Abordaje al dolor en el pie: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:35

El dolor de pies es un síntoma frecuente con muchas causas subyacentes, entre ellas afecciones que afectan a las articulaciones, los huesos, los tendones o la piel.
Es importante identificar primero si el dolor de pies de su paciente se debe a un traumatismo o a una infección. Otros posibles tipos de dolor en el pie son el dolor neuropático debido a lesiones nerviosas; el dolor nociceptivo debido a artralgias, ostealgias o tendinopatías; y las úlceras o lesiones dermatológicas.

Focused H&P0:35–0:56

Cuando un paciente presenta dolor en el pie, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.
La anamnesis suele revelar dolor en el pie, mientras que la exploración puede mostrar edema, eritema o calor en el pie. También pueden presentar sensibilidad en el pie, derrame, limitación de la amplitud de movimiento o crepitación.

Trauma0:56–2:13

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Esto incluye un mecanismo obvio de lesión, como un accidente de tráfico o una lesión deportiva, una deformidad articular o una laxitud ligamentosa.
Si hay traumatismo, piense en fractura o luxación e investigue más a fondo. Los pacientes con fractura o luxación refieren un dolor que puede empeorar con la actividad y mejorar con el reposo.
También pueden presentar hematomas. La exploración física revelará sensibilidad a la palpación y dificultad para soportar peso.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de una lesión traumática, como una fractura o una luxación, y solicite una radiografía del pie.
Si los resultados de la radiografía confirman una fractura ósea o una luxación articular, diagnostique una fractura o luxación del pie.
Información clínica para recordar: Las fracturas por estrés están causadas por esfuerzos repetitivos, como correr, ir al paso o bailar con frecuencia.
Los pacientes con esta afección pueden tener antecedentes de osteoporosis, consumo de tabaco, deficiencia de vitamina D o deficiencia de calcio.
Sus radiografías iniciales pueden ser negativas o mostrar una tenue línea de fractura, mientras que una resonancia magnética suele mostrar fractura o remodelación ósea.

Osteomyelitis2:13–3:31

Si no hay traumatismos, evalúe si hay signos de infección como fiebre, escalofríos, mialgias y sensibilidad localizada. Si hay signos de infección, piensa en osteomielitis.
Los pacientes con osteomielitis suelen tener antecedentes de diabetes mellitus, tabaquismo, estado inmunodeprimido o úlceras crónicas en los pies.
La exploración física puede revelar que el pie es sensible a la palpación con edema, eritema y calor. También puede haber tractos fistulosos o ulceraciones en el pie.
Basándose en estos hallazgos, considere la posibilidad de osteomielitis y solicite pruebas de laboratorio, incluidos hemocultivos, hemograma y marcadores inflamatorios como VSG y PCR.
Asegúrese también de solicitar pruebas de imagen, como radiografías y resonancias magnéticas. Los análisis revelarán hemocultivos positivos, posiblemente con leucocitosis; y la VSG y la PCR podrían estar elevadas.
La radiografía puede ser normal o mostrar una inflamación de los tejidos blandos suprayacentes con destrucción del hueso cortical y una lesión ósea lucente subyacente; mientras que la resonancia magnética suele revelar un edema de la médula ósea y un edema perióstico y subcutáneo suprayacente.

Neuropathic Foot Pain3:31–4:55

En este caso, diagnostique osteomielitis. Por otro lado, si no hay signos de infección, evalúe si hay dolor neuropático en el pie.
Este tipo de dolor es de naturaleza lancinante, eléctrica, irradiante, quemante o fría. Si hay dolor neuropático, el paciente puede referir antecedentes de entumecimiento y hormigueo en los pies, así como antecedentes de una enfermedad sistémica asociada a la neuropatía, como diabetes mellitus o mieloma múltiple.
La exploración física revela un examen monofilamentoso anormal, disminución de la sensibilidad al pinchazo y, posiblemente, alodinia, que es cuando se produce dolor a partir de algo que normalmente no causa dolor, como una pluma.
Aunque estos hallazgos sugieren claramente la existencia de una neuropatía, puede ser necesario solicitar un estudio de la velocidad de conducción nerviosa, o VCN, y una ecografía o resonancia magnética para confirmarlo.
Si la VCN muestra una conducción nerviosa anormal y si las imágenes muestran compresión nerviosa, diagnostique neuropatía.
Información clínica: Hay muchas causas posibles de dolor neuropático en el pie. La neuropatía periférica puede provocar pérdida de sensibilidad y disminución de los reflejos del tobillo.
Otra posible afección subyacente es el atrapamiento nervioso, como el síndrome del túnel tarsiano, que se produce por la compresión del nervio tibial a su paso por debajo del retináculo flexor del tobillo.

Nociceptive foot pain4:55–5:19

Por último, el neuroma de Morton está causado por la compresión recurrente de uno de los nervios digitales plantares comunes.
Si no hay dolor neuropático en el pie, evalúe si hay dolor nociceptivo en el pie. Este tipo de dolor de pies es localizado, sordo o agudo.
No se irradia, tiene una fuente de dolor identificable y suele afectar a las articulaciones, las estructuras óseas, los tejidos blandos o la piel.

