar la propagación de la despolarización cardiaca a través del miocardio ventricular, lo que da lugar a un QRS ancho.
Esto se conoce como conducción aberrante. Cuando la actividad auricular está presente, pero hay una taquicardia de complejo ancho, se puede diagnosticar una taquicardia supraventricular con aberrancia.
Ahora que hemos terminado con la taquicardia con ritmo regular, volvamos a centrarnos en la taquicardia con ritmo irregular.
De nuevo, el primer paso es evaluar la duración del QRS. Si el QRS es estrecho, o inferior a 120 milisegundos, evalúe la actividad auricular en el ECG.
Si no hay ondas P obvias y hay una respuesta ventricular irregular, eso es fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida.

Wide complex12:00–13:13

Por otro lado, si se observan ondas P con tres o más morfologías distintas, se trata de una taquicardia auricular multifocal, abreviada TAM.
Dato de alto rendimiento: La TAM se observa con frecuencia en enfermedades pulmonares como la EPOC, enfermedades coronarias y valvulopatías, así como en la hipomagnesemia y el uso de teofilina.
El tratamiento de la enfermedad subyacente a veces pone fin a la TAM. Asegúrese de evitar los betabloqueantes en pacientes con enfermedad pulmonar.Si el ECG muestra un ritmo irregular con complejos QRS anchos, es decir, de más de 120 milisegundos, se trata de una taquicardia irregular de complejo ancho.
En este caso, evalúe de nuevo la morfología de cada complejo QRS. Si es variable, se trata de una taquicardia ventricular polimórfica.
La taquicardia ventricular polimórfica suele estar causada por un infarto agudo de miocardio o una miocardiopatía hipertrófica, por lo que si la observa, asegúrese de evaluar estas afecciones.
Si el complejo QRS ancho aumenta y disminuye de tamaño en un patrón sinusoidal, diagnostique torsades de pointes. Un último dato de alto rendimiento.

Review13:13–14:59

Las torsades de pointes se asocian a un intervalo QT prolongado durante el ritmo sinusal, que puede ser congénito, pero también tiene muchas causas reversibles, como la bradicardia; medicamentos como los antiarrítmicos, la eritromicina, la pentamidina, las fenotiazinas y el haloperidol; o anomalías electrolíticas como la hipopotasemia y la hipomagnesemia.
De hecho, el magnesio intravenoso es el tratamiento de elección. Resumen rápido: al abordar a un paciente con taquicardia, primero realice la evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.
Si es inestable con pulso detectable, siga las directrices del ACLS para taquicardia con pulso. Por otro lado, si está estable, obtenga un ECG de 12 derivaciones y evalúe el ritmo cardiaco.
En pacientes estables con ritmo regular, en primer lugar, evaluar la duración del QRS. Si el ECG revela complejos QRS estrechos, el siguiente paso es evaluar la actividad auricular para diferenciar las afecciones más importantes.
La primera es la taquicardia sinusal, que abarca la taquicardia fisiológica por causas no patológicas y patológicas; y la taquicardia no fisiológica, como el síndrome de taquicardia ortostática postural y la taquicardia sinusal inapropiada.
Otras afecciones importantes son la taquicardia auricular focal, la TRNAV típica y la AVRT ortodrómica, así como el aleteo auricular con respuesta ventricular rápida.
Sin embargo, si hay un ritmo regular con complejos QRS anchos, debe evaluar la morfología del QRS. En este caso, hay que pensar en taquicardia ventricular monomorfa y taquicardia supraventricular con aberrancia.Por otro lado, si su paciente presenta taquicardia con ritmo irregular, evalúe de nuevo la duración del QRS.
Si hay un complejo QRS estrecho, considere fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida o taquicardia auricular multifocal.
Sin embargo, si su paciente presenta complejos QRS anchos, considere la taquicardia ventricular polimórfica y las torsades de pointes.