Abordaje al dolor en el pie: ciencias clínicas

El dolor de pies es un síntoma frecuente con muchas causas subyacentes, entre ellas afecciones que afectan a las articulaciones, los huesos, los tendones o la piel. Es importante identificar primero si el dolor de pies de su paciente se debe a un traumatismo o a una infección. Otros posibles tipos de dolor en el pie son el dolor neuropático debido a lesiones nerviosas; el dolor nociceptivo debido a artralgias, ostealgias o tendinopatías; y las úlceras o lesiones dermatológicas.

Cuando un paciente presenta dolor en el pie, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. La anamnesis suele revelar dolor en el pie, mientras que la exploración puede mostrar edema, eritema o calor en el pie. También pueden presentar sensibilidad en el pie, derrame, limitación de la amplitud de movimiento o crepitación.

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Esto incluye un mecanismo obvio de lesión, como un accidente de tráfico o una lesión deportiva, una deformidad articular o una laxitud ligamentosa. Si hay traumatismo, piense en fractura o luxación e investigue más a fondo.

Los pacientes con fractura o luxación refieren un dolor que puede empeorar con la actividad y mejorar con el reposo. También pueden presentar hematomas. La exploración física revelará sensibilidad a la palpación y dificultad para soportar peso. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de una lesión traumática, como una fractura o una luxación, y solicite una radiografía del pie. Si los resultados de la radiografía confirman una fractura ósea o una luxación articular, diagnostique una fractura o luxación del pie.

Información clínica para recordar: Las fracturas por estrés están causadas por esfuerzos repetitivos, como correr, ir al paso o bailar con frecuencia. Los pacientes con esta afección pueden tener antecedentes de osteoporosis, consumo de tabaco, deficiencia de vitamina D o deficiencia de calcio. Sus radiografías iniciales pueden ser negativas o mostrar una tenue línea de fractura, mientras que una resonancia magnética suele mostrar fractura o remodelación ósea.

Si no hay traumatismos, evalúe si hay signos de infección como fiebre, escalofríos, mialgias y sensibilidad localizada. Si hay signos de infección, piensa en osteomielitis. Los pacientes con osteomielitis suelen tener antecedentes de diabetes mellitus, tabaquismo, estado inmunodeprimido o úlceras crónicas en los pies.

La exploración física puede revelar que el pie es sensible a la palpación con edema, eritema y calor. También puede haber tractos fistulosos o ulceraciones en el pie. Basándose en estos hallazgos, considere la posibilidad de osteomielitis y solicite pruebas de laboratorio, incluidos hemocultivos, hemograma y marcadores inflamatorios como VSG y PCR. Asegúrese también de solicitar pruebas de imagen, como radiografías y resonancias magnéticas.

Los análisis revelarán hemocultivos positivos, posiblemente con leucocitosis; y la VSG y la PCR podrían estar elevadas. La radiografía puede ser normal o mostrar una inflamación de los tejidos blandos suprayacentes con destrucción del hueso cortical y una lesión ósea lucente subyacente; mientras que la resonancia magnética suele revelar un edema de la médula ósea y un edema perióstico y subcutáneo suprayacente. En este caso, diagnostique osteomielitis.

Por otro lado, si no hay signos de infección, evalúe si hay dolor neuropático en el pie. Este tipo de dolor es de naturaleza lancinante, eléctrica, irradiante, quemante o fría. Si hay dolor neuropático, el paciente puede referir antecedentes de entumecimiento y hormigueo en los pies, así como antecedentes de una enfermedad sistémica asociada a la neuropatía, como diabetes mellitus o mieloma múltiple.

La exploración física revela un examen monofilamentoso anormal, disminución de la sensibilidad al pinchazo y, posiblemente, alodinia, que es cuando se produce dolor a partir de algo que normalmente no causa dolor, como una pluma.

Aunque estos hallazgos sugieren claramente la existencia de una neuropatía, puede ser necesario solicitar un estudio de la velocidad de conducción nerviosa, o VCN, y una ecografía o resonancia magnética para confirmarlo. Si la VCN muestra una conducción nerviosa anormal y si las imágenes muestran compresión nerviosa, diagnostique neuropatía.

Información clínica: Hay muchas causas posibles de dolor neuropático en el pie. La neuropatía periférica puede provocar pérdida de sensibilidad y disminución de los reflejos del tobillo. Otra posible afección subyacente es el atrapamiento nervioso, como el síndrome del túnel tarsiano, que se produce por la compresión del nervio tibial a su paso por debajo del retináculo flexor del tobillo. Por último, el neuroma de Morton está causado por la compresión recurrente de uno de los nervios digitales plantares comunes.

Si no hay dolor neuropático en el pie, evalúe si hay dolor nociceptivo en el pie. Este tipo de dolor de pies es localizado, sordo o agudo. No se irradia, tiene una fuente de dolor identificable y suele afectar a las articulaciones, las estructuras óseas, los tejidos blandos o la piel. En tal caso, evalúe la afectación tisular primaria para determinar el origen del dolor.

En primer lugar, hablemos de la artralgia. Estos pacientes pueden tener antecedentes de rigidez articular, fatiga o malestar general. El examen puede mostrar eritema articular, edema y calor con posible deformidad articular, limitación de la amplitud de movimiento o crepitación. En ese caso, diagnostique artralgia.