Melanoma: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:29

El melanoma es un tipo muy grave de cáncer de piel que se origina en las células productoras de pigmento llamadas melanocitos.
Es el quinto cáncer más frecuente en Estados Unidos y se asocia a altas tasas de mortalidad. El melanoma puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo y tiene un alto índice de propagación, por lo que el diagnóstico y el tratamiento precoces son fundamentales para mejorar los resultados generales.
Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un melanoma, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

History and Physical Exam0:29–2:56

Por lo general, los pacientes refieren haber notado una lesión cutánea con cambios recientes de tamaño o color, o haber desarrollado síntomas asociados como prurito.
A veces incluso pueden notar sangrado de la lesión. El paciente también puede experimentar síntomas sistémicos alarmantes de malignidad, como fiebre, escalofríos, fatiga, dolor óseo o pérdida de peso.
La historia clínica puede revelar factores de riesgo como antecedentes personales o familiares de neoplasias cutáneas o inmunodepresión, así como piel clara, tendencia a las quemaduras solares, exposición crónica al sol o quemaduras solares previas.
En un examen físico, normalmente encontrará una lesión cutánea pigmentada como una mácula, una placa o un nódulo con un borde irregular.
Asegúrese de realizar un examen corporal completo en busca de otras lesiones o nevus similares. Los hallazgos importantes pueden resumirse con la nemotecnia ABCDE, que significa Asimetría; irregularidades de los Bordes; variaciones de Color, como manchas marrones o negras con otros colores como rojo, azul, gris o blanco; Diámetro, a menudo mayor de 6 mm; y Evolución, como cambios de tamaño, forma o color, despigmentación, desarrollo de estrías, pseudópodos o vascularidad irregular.
Algunas de las características sospechosas que debe buscar son hemorragia, formación de costras o ulceración. Si se observa una lesión que difiere de otros nevus, se denomina "signo del patito feo".
Por último, pero no por ello menos importante, recuerde comprobar los ganglios linfáticos regionales en busca de linfadenopatía, que es preocupante por una posible metástasis.
Si observa estos hallazgos, sospeche seriamente de un melanoma.Información clínica: En los centros de atención primaria se suele realizar una exploración física a simple vista, mientras que en los centros dermatológicos también se pueden utilizar herramientas diagnósticas de apoyo como el dermatoscopio, que actúa como una lupa para ayudar a evaluar la lesión con más detalle.La mejor forma de confirmar el diagnóstico es mediante una biopsia excisional o incisional de la lesión, que proporcionará información histopatológica.

Biopsy2:56–4:54

Cuando sea posible, debe realizarse una biopsia excisional o completa para extirpar toda la lesión. Para ello, se toma un margen de 1 a 3 mm de la piel normal circundante, incluida la profundidad de la parte más gruesa de la lesión.
Sin embargo, esto puede no ser factible si la lesión es grande o está localizada en la cara, las palmas de las manos o las orejas.
En estos casos, puede realizarse una biopsia incisional o parcial. El aspecto importante de la biopsia incisional es asegurar que se obtiene toda la profundidad de la lesión dentro de la muestra, lo cual es necesario para determinar la profundidad del tumor.
Información clínica: Si sospecha un melanoma, no realice nunca una biopsia por rasurado, ya que no se obtiene la profundidad total de la lesión, lo que conduce a una estadificación inexacta y a un tratamiento inadecuado.Los hallazgos histopatológicos compatibles con melanoma incluyen melanocitos atípicos con núcleos hipercromáticos, u otras características anormales de núcleos o nucléolos, además de nidos de melanocitos asimétricos y mal circunscritos.
Si los hallazgos no concuerdan con un melanoma, considere un diagnóstico alternativo; pero si estos hallazgos están presentes, puede confirmar su diagnóstico de melanoma.
Información clínica: Existen cuatro subtipos principales de melanoma. El melanoma de extensión superficial es el más frecuente, con un 60% de los casos, seguido del melanoma nodular, que representa entre el 15 y el 30% de los casos.

Histology4:54–6:15

Los dos últimos tipos, el melanoma lentigo maligno y el melanoma lentiginoso acral, son mucho menos frecuentes. Otros subtipos poco frecuentes son el melanoma amelanótico, dermoplásico y spitzoide.Una vez hecho el diagnóstico, el siguiente paso es evaluar el grosor de Breslow y la ulceración.
El grosor de Breslow examina la profundidad de la lesión, es decir, su crecimiento vertical en milímetros desde el aspecto más superficial del tumor, normalmente dentro de la epidermis, hasta la capa más profunda.
La profundidad, junto con la ulceración, son características muy importantes para ayudar a determinar el tratamiento adecuado.Información clínica: Una tasa mitótica elevada, observada a partir de la biopsia, superior o igual a 1 por milímetro cuadrado ya no se utiliza para determinar la estadificación del melanoma.
Sin embargo, es un factor pronóstico importante a tener en cuenta.Dato de alto rendimiento: Además del grosor de Breslow, la profundidad de la lesión puede medirse utilizando el nivel de Clark, aunque las prácticas actuales se están alejando de él.
El nivel Clark 1 indica la extensión del tumor a la epidermis, mientras que el nivel Clark 2 representa la invasión de la dermis papilar.