Arthralgia5:19–6:38

En tal caso, evalúe la afectación tisular primaria para determinar el origen del dolor. En primer lugar, hablemos de la artralgia.
Estos pacientes pueden tener antecedentes de rigidez articular, fatiga o malestar general. El examen puede mostrar eritema articular, edema y calor con posible deformidad articular, limitación de la amplitud de movimiento o crepitación.
En ese caso, diagnostique artralgia. Información clínica para recordar: Las causas más comunes de artralgia del pie son la artrosis, la artropatía cristalina, la artritis reumatoide y el hallux valgus.
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, caracterizada por lesiones mecánicas por desgaste del cartílago articular, que provocan lesiones óseas y sinoviales.
Por otro lado, la artritis reumatoide es un trastorno autoinmune crónico que consiste en la inflamación simétrica de las articulaciones sinoviales, lo que provoca un derrame articular con destrucción final del cartílago y los huesos.
La artropatía por cristales es la causa del dolor de tobillo en pacientes con antecedentes de dieta rica en purinas, uso de diuréticos o consumo de alcohol.
Por último, el hallux valgus, comúnmente llamado juanete, puede ser una causa subyacente de artralgia. Se produce cuando la primera articulación metatarsofalángica está mal alineada, lo que provoca una desviación medial del dedo gordo que puede causar dolor y rigidez.

Ostalgia6:38–7:23

La siguiente es la ostealgia, también conocida como dolor de huesos. Los pacientes pueden referir antecedentes de osteoporosis, obesidad, aumento de la actividad o consumo de tabaco.
La exploración física revelará un pie sensible a la palpación, con posible edema o eritema, y dificultad para soportar peso sobre el pie afectado.
Con estos hallazgos, diagnostique ostealgia. Información clínica: Una causa frecuente de ostealgia en pacientes con dolor de pies es un espolón calcáneo, a menudo denominado espolón en el talón.
Esta afección es consecuencia de un calzado inadecuado o de una fascitis plantar crónica. En este caso, puede hacerse una radiografía que mostrará una protuberancia ósea de la tuberosidad del calcáneo.

Strains and Sprains7:23–8:34

Pasemos ahora a las distensiones y los esguinces. Estos pacientes pueden referir un aumento de la actividad o una lesión reciente.
El examen suele revelar sensibilidad a la palpación, edema, amplitud de movimiento dolorosa y marcha antálgica, o caminar cojeando debido al dolor, pero sin ninguna deformidad macroscópica ni laxitud ligamentosa significativa.
Si es así, diagnostique una distensión o un esguince, que pueden afectar a músculos, ligamentos, tendones y estructuras fasciales.
Información clínica: La fascitis plantar es una causa muy común de dolor en los pies. Los pacientes con esta afección suelen quejarse de dolor plantar cerca del talón, sobre todo al dar los primeros pasos tras un periodo sin soportar peso.
Información clínica: La tendinopatía tibial posterior se presenta con dolor cerca del maléolo medial del tobillo que se extiende al empeine y al arco.
Dado que este tendón sostiene el arco del pie, la tensión a largo plazo puede amenazar la estabilidad del tendón, provocando un colapso del arco longitudinal medial y causando deformidad en pie plano en adultos.

Dermatologic Ulcers/Lesions8:34–10:14

Por último, hablemos del dolor dermatológico en los pies. Estos pacientes pueden tener antecedentes de alteraciones cutáneas, prurito, heridas en el tobillo que no cicatrizan, desnutrición, disminución de la movilidad o neuropatía diabética.
En la exploración física, la piel afectada es sensible a la palpación. También pueden aparecer erupciones, úlceras cutáneas o lesiones cutáneas singulares, junto con fisuras e hiperqueratosis.
Si es así, diagnostique úlceras o lesiones dermatológicas como causa del dolor de pies de su paciente. Información clínica: Las úlceras cutáneas pueden tener diversas causas.
Por ejemplo, los pacientes con diabetes pueden tener un mayor riesgo de desarrollar úlceras en los pies debido a una neuropatía periférica, un traumatismo o una isquemia.
Las anomalías vasculares, como la hipertensión venosa, pueden provocar úlceras en los pies, incluso cuando no hay diabetes.
Además, las úlceras por presión pueden aparecer en los pies de pacientes con movilidad reducida. Información clínica para recordar: El dolor dermatológico en los pies puede tener diversas causas subyacentes.
Las verrugas plantares, por ejemplo, son infecciones víricas que pueden llegar a ser dolorosas en algunos pacientes. Por otro lado, la tinea pedis es una infección fúngica de la piel de los pies que suele producir picor, pero que puede desarrollar fisuras dolorosas cerca o entre los dedos.
Por último, la queratosis mecánica, también conocida como callos y durezas, también puede causar dolor en los pies. Estas lesiones cutáneas son el resultado de la fricción o presión repetitiva en los pies, que hace que la piel afectada se engrose y, en algunos casos, se vuelva dolorosa.

Review10:14–10:42

Resumen rápido: el dolor de pies es un síntoma común que puede tener muchas causas subyacentes. Cuando se evalúa a un paciente con dolor en el pie, lo primero que hay que hacer es determinar si ha sufrido un traumatismo que haya provocado una fractura o una luxación.
Luego, evalúe si hay infección, como una osteomielitis. Si no hay traumatismo ni infección, caracterice el dolor de su paciente como dolor neuropático debido a una neuropatía subyacente o nociceptivo como artralgia, ostealgia, distensiones o esguinces, o úlceras o lesiones dermatológicas.