Breslow Thickness6:15–8:08

El nivel 3 de Clark significa que el tumor se ha extendido a través de la interfase papilar-reticular, y el nivel 4 de Clark representa la extensión a la dermis reticular.
Por último, el nivel 5 de Clark significa que el tumor se ha extendido al tejido subcutáneo.Volvamos a hablar de las opciones de tratamiento.
Si el grosor de Breslow es inferior o igual a 0,8 mm y la lesión no presenta signos de ulceración, se debe realizar una escisión local amplia de cualquier lesión remanente, márgenes inadecuados o si queda una cicatriz de biopsia, ya que existe la posibilidad de que todavía haya algunas células malignas dentro de estos tejidos remanentes.Recuerde evaluar el estado de los márgenes profundos y periféricos de la biopsia inicial para ver si se ha extirpado todo el cáncer.
Por lo general, la cantidad de margen que debe tomarse depende del grosor de la lesión. Veamos algunos ejemplos: el melanoma in situ implica lesiones que no han invadido la membrana basal y que suelen tener un grosor inferior a 0,5 mm, por lo que un margen de 0,5 cm a 1 cm es recomendable.
Para el melanoma T1 de menos de 1 mm de grosor, debe tomarse un margen de al menos 1 cm. Las lesiones T2 tienen entre 1 y 2 mm de grosor, y se recomienda un margen de 1 a 2 cm.
Y por último, para los melanomas T3 y T4, que tienen una profundidad superior a 2 mm, se debe tomar un margen de 2 cm. Tenga en cuenta que los márgenes se miden en todas las direcciones, incluida la profundidad.
Una vez realizada la escisión local amplia, continúe la vigilancia de estos pacientes cada 6 meses durante los 2 primeros años, y después anualmente.Muy bien, volvamos al grosor de Breslow.

TNM Staging8:08–8:53

Para lesiones de más de 0,8 mm de grosor, o lesiones de cualquier profundidad con ulceración, el siguiente paso es determinar la estadificación TNM.El propósito de la estadificación TNM es evaluar cualquier afectación ganglionar locorregional o metástasis a distancia.
Esto se suele hacer con TC de tórax, abdomen y pelvis; así como con una TC PET, que consiste en administrar un radiotrazador que será captado por las células con un metabolismo anormalmente alto, como las cancerosas o las inflamatorias.
De este modo, revela las zonas del cuerpo que podrían contener células cancerosas. A veces también se realiza un TAC del cuello si el tumor primario se localiza en la cara, la cabeza o el cuello.
Por último, se puede obtener una resonancia magnética del cerebro si existe una alta sospecha de metástasis cerebral. Empecemos con los pacientes sin metástasis a distancia.

No Distant Metastasis8:53–10:10

Para la enfermedad aislada o locorregional, el tratamiento incluye una escisión local amplia para extirpar todo el tumor con márgenes adecuados.
Asimismo, considere la posibilidad de realizar una biopsia del ganglio linfático centinela en pacientes con alto riesgo de metástasis regional.
Normalmente, eso incluye tumores primarios con un grosor de 1 a 4 mm y o un diámetro superior a 4 mm. Si el ganglio centinela es positivo para melanoma, el siguiente paso es realizar una linfadenectomía completa de la cuenca ganglionar regional.
A continuación, la muestra extirpada debe enviarse para analizar la mutación BRAF V600, que es la más frecuente en el melanoma.
Se puede considerar la inmunoterapia adyuvante en pacientes con BRAF positivo, especialmente si tienen enfermedad ganglionar positiva.
Además, esta terapia puede considerarse en pacientes con alto riesgo de recurrencia o metástasis regional. Una vez finalizado el tratamiento primario, los pacientes necesitarán una estrecha vigilancia para detectar posibles recidivas.
La vigilancia incluye un examen de la piel y los ganglios linfáticos de todo el cuerpo cada 6 meses durante los 2 primeros años y después anualmente.Ahora hablemos de los pacientes que tienen metástasis a distancia.

Distant Metastasis10:10–11:21

La presencia de metástasis a distancia significa que el paciente tiene un melanoma en estadio 4. Su siguiente paso es evaluar la localización de la metástasis y comprobar el estado de BRAF V600 del paciente.
Aquellos con metástasis únicas o aisladas, como en el pulmón, podrían ser candidatos a la resección quirúrgica. Sin embargo, se trata de una decisión muy compleja basada en muchos factores, como el pronóstico del paciente, la localización de los tumores y la complejidad de la operación, entre otros.
Aunque el tratamiento suele consistir en el uso de inmunoterapia sistémica, si el tumor es BRAF-positivo, puede considerarse la terapia dirigida adyuvante.
Ahora, si el paciente tiene metástasis diseminadas, las opciones de tratamiento se limitan a la inmunoterapia basada en el estado de BRAF y a los cuidados paliativos.
Aunque la inmunoterapia puede contribuir a prolongar la supervivencia global, el pronóstico sigue siendo muy malo, por lo que deben ofrecerse cuidados paliativos.Resumen rápido: el melanoma se diagnostica con una biopsia y se trata en función de su grosor de Breslow.

Review11:21–12:12

Los tumores con una profundidad inferior o igual a 0,8 mm sin ulceración pueden tratarse con una escisión local amplia. Sin embargo, para los tumores de más de 0,8 mm o los que presentan ulceración, la estadificación TNM guía el tratamiento.
El melanoma sin metástasis puede tratarse con resección local amplia e inmunoterapia adyuvante si es BRAF-positivo. En el caso de las metástasis aisladas, se puede considerar la resección quirúrgica y ofrecer inmunoterapia adyuvante si el tumor es BRAF-positivo.
Por último, los pacientes con metástasis diseminadas no suelen considerarse candidatos a cirugía, por lo que se les debe ofrecer inmunoterapia y cuidados paliativos.
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